(기본간호학) 휴식과 수면

(기본간호학) 휴식과 수면

I. 휴식과 수면 개요

1. 수면의 생리

1) 수면–각성

– 수면-각성상태의 통제와 조절은 뇌줄기(뇌간, brain stem)의 그물체활성계(reticular activating system, RAS)와 숨뇌동시활동영역(연수동시활동영역, bulbar synchronizing region, BSR) 사이의 상호작용에 달려있다.

– 그물체활성계(RAS)는 상행하는 신경섬유망으로 일어져 있는데 말초신경계의 감각정보를 통합하고 그 정보를 대뇌피질과 척수로 전달해 각성상태와 관련된 대뇌피질 활동뿐 아니라 반사와 자발적(수의적, voluntary) 운동을 자극한다.

– 잠을 자려고 할 때 눈을 감고 이완된 자세를 취하고, 방을 어둡게 하고 조용하며 편안한 온도로 환경을 유지하는 것은 뇌간 상부에 위치한 그물체활성계(RAS)의 자극을 감소시키는 것이다. 이로 인해 점진적으로 부교감신경계 통제를 받는 숨뇌동시활동영역(BSR)의 기능이 우세해지면서 잠이 들게 된다.

– 시상하부는 신체의 비자발적(불수의적, involuntary) 활동을 조절하는 중추로서, 수면과 각성에도 관여한다.

– 세로토닌(serotonin)은 감각자극의 반응을 줄이고 그물체활성계(RAS)의 활동을 감소시킨다. 멜라토닌(meratonin)은 수면을 증진하는 반면, norepinephrine, acetylcholine, dopamine은 각성에 관여하는 것으로 알려져 있다.

2) 하루주기리듬

– 인간의 생체시계(biologic clocks)는 내외적 요인에 의해 영향을 받아서 인간의 독특한 생물학적 기능과 행동적 기능을 조절한다.

– 생리적, 심리적 리듬이 높ㅍ거나 매우 활동적일 때 깨어 있고, 이 리듬이 낮을 때 사람은 잠을 잔다. t면-각성의 하루주기리듬의 강력한 조절인자는 빛과 어둠이지만, 개인의 직업적 요구, 사회적 압력 등과 관련된 개인의 개별화된 생체시계에 의해 하루주기리듬이 방해될 때 하루주기 붕괴가 발생한다.

2. 수면의 단계

1) NREM 수면

– NREM 수면은 1~3단계의 수면으로 구성되며, 전체 수면의 75~80%를 차지한다. 1단계와 2단계 수면은 각각 전체 수면의 약 5%, 50%를 차지하며 비교적 쉽게 각성할 수 있는 가벼운 수면단계이다. 3단계는 각각 전체 수면시간의 약 20%를 차지하며 깊은 수면 상태로 서파수면 혹은 델타수면이라고 한다. 3단계는 일반적으로 각성역치(깨기 위해서 요구되는 자극의 강도)가 가장 큰 단계이다.

– NREM 수면단계 동안 부교감신경계가 우세해지면서 맥박, 호흡수, 혈압, 대사율과 체온이 감소하는 것이 관찰된다.

– 3단계에는 성장호르몬이 분비된다. 조직재생을 위한 단백질합성

– (NREM 수면의 기능) 최상의 면역 기능을 유지하는 데 도움이 된다.

2) REM 수면

– NREM　수면보다 각성하기가 훨씬 더 어려울 수도 있고 저절로 깰 수도 있다.

– REM 수면 동안 깨어난 사람은 거의 항상 자신이 꿈을 꾸고 있었다고 하고, 자신의 꿈을 생생히 기억해낸다.

– REM 수면 동안 맥박과 호흡수, 혈압, 대사율, 체온은 증가하는 반면에, 뼈대근육(골격근) 긴장과 깊은힘줄반사(심부건반사)는 억제된다. REM 수면은 정신과 정서적인 균형, 학습, 기억, 적응에도 필수적이다.

