(건강사정) 전반적 조사
전반적 조사의 구성요소
- 신체적 외모 : 개인적 안녕 수준에 대한 즉각적이고 중요한 단서 제공
- 정신상태 : 대상자의 기분, 정서, 불안수준, 지남력과 언어 기록
- 운동성 : 대상자의 걸음, 자세와 운동범위 관찰
- 행동 : 복장, 몸치장, 체취, 얼굴 표정, 기분과 감정, 눈 맞춤을 할 수 있는 능력과 불안
- 연령 관련 고려사항
– 아동 대상자 간호사정시 발달단계 연령에 따라 기대되는 결과와 비교
– 부모와 보호자와 아동의 상호작용 기록
– 노인 : 전체적인 외모 사정, 의복, 몸치장, 개인 위생, 심혈관계 질환, 다른 장애, 재정적 결핍
키와 체중 측정
- 기록된 신장과 체중과 실체 측정치의 불일치는 대상자의 자아상에 대한 단서 제공
- 키
– 뒷꿈치 : 바닥에 밀착, 가능한 똑바로 서 있는 동안 어깨는 뒤로하고 정면 응시
– 머리 위 막대기가 직각이 되게
- 체중
– 후반기 아동과 성인의 체중 측정
– 신발없이 같은 의복 착용하고, 하루중 같은 시간 방문하여 측정
- 연령 관련 고려 사항
– 머리판과 발판 사이의 공간 : 영아의 신장
– 영아 체중 측정시 옷을 입지 않은 영아를 저울에 내려놓고 측정(낙상주의)
– 2~3세 이상의 아동은 속옷을 입은 채로 서서 측정
– 노인의 신장은 골반과 무릎이 구부려지는 것 때문에 감소
– 노인이 적당한 영양 상태임에도 수척해 보일 수 있음
활력징후 측정
체온 측정
– 신체 외부의 온도는 외부요인에 민감하여 믿을만한 자료 아님
– 체온에 영향을 주는 요인: 연령, 일중변동, 운동, 호르몬, 스트레스, 질병
– 체온측정부위
구강(가장 측정하기 쉽고, 정확하고, 편리)
직장(무의식 상태, 정신 혼미, 발작하거나 입을 다물 수가 없을 때)
액와(가장 안전, 영아나 초기 아동)
고막(전자체온계로만, 너무 강하게 귓구멍을 막으며 밀어넣지 말것)
맥박
– 동맥 벽에 대항하는 피의 압력을 몸의 다양한 곳에서 측정
– 맥박의 위치 : 심첨(심장의 꼭대기)박동과 말초맥박(6곳) 일치여부
– 맥박수에 영향을 미치는 요인 : 연령, 성별, 운동, 스트레스, 열, 출혈, 약물, 자세변화
– 맥박수에 영향을 미치는 요인 : 연령, 성별, 운동, 스트레스, 열, 출혈, 약물, 자세변화
– 요골동맥의 촉진 : 요골을 따라서 손목 안쪽에 첫번째, 두번째 또는 세번째 손가락의 바닥을 두고 촉진
– 맥박 사정시 영향을 미치는 4가지 요인 : 횟수, 리듬, 힘, 탄력성
호흡
– 호흡수의 사정
– 호흡수에 영향을 미치는 요인 : 맥박 1분 동안 호흡수 측정
– 산소포화도
– 연령 관련 고려 사항
혈압
- 좌심실이 수축할 때 생기는 파도의 가장 높은 곳에 있는 혈액의 압력
- 혈압 커프의 길이와 넓이가 대상자의 사지에 맞아야 함
– 혈압에 영향을 주는 순환기 요인 : 심박출량, 혈액량, 말초 혈관 저항, 혈액 점성
– 혈압에 영향을 주는 부가적인 요인 : 연령, 성별, 인종, 비만
- 신체활동, 스트레스, 하루동안의 변화, 약물
– 혈압사정 : 대상자 준비, 기구, 절차
– 연령 관련 고려 사항
전반적 조사 부분으로서 기능사정
- 검진실로 들어올 때 걸음걸이
- 면담을 위해 앉는 것
- 옷을 정리하기 위한 팔과 손의 동작
- 자신을 소개할 때 악수하는 것