(건강사정) 간호자료의 수집 분석 기록 PQRSTU

(건강사정) 간호자료의 수집 분석 기록 PQRSTU

용어

주관적 자료objective data건강력 수집 동안 대상자 혹은 보호자가 간호사에게 하는 말
건강력, 신체계통별 검토 등에서 문진을 통해 수집한 주호소 혹은 증상
객관적 자료subjective data면담자가 검진 중에 발견한 것
측정 가능하고 검증 가능한 자료 : 검사 결과, 신체검진 결과
포괄적 사정comprehensive assessment신체 전반에 대한 증상을 사정함
의료 기관에 처음 방문한 신규 대상자에게 적합함
초점 사정focused assessment초점이 되는 문제나 증상에 대해 얘기함
간호사정assesment대상자의 현재 건강상태를 확인하기 위해서 자료를 수집하고 검토하며 분석 및 기록하는 과정
간호진단nursing diagnosis간호사정을 통해서 수집된 자표를 기초로 대상자의 건강요구 문제, 관심사, 인간반응 등을 확인하기 위해서 표준화된 간호진단분류체계를 사용해서 대상자의 건강문제를 진술하는 것
간호계획nursing care plan간호진단을 통해 확인된 문제를 예방하고 대상자의 건강욕구의 목표에 도달할 수 있는 간호중재를 확인하기 위해서 우선순위를 정하고 목표를 설정하며 기대되는 결과를 서술하는 것
간호수행implementation대상자의 목표 달성을 돕기 위해 간호계획을 행동화하는 것
간호평가evaluation성취된 간호목표의 범위를 결정하기 위해서 간호중재 후 재사정을 하고 미리 정해진 기준과 비교하는 것

대상자의 증상 사정방법 : PQRSTU

PQRSTU
Provocative
Palliative
Quality
Quantity
Region
Radiation
SeverityTimingUnderstanding
유발/
완화요인
질/양부위/방사심각성 척도
(0에서 10)
발병시기/지속시간문제에 대한 대상자의 이해
무엇이 증상을 더 악화시킵니까?증상을 어떻게 느낍니까? 무엇과 비슷합니까?신체 어느 부위에 증상이 있습니까?증상이 얼마나 심합니까? 1에서 10까지의 척도 중 몇이라고 매길 수 있습니까?인체 증상이 시작됐습니까? 증상이 유발하는 것이 무엇이라고 생각합니까?
스트레스, 분노, 특정 체위나 다른 요인이 증상을 유발하거나 악화시킵니까?지금 증상이 있습니까? 그렇다면 평소보다 심합니까? 덜합니까?다른 부위에도 증상이 있습니까? 그렇다면 어느 부위입니까?증상이 나아지고 있습니까, 심해지고 있습니까, 그대로 입니까?증상의 발생은 갑작스러웠습니까, 점진적이었습니까?증상에 대해 어떤 기분이 듭니까? 두렵습니까?
증상을 완화시키거나 없애는 것은 무엇입니까?증상이 당신의 정상 활동에 어느 정도까지 영향을 미칩니까?증상이 얼마나 오래 지속됩니까?증상이 당신의 삶에 얼마나 영향을 미칩니까?
당신을 돌보는 의료진에 대한 기대는 무엇입니까?
yongyong

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