(성인간호학) 부정맥 01

(성인간호학) 부정맥 01

원인

– 대부분 심장질환이나 그 외의 병적 상태에서 발생하지만 특별한 원인 없이도 발생

– 심혈관질환

• 선천성, 후천성 심질환
• 비정상적인 전도경로, 전도장애
• 심근비대, 심근세포 손상
• 고혈압

– 기타

• 폐질환(폐색전, COPD)
• 전해질, 산-염기 불균형
• 알코올, 커피, 차, 담배
• 약물
• 스트레스, 불안 등 심리적 요인
• 대사성 질환(예 : 갑상샘 기능부전)
• 수면무호흡

병태생리

– 전기자극 형성장애

– 전도장애

– 이 두 가지가 복합된 혼합장애

증상과 징후

– 부정맥으로 인한 증상과 징후는 빈맥이나 심계항진, 현기증, 운동 시 호흡곤란, 흉통, 실신 등

부정맥의 종류

동성 부정맥(sinus arrhythmia)

– 정상 QRS 파가 관찰(동율동)되면서 심박동수의 변화가 있는 경우

• 분당 100 회 이상 -> sinus tachycardia
• 분당 60 회 이하 -> sinus bradycardia

– 동방결절과 심방에서 발생하는 부정맥은 정상적으로 방실결절을 통하여 전달되므로 P파와 함께 정상 QRS 파가 관찰되면서 단지
심박동수의 변화만을 초래

동빈맥(Sinus tachycardia)

– 동방결절이 분당 100 회 이상으로 규칙적으로 자극을 생성하는 상태

– 특징

• 정상 P 파와 정상 QRS 파 존재
• 심실리듬 : 규칙적
• 비정상박동 : 없음

-> 원인제거

동서맥(Sinus bradycardia)

– 동방결절이 분당 60 회 미만으로 규칙적으로 자극을 생성하는 상태

– 특징

• 정상 P 파와 정상 QRS 파 존재
• 심실리듬 : 규칙적
• 비정상박동 : 없음

-> 임상증상이 있는 경우 ACLS 기준시행(산소 , atropine, pacing, dopa, epi 등)

부정맥 판독

– 빈맥인가 서맥인가를 본다.

• 60회/min 보다 낮을 경우 서맥이며, 100회/min 이상은 빈맥이다.
• 즉, R-R 간격이 3코마(15mm) 이하 빈맥, R-R 간격이 5코마(25mm) 이상 서맥

– 빈맥으로 판단되면 심방성인가 심실성인가를 본다.

① QRS complex 폭

• 정상 QRS complex 폭은 0.1 초(2.5칸)를 넘지 않는다.
• QRS complex 폭이 정상(2mm까지, 2칸) -> 심방성
• QRS complex 폭이 넓다(3mm이상, 3칸이상) -> 심실성

② QRS complex 출현의 규칙성을 본다. 즉, R-R 간격

• 규칙적이면 -> 조동 (flutter)
• 불규칙적이면 -> 세동 (fibrillation)

– 빈맥성 부정맥의 심전도 판독

1) 심방성 빈맥 (Atrial Tackycardia)

• 심방빈맥 (Atrial Tackycardia)
• 심방조동 (Atrial Flutter)
• 심방세동 (Atrial fibrillation)
• 발작성 심실상성 빈맥 (PSVT)

2) 심실성 빈맥 (Ventricular Tackycardia)

• 심실빈맥 (Ventricular Tackycardia)
• 심실조동 (Ventricular Flutter)
• 심실세동 (Ventricular fibrillation)

Synchronized Shocks과 Unsynchronized Shocks의 차이는?

– Unsynchronized Shocks은 작동자가 SHOCK 버튼은 누르자마자 전기적 충격이 전달되는 것

– 전기적 충격은 심장 리듬 어느 부위든지 무작위로 떨어진다. 높은 에너지 사용

– Synchronized Cardioversion은 QRS complex의 peak(R wave)과 동기화되어 충격이 전달되도록 센서를 사용한다.

