병원안전사고 사례 분석 (12개월 영아 과다 투약 사망사고)
🩺 1. 사고 요약
2022년 3월 제주대학교병원에서 생후 12개월 영아에게 에피네프린 5mg을 정맥 주사로 투여하는 의료사고가 발생하였다.
의사는 네뷸라이저(흡입기)를 통한 흡입 처방을 내렸으나, 간호사가 이를 주사로 오투약하여 권장량의 수십 배 약물이 체내에 들어갔다.
그 결과, 환아는 급격히 상태가 악화되어 중환자실로 이송되었으나 다음날 사망하였다.
사고 이후 간호사 중 한 명은 의무기록 일부를 삭제, 수간호사는 이를 묵인 및 미보고하여 사건 은폐 시도가 있었고, 결국 간호사 3명은 업무상 과실치사 및 유기치사 혐의로 구속되었다.
⚠️ 2. 문제점 분석
- 투약 과정의 오류
- 의사 처방(흡입)을 간호사가 잘못 이해하여 정맥 주사로 투여함.
- 약물의 투여 경로 확인 절차 미비.
- 이중 확인(double check) 시스템이 제대로 작동하지 않음.
- 의무기록 조작 및 보고 누락
- 사고 후 관련 기록을 삭제하거나 왜곡함.
- 수간호사가 이를 인지하고도 상부 보고를 지연함으로써 조직적 은폐가 발생.
- 병원 내 안전문화 부재
- 투약 오류 보고 시 불이익이 우려되어 오류 은폐 분위기 조성.
- 환자 안전을 최우선으로 하는 개방적 보고 체계 부족.
🛠️ 3. 개선 대안
- 투약 안전 시스템 강화
- 약물 투여 전 ‘5 Rights’(Right patient, drug, dose, route, time) 원칙을 철저히 준수.
- 고위험 약물(예: 에피네프린) 투여 시 이중 확인제(double check system) 의무화.
- 전산처방시스템(EMR)에 투여 경로 알림 기능 추가 및 시각적 경고창 도입.
- 의무기록 및 보고 체계 개선
- 투약 오류나 사고 발생 시 즉시 사실 기반 보고 시스템(Incident Reporting System) 활용.
- 의무기록의 삭제·수정은 로그 추적 시스템으로 관리해 조작 방지.
- 보고자 보호 제도(‘Patient Safety Act’ 내 자기보고 면책제) 강화.
- 환자안전문화 조성
- 간호사 및 의료진 대상 정기적 환자안전 교육 및 시뮬레이션 훈련 실시.
- 사고 발생 시 비난보다는 학습 중심의 분석(루트코즈분석, RCA) 을 통해 재발 방지.
- 조직 내 ‘Just Culture(공정한 문화)’ 도입으로, 실수 보고가 가능한 환경 조성.
💡 4. 결론
본 사례는 기본적인 투약 확인 절차 미준수와 사고 은폐 시도로 인해 발생한 중대한 병원안전사고입니다.
의료기관은 단순히 개인의 실수를 처벌하기보다, 시스템적 개선과 안전문화 정착을 통해 같은 사고가 재발하지 않도록 해야 합니다.
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