– 수면과 활발한 뇌활동이 동시에 이루어지기 때문에 REM 수면은 모순수면이라고도 불린다.

– REM 수면에서의 꿈은 NREM 수면에서보다 더 선명하고 상세하다.

– 꿈을 기억하기 위해서는 잠에서 깨어나는 동안 의식적으로 꿈에 관해 생각해야 하며 꿈을 선명하게 기억하는 경우는 보통 REM 수면주기에서 갓 깨어났을 때이다. 며칠 밤 REM 수면이 박탈된 사람은 일반적으로 REM 수면을 위해 많은 시간을 보내게 된다. ‘REM 반동’이라고 표현되는 이 현상은 일정한 기간 동안 총 REM 수면량을 유지하도록 해준다.

Box 20-1 수면주기의 단계 NREM 수면 1단계 • 각성과 수면 사이의 이행단계 • 가장 가벼운 수준의 수면 • 비자발(불수의)적인 근육의 움직임이 일어남 • 활력징후와 대사의 점진적인 하강으로 생리적 활동 저하 • 소음과 같은 감각자극에 의해 쉽게 깸 • 깰 경우 백일몽을 경험한 듯한 기분을 느낌 • 전체 수면의 약 5% 차지 NREM 수면 2단계 • 숙면(sound sleep) 단계 • 이완의 진행 • 여전히 상대적으로 쉽게 깸 • 신체 기능이 점차 지속적으로 느려짐 • 작은 근육경련이 종종 동반됨 • 이갈이 • 10~20분 지속 • 전체 수면의 약 50~55% NREM 수면 3단계 • 가장 깊은 수면단계 • 델타수면, 서파수면 • 수면 중에 깨우기가 어렵고 거의 움직임이 없음 • 근긴장도 유지 • 근육이 완전히 이완됨 • 뇌와 근육의 활동이 현저히 줄어듦 • 깨우기 위해 강한 자극이 필요 • 활력징후는 깨어 있을 때보다 상당히 감소 • 코골이가 나타남 • 꿈을 꾸며 그 내용은 실제적임 • 세포회복과 조직재생에 도움이 됨 • 성장호르몬 분비 • 몽유병, 유뇨증 발생 가능 • 약 30~60분 동안 지속 • 전체 수면의 약 20% 차지 REM 수면 • 대부분의 꿈을 꿈 : 선명한 총천연색의 꿈, 대부분의 꿈이 기억됨 • 악몽을 꿈 • 수면이 시작된 후 보통 90분경에 시작 • 눈이 앞뒤로 빠르게 움직임(급속눈운동), 체온상승, 불규칙한 호흡, 산발적인 무호흡, 빠르거나 불규칙한 맥박, 혈압상승 또는 변동 • 산소소비량 증가 • 교감신경계가 우세하고 대사 증가 • 얼굴에서와 같은 작은 근육이 단일수축함 • 마비와 유사한 큰 근육의 부동 • 근긴장도 감소 • 위액 분비의 증가 • 여성 : 질분비물 증가, 남성 : 발기 • 뇌파가 활발하게 움직임 • 깨우기 매우 힘듦 • REM 수면의 길이는 수면주기가 지속될 때마다 증가하며, 평균 20분 동안 지속 • 전체 수면의 약 20~25% 차지

3. 수면주기

– 보통 10~30분이 소요되지만 잠이 드는 데 어려움이 있다면 1시간 이상 소요될 수 있다.

– 보통 수면주기는 NREM 수면과 REM 수면을 연속해서 갖는다.

