(성인간호학) 암환자 건강위생관리
개요
용어
– 종양은 신생물(neoplasm)로서 새로운(new) 성장(growth)을 의미한다.
– 신생물은 양성 또는 악성일 수 있으며, 양성신생물이란 통상적으로 다른 조직으로 침윤 혹은 확산하지 않는 종양을 말하며, 현미경이나 육안으로 보았을 때 주변조직과 비슷한 양상을 보인다.
– 악성신생물이란 일반적으로 암(cancer)을 의미하며, 원발부위에 침윤되어 제거될 수 없으며 원격조직이나 장기로 확산되고 침윤도 가능하다.
– 암의 특징은 다음과 같다.
• 조직이나 장기에서 발생한다.
• 모양과 성장양상이 정상세포와 상당히 다르다.
• 숙주와 매우 다른 발달과정으로 진행한다.
• 치료가 다양하고 반응도 다르다.
역학
암발생률
– 우리나라 국민이 평균수명인 82세까지 생존할 경우 암에 걸릴 확률은 35.3%로 나타나, 3명 중 1명이 암에 걸릴 것으로 추정하고 있다.
– 2015년 한해에 약 21만 여명이 암 진단을 받은 것으로 나타났다.
생존율과 유병률
– 우리나라 암 환자의 5년 생존율은 2011-2015년 암 발생자를 기준으로 하였을 때 70.7%로 나타났다.
– 최초 암 진단 후 3명 중 2명은 5년이상 생존한 것으로 추정되고 있다.
사망률
– 우리나라 통계청에서 제시한 사망원인 통계에 따르면, 암은 1983년 이후 내내 전체 사망의 수위를 차지하고 있으며, 그 비율도 크게 증가하여 2015년에는 전체사망의 28.4%였다.
국가 암 관리의 추세와 현황
– 세계보건기구에서는 암 발생 인구의 1/3은 예방이 가능하고 조기에 진단되면 완치가 가능하며, 일부는 적절히 치료하면 완화가 가능한 것으로 보고 있다.
– 우리나라의 국가암검진사업은 1999년 자궁경부암, 위암, 유방암 등 3개암에 대한 무료검진 사업을 의료급여 수급자에게 실시한 것을 시작으로, 2002년부터 건강보험 가입자 중 저소득층 하위 20%, 2005년부터 건강보험 가입자 중 저소득층 하위 50%를 대상으로 5대암(위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암)에 대한 국가적인 검진체계를 구축하고 있다.
– 현재 우리나라 국가암관리대책은 선진국 수준으로 평가받고 있으며, 암발생과 사망의 최소화로 암 부담의 획기적인 감소를 성취하고자 국가적인 노력을 기울이고 있다.
조기 발견 및 예방
조기발견
– 암은 특정연령이나 직장인을 대상으로 위험질환에 대해 집단검진을 실시하고, 고위험대상자에게 정기적인 진찰을 받도록 하는 것이 필요하다.
– 암을 조기에 발견하기 위하여 알아두어야 할 사항은 아래와 같으며, 간호사는 암예방을 위하여 신체부위별로 다음과 같은 증상이 있을 때 전문가를 찾도록 교육해야 한다.
• 위 : 상복부불쾌감, 식욕부진, 소화불량이 심할 때
• 자궁 : 이상분비물, 부정출혈이 있을 때
• 간 : 우상복부둔통, 체중감소, 식욕부진이 있을 때
• 폐 : 계속되는 마른 기침이나 혈담이 나올 때 (객혈 : 폐암 가능성 ↑, 폐결핵 가능성 ↓)
• 대장-직장 : 점액이나 혈변이 나오고 배변습관의 변화가 있을 때
• 유방 : 무통의 종괴 또는 유두 출혈이 있을 때
• 혀-피부 : 난치성 궤양이 생기거나 검은 점이 점점 더 진해지고 커지며 출혈이 있을 때
• 비뇨기 : 혈뇨가 있거나 배뇨가 불편할 때
• 후두 : 쉰 목소리가 계속 될 때
예방
– 우리나라에서는 2008년에 3월 21일을 ‘암 예방의 날’로 정하고 국민암예방수칙 10가지를 제정하여 공표하였고 그 이후 매년 암 예방의 날 행사를 통해 예방의 중요성을 국민에게 홍보하고 있으며, 그 실천수칙은 다음과 같다.