– SYNC를 선택한 후 작동자가 SHOCK 버튼을 누른다.

– 장치가 환자의 QRS complex의 R 파에 충격을 전달하기 위해 동기화 하기 때문에 충격을 전달하기 전에 delay(지연)이 생긴다.

– 동기화는 심장 재분극 심전도에서 T 파 , 충격이 VF 을 촉진시키기 쉬운 시기 동안에 충격이 전달되는 것을 피한다.

– Defibrillation 보다 낮은 에너지를 사용한다 .

Synchronized Shocks란? – 심장의 R파(QRS complex의 peak)와 동기화하여 충격을 주는 방식 – 재분극 시기(T파)에 충격이 떨어지는 것을 피해 심실세동 유발 위험을 줄임 – 낮은 에너지 사용 (예: 50–100J biphasic) – SYNC 모드 활성화 후 SHOCK 버튼을 누르면, 장치가 R파를 감지해 동기화된 타이밍에 충격 전달 적응증 (모두 맥박이 있음 + 불안정함) – Unstable SVT → 불안정한 상심실성 빈맥 – Unstable AF (Atrial Fibrillation) → 불안정한 심방세동 – Unstable Atrial Flutter → 불안정한 심방조동 – Unstable regular monomorphic VT with pulse → 맥박이 있는 불안정한 규칙적인 단형 심실빈맥 * “불안정”의 기준 : 저혈압, 흉통, 혼돈, 의식 저하, 쇼크 징후, 폐부종 등 * Defibrillation(제세동) 아님 Unsynchronized Shocks (비동기화 제세동) – SYNC 모드 없이 SHOCK 버튼을 누르면 즉시 전기 충격 전달 – QRS complex와 동기화되지 않음 → 파형과 관계없이 충격 – 높은 에너지 사용 (예: 120–200J biphasic 또는 360J monophasic) – 빠른 반응이 중요 → 지연되면 심정지 위험 증가 적응증 – For a patient who is pulseless → 무맥성 VT (pulseless VT) 또는 심실세동(VF) → 즉시 제세동 필요 – Severe shock or polymorphic VT → 심한 순환쇼크 상태이면서 리듬이 **다형성 심실빈맥(Polymorphic VT)**인 경우 → R파가 불규칙하기 때문에 동기화가 불가능, 비동기화 제세동이 필요 – Delay in converting the rhythm will result in cardiac arrest → 리듬 전환이 지연되면 심정지로 빠질 수 있음 → 즉각적인 제세동이 생명을 좌우

심방성(심실상성) 빈맥

– 심방성 율동 및 방실 접합부 율동은 심실상부에 위치한 이소성 부위에서 발생하기 때문에 심실상성 빈맥이라 한다.

– 심실상성 빈맥은 심실성 빈맥보다 덜 위험하다.

Atrial Tachycardia(심방 빈맥) -> MAT

(심방성 빈맥 AT, AF, Af, PSVT)

– 연속적으로 3개 혹은 그 이상의 심방 조기박동을 Multifocal Atrial Tachycardia(MAT)라 한다.

– 박동수 140-220회/min

– 조기에 정상과 다른 P파가 보이며 , shape 하다.

– 정상 심율동에서와 비슷한 QRS 군이 기록된다.

– 일원성 심방 조기박동이 갑작스럽게 연속적으로 나타나는 것을 발작성 심방빈맥(PAT) 이라 한다.

– 심방빈맥이 속도가 빠르면 몇 개의 이소성 P파는 방실접합부가 이전의 박동으로 인해 아직 불응기에 있다.

– P-P 주기는 규칙적이지만 모든 P파에 QRS 군이 따라 오지 않는다.

– 즉, 모든 P파는 심실에 전도 되지 않고 몇 개의 P파만이 전도 되므로 심장이 너무 빠르게 박동하는 것을 방지한다.

