– 1단계 발적과 부종 / 피부가 벗겨지지 않음
– 2단계 표피, 진피의 피부손상 / 피부가 벗겨짐
– 3단계 피하조직까지 침범
– 4단계 근육, 뼈의 손상
특징: 발적 및 표피의 장애
욕창부의 보호를 위해 폐쇄성 드레싱(폴리우레탄 필름 -테가덤(tegaderm), 하이드로콜로이드 – 듀오덤(duoderm) 드레싱)을 사용한다.
2~3일 내에 치유될 수 있다.
욕창예방 간호중재를 지속한다.
심부조직손상이 의심되는 부위, 1단계 욕창발생 부위, 그리고 욕창발생 호발 부위는 체위변경 시와 드레싱 교환 시마다 재사정하여 기록한다.
욕창과 욕창치유과정을 사정하고 적어도 주 1회 욕창간호기록지에 해당 항목에 한하여 기록한다.
손상된 부위에 압력이 가해지는 체위를 피한다.
침대나 의자의 압력을 완화할 수 있는 적절한 지지도구(공기침요, 휠체어 쿠션, 매트리스 덧깔개 등)를 사용한다.
욕창 간호의 중요성을 환자와 가족에게 교육한다.
드레싱을 사용하지 않거나 필요시 폼 드레싱이나 투명필름 드레싱을 손상된 부위에 적용한다. 단, 심부조직 손상이 의심되는 경우는 투명필름 드레싱을 사용하지 않는다.
특징: 표피결손과 같은 진피에 이르는 얕은 궤양
수포의 경우는 폴리우레탄 필름으로 덮어 보호한다.
미란이나 얕은 궤양인 경우에는 생리식염수로 세정(irrigation)한 후 하이드로콜로이드 드레싱을 한다.
치유되는 데 3일에서 3주가 걸릴 수 있다.
1단계 욕창 관리를 계속한다.
욕창과 욕창치유 과정을 사정하고, 적어도 주 1회 욕창간호기록지에 기록한다.
드레싱 교환 시 생리식염수나 상처 세척제를 사용하여 상처를 닦아낸다. 세균을 상처표면에서 물리적으로 제거하는 데는 소독제가 필요하지 않으며, 소독제를 사용하면 감염조절에는 효과가 있으나 섬유아세포나 백혈구의 활동을 저해한다.
주위 피부를 자연건조시킨 후 상태에 맞는 적절한 드레싱을 선택하여 적용한다.
삼출물이 소량인 경우 하이드로젤 적용 후 투명필름 드레싱이나 폼 드레싱으로 커버하거나 또는 하이드로콜로이드 드레싱(단, 염증증상이 없는 경우)을 적용한다. 투명필름 드레싱은 흡수력이 없으므로 거즈드레싱을 먼저 적용한 후 2차 드레싱으로 사용한다.
삼출물이 중정도에서 다량인 경우 폼 드레싱을 적용한다.
드레싱은 3일 간격으로 교환하며 삼출물의 양에 따라 조절한다.
드레싱이 벗겨지거나 오염되었을 경우 즉시 다시 교환한다.
욕창사정 및 중재에 대해 기록한다.
만약 욕창의 감염이 의심되거나 확인되면 즉시 보고하고, 적절한 드레싱(항균 드레싱)을 적용한다.
특징: 피하조직에 이르는 괴사와 중등도의 궤양
괴사가 있는 경우, 제거(외과적 절제, 단백분해효소제)한다.
감염을 일으키고 있는 경우에는 괴사조직 제거 후 생리식염수로 세정(2~3회/일)하고, 포비돈 요오드 겔을 붙여 육아조직의 신생을 기다리며 하이드로콜로이드 드레싱을 한다.
치료하는 데 최소 한 달, 최대 4개월이 걸릴 수 있다.
특징: 피하심부의 골 조직에 이르는 깊은 깊은 괴사와 궤양
보존적 치료는 곤란하며 외과적 치료(유경피판막, 근피판막)를 한다.
치유되는 데 3개월 이상, 수 년이 걸릴 수 있다.
1단계 욕창간호를 계속한다.
적어도 주1회 욕창과 욕창치유 과정을 사정하고 욕창간호기록지에 기록한다.
드레싱 교환 시 생리식염수나 상처 세척제로 상처를 닦아낸다.
괴사 조직이 있는 경우 제거한다(각 의료기관의 지침에 따라 선택).
주위피부를 건조시킨 후 상태에 맞는 적절한 드레싱을 선택하여 적용한다.
괴사조직이 없고 삼출물이 소량인 경우: 하이드로겔을 포함한 드레싱을 적용한다.
괴사조직이 없고 삼출물이 중정도에서 다량인 경우: 하이드로화이버 혹은 폼 드레싱을 적용한다. 드레싱은 적어도 3일 간격으로 교환한다.
괴사조직이 있고 중정도에서 다량의 삼출액이 있는 경우; 괴사조직을 제거한 후(각 의료기관의 지침에 따라 시행) 알지네이트나 하이드로화이버 드레싱으로 사강을 채우고 투명필름 드레싱이나 폼 드레싱으로 커버한다. 드레싱 교환의 빈도는 삼출액의 양에 따라 결정한다.
드레싱이 벗겨지거나 오염되었을 경우 즉시 전체 드레싱을 다시 교환한다.
욕창 사정 및 중재에 대해 기록한다.
만약 욕창의 감염이 의심되거나 확인되면 즉시 보고하고, 적절한 드레싱(항균 드레싱)을 적용한다.
– 대상자가 입원하고 8시간 내에 머리부터 발끝까지 피부시진을 해야 한다.
– 피부 사정은 온도, 색깔, 부종, 피부 무결성, 습도상태
– 부동은 욕창발생의 가장 중요한 위험요소이다.
– 부동을 가진 대상자는 욕창발생을 면밀히 관찰해야 한다.
• 튜브(tube)나 드레인(drain)
• 욕창이 있는 뼈 돌출부위는 피한다.
| 간호포인트 – 일부 노인의 경우에, 2시간맏다 자세를 변경하거나 더 자주 체위를 변경하더라도 압박궤양의 징후가 나타날 수도 있다. |
– 피부를 연화시키고 마찰로 인한 손상을 증가시켜 욕창발생에 영향을 준다.
• 실금이 있는 대상자는 기저귀나 속옷은 가능한 빨리 정리해준다.
• 금기가 아닌 경우 정기적으로 수분섭취를 유지한다.
• 욕창환자는 단백질 섭취를 제공한다.
– 욕창 예방을 위한 체위변경 교육
– 부동은 욕창의 가장 중요한 요소라는 것을 대상자와 보호자에게 교육
• 요실금에 대해 보호자를 실금 발생 시 즉시 피부를 깨끗이 닦고 흡수패드나 팬티를 사용하도록 교육
• 정확한 체위변경 시범
– 상처드레싱의 선택 기준
• 상처 표면을 촉촉하게 유지하는 능력
• 세균성 바이오버든을 해결할 능력
• 상처 삼출물의 양성과 양
• 욕창 주위 피부의 상태
• 욕창 크기, 깊이 및 해부학적 위치
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