– 보통 사람들은 7~8시간의 수면 동안 4~5회의 수면주기를 가지며 각 주기는 대략 90~110분이 소요된다. 각 수면주기가 계속될수록, NREM 수면 3단계는 감소하고 REM 수면은 증가하며 마지막 주기에서 REM 수면은 60분까지 지속되기도 한다. 하지만 모든 사람이 일률적으로 수면의 단계를 거치지는 않는다. 예를 들어, 어떤 사람의 경우 REM 수면으로 들어가기 전에 NREM 수면 2, 3단계 사이에 짧은 간격으로 변도이 있을 수 있다.

5. 연령과 수면 양상

1) 신생아와 영아기

– 신생아는 하루 16~18시간을 자는데, 대략 수면의 50%가 REM 수면이며, 수면주기는 약 50분이다.

– 12개월 된 영아는 수면의 30%가 REM 수면

2) 유아기

– 유아의 총 수면시간은 1일 12~14시간이며 대부분 1~2회 낮잠을 잔다. 유아기에는 영아보다 REM 수면 시간이 감소하여 25% 정도 된다.

3) 학령전기

– 학령전기 아동은 11~13시간, 평균 12시간의 수면을 취한다. 총 수면시간의 20%가 REM 수면이다. 5세경에는 낮잠을 거의 자지 않는다. 학령전기 아동은 낄고 활동적인 하루를 보낸 후에는 이완하거나 조용해지는 데 어려움을 느끼며 잠자리에 대한 두려움, 몽유병, 악몽, 야경증 등의 문제가 나타나기도 한다.

4) 학령기

– 죽음이나 공포와 관련된 악몽을 꾸며 90분의 성인 수면주기가 이 시기에 시작된다.

5) 청소년기

– 8~10시간의 수면을 필요

– 실제적인 요구는 증가하지만 수면시간을 줄여야만 하는 시기로서 평균 밤 수면시간이 7.5시간이다.

– 학교 및 방과 후 학원 등으로 수면시간이 감소하며 고등학생의 경우 밤늦게 자고 아침 일찍 일어난다.

– 주간졸음증(주간수면과다증, EDS)을 경험

6) 성인

– 6~8.5시간의 수면. 낮잠은 거의 자지 않는다.

– REM 수면이 20%, NREM 수면 1~2단계의 얕은 수면이 50~60%, NREM 수면 3단계의 깊은 수면이 20%로 구성된다. 이러한 상태는 남은 일생 동안 지속된다.

7) 중년기

– 야간 수면 시간이 감소하기 시작하는데, NREM 수면 3단계의 양이 나이가 들어감에 따라 꾸준히 감소하게 된다.

8) 노년기

– 하루 7~8시간의 수면

– 노인의 50% 이상이 수면장애를 호소

– NREM 수면 1단계에 더 많은 시간을 할애하는 반면, NREM 수면 3단계는 감소하고 깊은 수면이 거의 없을 수도 있다. REM 수면이 감소되며 밤에 자주 깨고 잠드는 데 시간이 걸린다.

– 수면위상전진증후군을 일으키기도 한다. 이 증상은 저녁에 8시나 9시경 일찍 잠이 와서 이때에 8시간 정도 잠을 자고 새벽 4~5시경 일어난다. 그러나 이 증상을 가진 대상자는 저녁 10시나 11시까지 잠을 자지 않아도 새벽 4~5시에 일어난다.

II. 수면에 영향을 미치는 요인

4. 생활양식과 습관

1) 신체적 활동과 운동

– 신체적 활동은 REM 수면과 NREM 수면을 증가시킨다.

– 취침시간 3시간 이내에 하는 운동은 오히려 수면을 방해할 수 있다.

2) 식습관

– 아미노산 L-tryptophan 식이는 수면을 증진하는 것으로 알려져 있어서, 소량의 단백질 스낵을 권유해 왔다. 그런데 최근 연구는 탄수홤ㄹ이 유용한 트립토판(수면을 유도하는 세로토닌의 전구물질)을 더 많이 만드는 것으로 보고되었다.

(1) 알코올 섭취

– 적당량의 알코올은 수면유도에 효과가 있다.

