무의식 환자 간호 (간호진단 및 중재)

무의식 환자 간호 (간호진단 및 중재)

1. 무의식의 정의

무의식(Unconsciousness)이란 자신과 주위 환경을 인식하지 못하고 자극에 대한 반응이 결여된 상태를 말한다.
이는 일시적인 실신부터 강한 자극에도 반응이 없는 지속적 혼수상태에 이르기까지 정도에 따라 다양하게 나타난다.

무의식은 하나의 진단명이 아니라, 외상, 뇌혈관질환, 대사이상, 감염, 종양 등 다양한 병태생리적 요인으로 인해 발생할 수 있다.

2. 의식 저하의 주요 원인

3. 간호진단 및 중재

(1) 무의식으로 인한 기도청결 비효율성

• 기도 유지와 환기능력 확보는 가장 중요한 간호이다.
• 필요 시 흡인(suction)을 시행하고, 코와 입안을 청결히 유지한다.
• 체위는 측위 또는 침상 머리 30° 상승으로 하여 혀가 기도를 막지 않도록 한다.
• 앙와위는 금기이며, 척추 손상이 있는 경우에는 일직선 자세로 유지한다.
• 폐음 청진을 주기적으로 시행하고, 장기 무의식 시에는 기관절개술을 고려한다.

(2) 무의식으로 인한 자기간호 결여

• 대상자의 피부와 머리카락을 청결히 유지하고, 긴 머리는 양쪽으로 땋아 정리한다.

(3) 부동 및 신체동요로 인한 피부손상 위험성 (욕창 예방)

• 2시간마다 체위를 변경하고, 편마비 대상자는 30분마다 변경한다.
• 피부는 청결하고 건조하게 유지하며, 침요의 주름을 펴준다.
• 열 찜질 사용 시 화상 위험에 주의한다.

(4) 각막반사 감소로 인한 각막손상 위험성

• 눈의 충혈·자극·염증을 관찰하고, 생리식염수로 세척한다.
• 인공눈물을 2시간마다 점적하여 건조를 예방한다.
• 눈이 감기지 않는 경우 거즈 또는 X-ray 필름으로 덮어 보호한다.
• 온찜질은 금지하며, 필요 시 냉찜질만 시행한다.

(5) 구강점막 손상 위험성

• 구강호흡과 구강건조 예방을 위해 1일 3회 이상 구강간호를 시행한다.
• 가습기를 사용하여 습도를 유지하고, 의치는 제거 후 보관한다.

(6) 영양결핍 위험성

• 초기 24~48시간은 정맥 또는 피하주입으로 영양을 공급한다.
• 이후 위관영양(2~3시간마다 100~300mL) 을 시행하며, 하루 2500~3000kcal의 유동식을 제공한다.
• 장기 위관 필요 시 위루술(Gastrostomy) 고려.
• TPN(총비경구영양) 필요 시 정확한 속도로 주입한다.
• 의식 회복 후에는 삼킴반사 확인 후 점진적 경구섭취를 시도한다.

(7) 배뇨양상 장애(실금·저류)

• 필요 시 도뇨관 삽입 후 감염 여부를 관찰한다.
• 도뇨관 제거 후 자발 배뇨 확인 및 방광팽만 사정.
• 남성은 콘돔 도뇨관, 여성은 흡수성 패드 사용 가능.
• 의식 회복 시 방광훈련 프로그램 시행.

(8) 배변양상 장애(변비·설사)

• 장운동 양상 및 배변횟수를 관찰한다.
• 변비 예방을 위해 온화한 하제 또는 글리세린 좌약 사용.
• ICP 상승 시 강한 관장이나 하제는 금지한다.

(9) 기동성 장애

• 1~2시간마다 체위변경 및 ROM(관절가동범위운동) 시행.
• turning sheet 사용 시 간호사와 대상자 모두의 부담을 줄인다.
• 근육위축, 경축, 욕창 등을 예방한다.

(10) 흡인 위험성

• 구토반사 결여 시 기관내 삽관 또는 인공호흡기 연결 고려.
• 폐음과 산소포화도(pulse oximetry) 지속적 모니터링.
• 비루가 있는 경우 비강 흡인은 절대 금지 (뇌척수액 유출 위험).

(11) 체액결핍 위험성

• 정맥주사 및 수혈 시 서서히 주입하여 ICP 상승 예방.
• infusion pump를 이용해 정확한 속도로 투여한다.

(12) 가족의 심리·정서적 지지 필요

• 가족에게 대상자의 상태를 충분히 설명하고, 간호 과정에 참여시킨다.
• 퇴원 후 관리나 의사결정 시 지지적 태도로 돕는다.
• 가족의 감정을 경청하고, 심리적 부담을 완화한다.

(13) 외상 위험성

• 귀 분비물은 멸균 솜으로 느슨하게 막고 자주 교체한다.
• 실내 온도는 21~24℃로 유지하며, 공기를 자주 환기한다.
• 난간 패드 부착 및 낙상 예방 조치 시행.
• 억제대 사용은 최소화하며, 불가피할 시 피부손상 예방에 주의한다.

(14) 체온조절 장애

• 구강 체온 측정 금지, 액와 또는 고막 체온 측정.
• 체온이 상승할 경우 얇은 홑이불만 덮고, 해열제(Acetaminophen 등) 투여.
• 알코올, 찬물, 선풍기 등을 이용해 체온을 서서히 낮춘다.

🔹 고체온의 위험

• 대사율 증가 → 산소소모량 증가 → 저산소증 악화
• 뇌대사율 증가 → 뇌혈류 증가 → ICP 상승

(15) 감각지각 장애

• 대상자에게 말 걸기, 손 잡기 등 적절한 감각 자극 제공.
• 환경 자극을 조절하여 감각상실 회복을 돕는다.

4. 의식 수준 사정: Glasgow Coma Scale (GCS)

✅ 요약

무의식 환자의 간호는 기도 유지, 감염 예방, 피부·안구·구강 관리, 영양·배설 관리, 체온 및 안전 유지, 가족 지지가 핵심이다.
또한 정기적 의식 사정(GCS)과 합병증 예방을 통해 회복을 돕는다.

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