– 영국의 심리학자인 제임스 리즌은 인적오류에 대한 접근법을 개인적 접근법과 시스템적 접근법으로 분류하였다. 그는 인간의 행동을 바꾸는 것보다 사람들이 일하는 조건을 바꾸는 것이 더 쉽기 때문에 시스템적 접근만이 안전한 의료문화를 만들 것이라고 설명하고 스위스 치즈 모형을 통해 시스템의 여러 층 위에 있는 결함이 어떻게 실수나 사건으로 연결되는지 묘사하였다.
– 리즌의 의료 오류에 대한 ‘스위스 치즈 모형’은 시스템 안전에 대한 정신적 모형으로 널리 받아들여졌다.
– 리즌의 스위스 치즈 모형은 인간 행위의 완벽성을 추구하는 불가능한 목표 대신 스위스 치즈의 구멍과 같은 잠재적 오류를 최소화하는 데에 더욱 초점을 맞춘다.
– 사건발생의 인과관계는 잠재적 조건에서 가시적 오류의 방향으로 작용한다.
– 사건발생으로부터 가시적 오류(사건발생 직전에 나타나는 오류), 영향 요인, 조직 및 문화의 잠재적 조건의 방향으로 나아가 원인을 규명하고 그에 따른 개선 방안을 찾아야 한다.
– 하인리히 법칙은 대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 밝힌 법칙이다.
– 산업재해가 발생하여 중상자가 1명 나오면 그 전에 같은 원인으로 발생한 경상자가 29명, 같은 원인으로부터 당할 뻔한 잠재적 부상자가 300명 있었다는 사실을 통계적으로 발견하였다. 그래서 하인리히 법칙을 ‘1:29:300법칙’이라고도 부른다. 즉, 심각한 사고와 사소한 사고, 그리고 사고로는 이어지지 않았지만 사고발생이 가능한 오류들의 발생 비율이 1:29:300이라는 것이다.
– 심각한 큰 사고는 우연히 또는 어느 순간 갑작스럽게 발생하는 것이 아니라 그 이전에 반드시 경미한 사고들이 반복되는 과정 속에서 발생한다는 것을 실증적으로 밝힌 것으로, 심각한 사고가 일어나기 전 일정 기간 동안 여러 번의 경고성 징후와 전조들이 있다는 사실을 입증하였다.
– 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 위해사거놔 근접오류 발생 시 내재된 변이와 관련된 기여요인을 규명하기 위한 방법 중의 하나이다. 이느 사건의 원인을 밝혀내고자 사건의 발생과 전개를 후향적으로 조사하는 구조화된 접근법이다.
– 의료사고가 발생하면 은폐하거나 비난할 것이 아니라 근본원인분석을 하여 의료시스템 과정 자체의 결함부터 개선해 나가야 한다. 사고발생 시 “누가(who) 했나”가 아니라 “무슨(what) 사고가 발생했나”, “왜(Why) 발생했나”, “재발방지를 위해 무엇을 하나”를 찾아내는 일이다.
– 이러한 사건의 발생 가능성을 감소시키기 위해 시스템과 프로세스를 변화시키는 데 보건의료기관의 관심의 초점을 맞추기 위해 사용한다.
– 근본원인분석의 단계
– 오류유형과 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)은 인간의 지식과 신중함에도 불구하고 일부 상황에서 오류가 발생할 가능성이 있다고 가정하고, 오류 발생 가능성을 예측하여 개선 계획을 전향적으로 검토하는 체계적인 방법이다.
– 이 방법은 산업분야에서 생산품과 프로세스에서 문제가 발생하기 전에 확인하고 예방하는 방법으로 사용되었다.
– 보건의료기관 전반의 시스템과 프로세스의 개선을 도모하는 도구로서 적용하게 되었다.
– FMEA의 목적은 프로세스 내에서 발생할 수 있는 모든 사건 유형을 찾아서, 그 원인과 영향을 분석하고, 위험을 순위화하고, 개선 계획을 실행하여, 위험을 예방하기 위한 것이다.
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