– 조기에 수면에 들도록 하지만 3~4시간 후에는 각성이 증가한다. 많은 양의 알코올은 REM 수면과 델타수면을 방해한다.

(2) 카페인 함유 음료

– 카페인은 중추신경계 자극제로 작용하여 REM 수면을 방해한다.

(3) 흡연

– 니코틴은 신체를 자극하는 효과가 있으며

5. 환경적 요소

– 사람들은 대부분 자기 집에서 가장 잘 잔다.

6. 심리적 스트레스

– 스트레스를 경험하는 대상자는 ① 필요로 하는 수면량 감소, ② REM 수면의 감소가 나타나는데, 이는 다시 스트레스와 불안을 악화시키는 원인이 된다.

– 불안은 교감신경계를 자극하여 혈중 노르에피네프린의 수준을 증가시키며, 이는 결국 깊은 수면과 REM 수면을 감소시킨다.

7. 질병

– 통증, 호흡곤란, 구역(오심, nausea) 또는 불안이나 우울 등의 정서장애를 초래하는 질병이나 건강상태가 수면 문제를 유발할 수 있다.

• 호흡기 문제가 수면을 방해할 수 있다.

• REM 수면 동안 위산분비가 증가하므로 위식도역류병 대상자는 속쓰림으로 잠을 깬다. 제산제 복용

8. 약물

– 정신질환 등 치료에 사용되는 약물이 수면에 영향을 미침을 고려해야 한다.

• REM 수면을 감소시키는 약물은 진정 · 수면제, 암페타민, 항우울제 등이다.

• 이뇨제, 항파킨슨약물, 일부 항우울제, 항고혈압제, 스테로이드, 코충혈완화제, 카페인, 천식약 등의 복용은 수면장애의 흔한 부가적인 원인이다.

• 항우울제, 항히스타민제, 베타차단제, 마약진통제는 과도한 주간졸음증을 유발할 수 있다.

III. 수면장애

– 일반적으로 흔히 발생하는 수면장애는 수면이상(dyssomnia)과 사건수면(parasomnia)이 있다. 수면이상(증)은 불면증과 수면과다증이 특징적이다. 사건수면은 수면 중에 일어날 수 있는 깨어 있는 행위의 유형으로 몽유병, 야경증, 야간뇨(야뇨증) 등이 있다.

1. 수면이상증

1) 불면증

– 불면증은 적절한 양과 질의 수면을 취하지 못해 기능장애가 나타나는 경우를 말한다.

– 불면증은 수면시간이 단축된 형태와 주관적으로 수면부족을 호소하는 형태가 있다. 수면시간이 단축된 형태는 잠들기 어렵거나 수면 중 자주 깨거나 아침에 일찍 깨는 것이 특징이다. 주관적 또는 상상불면증은 자신이 표현하는 것보다 빨리 잠들고 많이 자는 것이 관찰된다.

– 불면증이 가끔 나타난다면 치료는 필요 없다.

– 만성적인 불면증은 1개월 이상 지속되며 심지어는 수년에 걸쳐 나타나며, 흔히 수면장애로 병원을 방문하게 된다.

– 불면증을 해결하기 위해서는 비약물적 접근이 우선적으로 제안된다.

• 자극조절은 실제 수면 시에만 침대를 사용하는 것이다.

• 수면제한은 수면을 취하기 위해 침대에 지나치게 누워 있는 시간을 제한한다는 이론에 근거한다.

• 이완요법은 점진적 근육이완, 심상요법, 명상 등이 있고 모두 불면증 대상자에게 도움이 된다.

• 바이오피드백은 신체의 생리 · 심리적 현상을 기기를 통해 관찰하는 방식

• 수면위생은 수면과 관련된 개인의 생활 양상과 환경을 변화시키는 것이다.

– 불면증을 위한 약물치료에 진정제와 수면제가 사용된다. 그러나 이들 약물은 저용량으로 단기간 사용을 권장한다.

