(핵심간호술기) 욕창관리 및 낙상예방 간호 프로토콜 이론적 근거
성취목표
욕창관리 및 낙상예방간호에 필요한 물품을 준비할 수 있다.
욕창관리 및 낙상예방간호의 목적과 절차를 설명할 수 있다.
욕창 및 낙상의 위험요인을 사정할 수 있다.
욕창 및 낙상 위험요인에 따른 예방간호를 수행할 수 있다.
욕창예방간호 및 낙상예방간호의 수행결과를 기록할 수 있다.
관련 선행지식
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욕창발생의 원리와 욕창단계
낙상의 위험요인과 사정 방법
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신체보호대의 종류와 사용방법
낙상예방간호 및 욕창예방간호
필요장비 및 물품
공통
침대(보조난간), 대상자 이름표
손소독제
간호기록지
욕창관리
욕창모형(필요시)
욕창위험도 사정도구
펜라이트(필요시)
욕창 예방용 보조물품(공기침요, 베개 등)
욕창예방 교육지침
낙상예방간호
낙상위험도 사정도구
낙상주의 표지판과 안내문
낙상주의 팔찌
낙상예방 교육지침
신체 보호대(필요시)
수행난이도
하
수행시간
10분
욕창관리 및 낙상예방 간호 수행절차 대본
공통
| 번호 | 절차 | 이론적 근거 |
| 1 | 물과 비누로 손위생을 실시한다. | 미생물 전파 방지, 교차감염 주의 |
| 2 | 필요한 물품을 준비한다 | 욕창과 낙상간호를 위한 물품을 준비한다. |
| 3 | 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. | 처치에 대한 불안을 감소시키고 절차에 대해 협조를 구한다. |
| 4 | 손소독제로 손위생을 실시한다. | 환자와 접촉하기 전, 손소독제로 손위생을 20-30초 실시한다. 병원균의 전파를 방지하기 위함이다. |
| 5* | 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. | 안전한 간호를 수행하기 위한 대상자 확인 절차이다. |
욕창간호
| 6* | 욕창 위험도를 사정하는 목적과 절차를 설명한다. | 욕창 관리 및 입원 중 간호계획을 시행하기 위함 |
| 7* | 욕창 위험 사정도구(Braden Scale)를 적용하여 대상자의 상태를 확인한다. | 불안감 완화, 신뢰 형성 위함 |
| 8 | 욕창 위험 사정도구 중 감각인지 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | 욕창 위험군 정도를 사정하여 그에 맞는 개별적인 간호계획을 세우기 위함 |
| 9 | 욕창 위험 사정도구 중 습기정도 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 10 | 욕창 위험 사정도구 중 활동정도 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 11 | 욕창 위험 사정도구 중 기동력 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 12 | 욕창 위험 사정도구 중 영양상태 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 13 | 욕창 위험 사정도구 중 마찰력과 응전력 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 14 | 총점을 계산하여 위험단계를 확인한다(19~23점 정상, 15~18점 저위험, 14점 이하 고위험). | |
| 15* | 대상자에게 욕창 위험도 사정 결과를 설명하고 욕창예방을 위해 체위변경 및 욕창호발 부위에 베개를 대어준다. | 욕창 호발 부위의 악화를 방지하고 피부 관리를 시행하기 위함 |
욕창 위험 사정도구(Braden Scale)
낙상간호
| 16* | 낙상 위험도를 사정하는 목적과 절차를 설명한다. | 낙상 예방 및 위험군별 개별 간호계획 시행하기 위함 |
| 17* | 낙상 위험 사정도구(Morse Fall Scale, MFS)를 적용하여 대상자의 상태를 확인한다. | 낙상 위험도를 사정하여 그에 맞는 개별적인 간호계획을 세우기 위함 |
| 18 | 낙상 위험 사정도구 중 과거 낙상경험 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 19 | 낙상 위험 사정도구 중 이차적인 진단 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 20 | 낙상 위험 사정도구 중 보행보조 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 21 | 낙상 위험 사정도구 중 정맥수액 요법, 헤파린 록 적용 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 22 | 낙상 위험 사정도구 중 걸음걸이 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 23* | 낙상 위험 사정도구 중 의식장애 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | |
| 24* | 총점을 계산하여 위험단계를 확인한다. (0~24점 낙상 위험이 거의 없음, 25~50점 낙상 위험이 낮음, 51~125점 낙상 위험이 높음) | |
| 25* | 대상자에게 낙상 위험도 사정 결과를 설명하고 위험도에 따라 낙상 예방 간호를 실시한다. 1) 낙상 고위험군에게 낙상 예방 간호 실시 ⇒ side rail 올림, 침대바퀴 고정 등 환자교육(대상자와 보호자에게 낙상예방활동 교육 자료를 제공/교육, 24시간 보호자 옆에 있도록 교육, 인수인계 시 낙상위험군의 정보를 공유, 낙상예방 스티커를 부착, 시설 환경을 점검, 바닥에 액체가 떨어지면 즉시 닦음, 잠자기 전에 화장실에 다녀오도록 함) | 낙상 고위험군의 낙상 재발을 방지하고 개별적인 간호 중재를 시행하기 위함 |
| 26 | 사용한 물품을 정리한다. | |
| 27 | 물과 비누로 손위생을 실시한다. | 미생물 전파 방지, 교차감염 주의 |
| 28 | 수행 결과를 간호기록지에 기록한다. 1) 사정내용(욕창, 낙상 위험도) 2) 수행내용 3) 교육내용 |
낙상 위험 사정도구[Morse Fall Scale(MFS)]
낙상주의 표지판
대본 유의사항
– 나의 말투로 고쳐서 쓰길 권장함
– 학교 사정에 맞게 (교수님이 알려주신 내용에 맞게) 고쳐서 쓰길 권장함
– 환자 이름 바꾸기 (여기서는 ‘김환자’로 해놓았음)
– 준비된 물품을 반드시 미리 확인 (사정에 따라 없는 경우 많음)
– 현재 대본은 욕창과 낙상을 고위험군 환자로 설정했음
– 손씻기 6단계 부르는 명칭 다를 수 있음
욕창관리 및 낙상예방 간호 간호기록지
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