Atrial Flutter(AF 심방조동)

(심방성 빈맥 AT, AF, Af, PSVT)

– 심방내 한 부위에서 회귀회로가 형성되면서 발생하는 규칙적이고 반복적으로 빠르게 돌고 있는 상태

– 심방내 reentry

– Saw tooth in II,III,aVF 물결치는 모양

– Rapid atrial rate : 250-350/min

– 특징

• P파는 없으며 톱날 같은 큰 파형을 F파라고 불리며 규칙적 ST와 T파가 종종 일그러진다.
• 심방박동 빈도 250-400회/분
• RR간격(심실수축수)은 규칙적인 것과 불규칙적인 것이 있다.
• 심방의 많은 흥분 중 방실결절의 차단정도에 따라 규칙적으로 전달되면 리듬은 규칙적이고 불규칙적으로 전달되면 리듬은 불규칙적이다.

– 더욱 심한 1;1 전도 , 2;1 전도와 같은 빈맥으로 될 가능성이 있어 동조율로 되돌려야 한다.

– 심방세동으로 전환 될 수 있으므로 관찰 필요함

– 항부정맥제나 전기적 제세동 준비

빠른 심방조동

– 2;1 전도의 심방조동(F파 2개당 QRS 1개)

– 더욱 심한 1;1 전도(F파 1개당 QRS 1개의 심방조동의 경우 심한 호흡곤란이 나타난다 -> 제세동기, 항부정맥제 사용)

서맥성 심방조동

– 5;1 전도의 심방조동 – F파 5개당 QRS 1개

– 7;1 전도의 심방조동 – F파 7개당 QRS 1개

– 7;1과 5;1 전도의 심방조동 – F파 7개당 QRS 1개와 F파 5개당 QRS 1개가 계속 되는 것

Atrial fibrillation(A-fib 심방세동)

(심방성 빈맥 AT, AF, Af, PSVT)

– 심방조직이 여기저기 제각기 빠르게 흥분하는 것으로 미세하게 요동을 치는 듯한 상태

– 특징

• p파가 없으며 불규칙적이고 미세한 떨림 즉, f파 RR간격이 모두 불규칙하다.
• (다수의 자극이 방실결절에서 차단되므로 한정 된 것이 전달되어 심실이 수축하므로 맥박이 고르지 못한다)
• 발현빈도 300-1500회/분이나 심방흥분 중 몇 개만 심방에 불규칙하게 전달되어 심실로 전해짐
• 심방의 확장시간이 짧아 심박출량 저하
• 만성 심방세동은 심방내 혈액이 고여 혈전이 일어나기 싶다.

-> 증상이나 원인 등의 체크가 필요하며 동조율로 되돌려야 한다. MI, 심부전 , WPW 증후군을 합병한 환자는 위험하므로 신속한 처치용 항부정맥제나 전기적 제세동 치료 준비

빈맥성 심방세동(심박수 약 140 회)

– 심방세동이 일어나기 시작하면 보통 빈맥이 된다.

– 심계항진, 심방확장 시간 짧아 심박출량 저하

서맥성 심방세동(심박수 약 50 회)

항부정맥제가 과다한 효과를 발휘한 경우 서맥이 된다.

조기심실수축(PVC)

– 조기에 QRS 파가 출현한다.

– 선행하는 P파가 없다 – P파와 관계없이 조기에 QRS 출현

– QRS파 폭이 넓고(0.12 초 이상), 정상 심율동 QRS와는 다른 모양이다.

– T파는 QRS 파와 반대방향이다.

-> 정상인에게도 발견되지만 심질환 환자에게는 중증 부정맥으로 이행 하는 경우 주의가 필요하다.

-> 정상파형과 크게 다르므로 쉽게 알 수 있으며 수가 늘어 나거나 연발이 있으면 실신, 돌연사 등의 가능성이 있다.

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