2) 과다수면

– 과다수면은 특별히 주간졸음이 과도하여 과도한 주간졸음증(주간수면과다증, EDS)으로 불리기도 한다.

3) 기면병

– 기면병(수면발작, narcolepsy)은 통제할 수 없는 수면요구가 특징이다.

– 신경학적 장애로 보는데, 보통 청소년기나 성인 초기에 시작되어 평생 동안 지속된다. 기면병을 조절하기 위해 각성을 일으키는 암페타민 또는 자극성 약물이 사용된다.

– 기면병의 첫 증상은 흔히 낮동안의 졸림

4) 수면무호흡

– 수면무호흡은 수면 중 코를 고는 사이에는 호흡을 하지 않거나 감소되는 것이 특징이다. 10초에서 길게는 2분까지 호흡을 하지 않을 수 있다. 수면무호흡 동안 혈중산소농도가 떨어지고, 맥박은 불규칙해지며 혈압은 증가한다. 교감신경계 반응이 활성화되고 잠에서 깨어나게 된다.

– 낮에 수면이 과다한 것

– 수면무호흡에는 폐쇄수면무호흡, 중추수면무호흡, 폐쇄성과 중추성이 혼합된 혼합수면무호흡의 3가지 유형이 있다.

– 폐쇄수면무호흡(OSA)은 인두하부의 허탈로 인해 기도가 폐쇄되어 초래된다.

– 중추수면무호흡은 뇌의 호흡중추의 기능장애로 호흡자극이 일시적으로 중단된 것이다.

5) 하지불안증후군/주기적 사지운동장애

– 하지불안증후군(RLS)은 가만히 누워 있지 못하고 다리가 불유쾌하게 근질거리거나 저린 감각이 느껴지는 것이다.

– 하지불안증후군 대상자가 수면 중 깨는 원인의 80~90% 정도가 주기적 사지운동장애로 알려져 있을 정도로 같이 발생하는 빈도가 높다.

– (주기적 사지운동장애) 노인에서 많이 발생한다.

6) 수면박탈

– 수면박탈은 수면의 양, 일관성, 및 질의 감소로 수면을 취하지 않는 상태가 연장되는 것을 말한다. 결과적으로 REM과 NREM 수면이 모두 감소된다.

2. 사건수면

– 사건수면은 자율신경계 변화 및 뼈대근육 활동으로 인해 REM 수면의 각성 혹은 NREM 수면의 부분 각성 동안에 나타날 수 있는 사건이나 행동으로 대상자나 타인을 방해한다.

• 몽유병은 NREM 수면 3단계에서 나타나며, 수면 중 일어나서 걸어 다니지만 깬 다음에는 기억하지 못한다.

• 야경증은 6세 이하의 아동에서 깊이 잠든 단계에 나타난다.

• 악몽은 6세 이하의 아동에서 깊이 잠든 단계에 나타난다.

• 야간뇨(야뇨증)/유뇨증 : 유뇨증은 방광의 조절이 가능해야 하는 5세가 지난 아동이 비자발적으로 오줌을 싸는 것을 말한다.

• 이갈이는 치아를 악물거나 이를 가는 행위로 NREM 2단계에서 나타난다. 스트레스가 있음을 알리는 흔한 지표이다.

• 수면관련 섭식장애

VII. 간호수행

1. 편안한 환경 제공

– 모든 대상자는 편안한 실내온도와 적절한 환기, 적당한 조명, 편안한 침대, 소음의 최소화 같은 잠자기 좋은 환경을 필요로 한다.

– 대부분의 노인 대상자들은 추위를 느끼면 수면이 어려우므로 긴 속바지, 수면 양말, 여분의 담요 등을 필요로 하는 경우도 있다. 잠자는 동안 대상자가 선호하는 조명의 밝기는 다양하다.

