– 우리나라의 진료비 지불제도는 행위별 수가제, 포괄수가제, 일당수가제 방식을 혼용하고 있으며, 건강보험수가는 자원기준 상대가치척도(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)의 점수를 기준으로 산정한다.
– 의료서비스의 단위당 가격을 산정
– 의료공급자가 신의료기술을 개발하고 보다 양질의 서비스를 제공하도록 동기부여하는 장점
– 간호행위 수가 = 상대가치점수 x 연도별 · 보건의료기관 유형별 환산지수
– 동일한 질병군일 경우에 대상자별로 제공된 의료서비스 항목이나 수량에 차이가 있더라도 동일한 진료비를 지불한다.
– 우리나라 건강보험에서는 2013년 7월 1일부터 수정체 수술(백내장수술), 편도 및 아데노이드절제술, 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 항문수술, 자궁적출 및 자궁부속기 수술, 제왕절개 분만을 대상으로 7개 질병군에 DRG를 적용하고 있다.
– 환자의 입원 1일 또는 외래 방문 1일당 일정액의 수가를 산정하는 방식
– 보건기관 수가 = 방문당(1일분 투약당) 상대가치점수 x 연도별 · 보건의료기관 유형별 환산지수
– 정신과 1일 입원진료비 = 입원료, 검사, 약품, 정신요법료
– 보건기관의 방문당 수가 = 진찰, 처방, 주사, 처치 비용이 포함된 수가, 하루 2회 방문시에도 1회만 산정
진료비 지불제도의 장단점
| 지불방식 | 장점 | 단점 |
| 행위별 수가제 | – 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공 – 신의료기술 및 신약 개발 등에 기여 – 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사 · 의료기관의 제도 수용성이 높음 | – 환자에게 많은 진료를 제공할수록 의료기관의 수입이 늘어나므로 과잉진료를 초래할 우려 – 과잉진료 및 지나친 신의료기술 적용으로 국민의료비 증가 우려 – 수가 구조의 복잡성으로 진료비 청구 오류나 허위 · 부당청구 우려 |
| 포괄수가제 · 일당수가제 | – 경영과 진료의 효율화 – 과잉진료, 의료서비스 오남용 억제 – 의료인과 심사기구 · 보험자 간 마찰 감소 – 진료비 청구방법의 간소화 – 진료비 계산의 투명성 제고 | – 비용을 줄이기 위하여 서비스 제공을 최소화하여 의료의 질적 수준이 저하될 우려 – 의료의 다양성이 반영되지 않으므로 의료인의 제도 수용성이 낮음 |
| 인두제 | – 진료비 지불의 관리 운영이 편리 – 지출 비용의 사전 예측 가능 – 가입된 주민에 대한 예방의료, 공중보건 등에 노력 – 국민의료비 억제 가능 | – 의사들의 과소 진료 우려 – 고급의료, 최첨담 의료에 대한 경제적 유인책이 없어 신의료기술의 적용 지연 – 중증 질환자의 등록 기피 발생 우려 |
– 인두제가 적용될 때 의료공급자는 불필요한 의료서비스를 제공할 가능성이 거의 없고, 가입자와 지속적인 관계를 맺으면서 대상자의 건강증진과 질병예방을 위하여 노력하도록 동기부여되므로 의료비 상승을 막을 수 있다.
– 간호행위를 수가화 함으로써 간호서비스의 경제적 가치를 인정받고, 대상자들의 필요로 하는 다양한 간호서비스를 개발하여, 간호전문직의 발전과 국민의 건강증진에 기여할 수 있다.
– 활력징후 측정, 지지, 간호교육, 온열요법, 냉찜질, 침상정리, 기록과 보고 등의 수가는 간호관리료에 포함되어 있다.
– 입원료는 입원환자의 1일당 수가로 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)가 합산된 금액
– 간호사 확보수준에 따라 수가를 차등지급하는 인센티브 제도가 도입된 후 많은 보건의료기관들이 간호사 확보수준을 높여서 간호관리료 등급이 향상되는 긍정적인 효과가 나타났다.
– 해당 간호단위에 근무하는 간호사 1인당 병상 수 또는 환자 수에 따라 구분하고, 일반병동과 중환자실(일반, 소아, 신생아)에 적용한다.
① 환자에 대한 진료성격이나 질병 특성상 보호자 등의 간병을 제한할 필요가 있는 입원 환자
② 환자의 생활여건이나 경제 상황 등에 비추어 보호자 등의 간병이 현저히 곤란하다고 인정되는 입원 환자
③ 그밖에 환자에 대한 의료관리상 의사 · 치과의사 또는 한의사가 간호 · 간병통합서비스가 필요하다고 인정하는 입원 환자
– 간호 · 간병통합서비스 제공인력은 간호사, 간호조무사, 간병지원인력으로 구성하며, 간병지원인력은 병동지원인력, 재활지원인력으로 구분한다.
간호 · 간병통합서비스 병동 입원료 구성
– 간호 · 간병통합서비스 병동 입원료는 입원관리료와 간호 · 간병료로 구성되며, 간호 · 간병료 수가는 근무 간호사, 간호조무사, 재활자원인력당 환자수를 근거로 하여 차등지급한다.
– 행위별 수가로 별도 보상받는 행위는 30여 항목
– 수가화된 항목을 제외한 나머지 간호행위에 대한 가치는 입원료의 한 영역인 간호관리료에 일당수가로 포괄화되어 있다.
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