– 영아와 노인은 조명광선이 눈에 직접 비치지 않도록 한다.

– 간호사는 편안한 환경을 제공하기 위해 대상자 주변 환경의 소음이나 방해요인을 최소한으로 줄여 안전한 수면환경을 조성하고 이완과 수면을 증진시켜야 한다.

2. 수면습관 개선

Box 20-4 편안한 병원환경 조성 방법 • 외부에서 불빛이 비치면 병실 커튼을 치도록 한다. • 머리 위 조명은 줄이거나 소등한다. 침대 옆이나 화장실에 야간 조명을 켜놓는다. • 병실에서 대상자, 수액병이나 배액백을 확인할 때는 손전등을 이용한다. • 병실의 문은 닫는다. • 공용 TV나 라디오, 오디오는 기관의 방침에 따라 방영시간을 준수한다. • 전화기는 벨소리를 낮춘다. • 의료진 간의 대화는 낮은 목소리로 하고, 인계 시 보고나 토론은 병실에서 떨어진 곳에서 한다. • 직원은 바닥이 고무로 된 신발을 착용한다. • 수면시간에는 꼭 필요한 간호활동만 수행한다. • 모든 이동바퀴는 오일을 잘 발라 소음이 발생되지 않도록 한다.

3. 적절한 취점 전 간식 제공

– 탄수화물이 수면을 증진시키므로

6. 병원 내 수면과 휴식장애 최소화

– 수면방해는 NREM 수면 2단계에서 더 많이 나타난다. ICU 환경에서는 병실조명에 의해 수면이 방해받는다.

• 낮 시간에는 밝은 환경, 저녁에는 어두운 조명 유지

• 경보장치, 전화, 안내방송, 직원의 대화소리 줄이기

• 병실 문 닫기

• 방문객 제한하고 밤에 대상자가 불필요하게 깨지 않도록 하기

• 활력징후, 채혈, 목욕, 약물투어를 위해 대상자를 여러 번 깨우지 않도록 통합적 절차 개발

• 필요한 경우 진통제 투여

• 병실을 시원하게 하고 요청이 있을 경우 귀마개, 안대 제공

7. 약물요법

– 비약물적 중재가 가장 첫 번째 선택이고, 이들 방법으로 불면증이 관리되지 않을 경우 수면제가 처방된다.

– 암페타민, 니코틴, 테오필린 같은 중추신경 자극제는 제한하도록 한다.

– 수면제는 수면을 유도하고, 항불안제는 불안과 긴장을 감소시킨다. 수면제에 의해 유도된 수면은 자연수면이 아니다.

– 수면제로 사용하는 벤조다이아제핀 수용체 작용제(예:졸피뎀)는 잠이 빨리 들게 하고 수면시간을 증가시키며 부작용과 반동성 불면증이 적어서 노인의 수면제로 많이 사용되고 있다.

– 수면제는 종종 PRN으로 처방된다.

– 의사의 처방 없이 사용하는(OTC) 수면제는 흔히 항히스타민이 포함되는데 잠재적인 유해효과와 장기간 사용 시 효과절감으로 인하여 오직 단기간만 사용해야 한다.

8. 수면과 휴식에 대한 교육

– 수면위생은 야간에 수면을 돕는 비약물적인 제안으로, 다음의 내용을 포함한다.

• 늦은 시간에 카페인, 니코틴, 알코올 섭취 제한하기

• 오후 5시 이후 정신적 · 육체적 활동 피하기

• 낮잠 피하기

• 취침 전 가벼운 탄수화물이나 단백질 스낵 섭취하기

• 밤중에 화장실 이용을 최소화하기 위해 과도한 수분섭취 제한하기

• 시원하고 어두운 방에서 수면하기

• 침실에 시계 사용 제한하기

• 잠자기 전 온욕하기

• 가능한 종요하고 스트레스 없는 수면환경 조성하기

• 규칙적으로 운동하기

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