• 담배를 피우지 말고, 남이 피우는 담배연기도 피하기
• 채소와 과일을 충분히 먹고, 다채로운 식단으로 균형잡힌 식사하기
• 음식을 짜지 않게 먹고, 탄 음식을 먹지 않기
• 암 예방을 위하여 하루한두잔의 소량음주도 피하기
• 주 5회 이상, 하루 30분 이상, 땀이 날 정도로 걷거나 운동하기
• 자신의 체격에 맞는 건강체중 유지하기
• 예방접종지침에 따라 B형 간염과 자궁경부암 예방접종 받기
• 성매개감염병에 걸리지 않도록 안전한 성생활하기
• 발암성물질에 노출되지 않도록 작업장에서 안전보건 수칙 지키기
• 암 조기 검진지침에 따라 검진을 빠짐없이 받기
암의 발생기전과 원인
발생기전
유전자손상(돌연변이)
– 세포 성장조절의 이상은 유전자 변이를 동반하므로 암은 유전자 이상에 의한 유전자질환이라고 볼 수 있다.
– 발단(개시)
– 촉진
– 진행
• 특정 암의 경우에는 전이가 잘 일어나는 특정한 장기들이 있다.
• 대부분 어느 장기로 전이가 일어날지 예측 불가능한 경우가 많지만, 일반적으로 주로 많이 전이되는 장기는 폐, 간, 뼈, 뇌, 부신 등이다.
종양에 대한 면역계의 역할
– 암세포는 악성 형질 전환이 되는 과정 가운데 세포 표면에 특정 항원이 발현되는데, 이를 종양 관련항원(tumor-associated antigens; TAAs)이라고 한다.
위험요인
– 암이 발생하는데 영향을 미치는 위험요인은 다양하나, 흡연, 식이, 만성 간염은 가장 중요한 3가지 원인으로 알려져 있다.
• 흡연
• 영양과식이
• 만성감염
• 화학물질
• 방사선과태양광선
• 약물과호르몬
• 영향요인
· 유전
· 연령
· 성별
· 지역
· 스트레스
만성감염
– B형 간염 바이러스, 유두종 바이러스, HIV, 헬리코박터 등은 행위 변화나 백신사용, 약물요법 등으로 예방될 수 있다.
화학물질
– 흔한 발암물질로 크로미움, 코발트, 아닐린염료, 타르, 매연, 플라스틱, 담배연기, 공기오염, 파라핀, 니켈, 비소, 석면, 연료용 기름, 질소머스타드 등이 있다.
– 이런 물질들에 장기간 노출되면 암이 발생한다.
종양세포의 병태생리
정상세포 성장
세포주기
– 세포주기란 세포분열이 시작된 후부터 그 다음 세포분열이 시작되는 때까지를 말하며, 4단계(S-G2-M-G1)로나뉜다.
– 세포분열과 정의시기를 구별하면 분열기(M phase)와 간기(interphase)로 나눠진다.
분화
– 세포분화란 동일한 유전체를 가진 세포가 서로 다른 기능을 가진 조직이나 기관으로 발달해 나가는 과정이다. 또한 실질세포가 정상세포와 형태 혹은 기능이 얼마나 비슷한지를 나타낸다.
– 태아기 동안 세포들은 각 기관의 특수한 기능을 획득함에 따라 서로 달라진다. 근육세포는 다른 근육세포와 비슷하나 콩팥이나 간세포와는 다르다. 이렇게 변화하는 과정을 분화라고 한다.
접촉 억제
– 정상세포를 체외에서 배양하면 접촉 억제라는 관심을 끄는 성질을 관찰하게 된다.
– 정상세포는 배양시 자유롭게 움직이다가 다른 세포를 만나면 서로 유착하여 일렬로 배열한다.
– 세포들은 표면의 가장자리까지 단층으로만 자라며 가장자리에 도착하면 성장이 멈춘다.
– 정상세포의 접촉 억제 작용은 매우 중요하여 세포가 손상되거나 상처를 입었을 때 손상부위가 복구되면 더 이상 증식하지 않고 적당한 선에서 증식이 멈춘다.
종양
종양세포의 특징
– 종양은 성장조절 기전에 유지되는 정상세포와는 달리, 세포가 비정상적으로 무절제하게 증식되어 새롭게 만들어진 덩어리를 의미한다.
– 종양은 일반적으로 양성과 악성으로 구분되는데, 악성종양을 흔히 암(cancer)라고 부른다.
– 암세포는 생리적 측면에서 형태 및 성장속도가 정상세포와는 다르며, 자기파괴능력의 상실, 무절제한 세포분열과 미분화된 세포의 증식 등으로 설명될 수 있다.
• 자기파괴능력의 상실
• 무절제한 세포분열
• 미분화된 세포증식
종양의 구성
– 종양은 실질세포(parenchyma)와 간질(stroma) 두 부분으로 구성되어 있다.
– 결합조직과 혈관으로 구성되었으며 실질세포가 근간을 형성한다.
– 간질의 혈관은 종양에 영양분을 공급한다.
– 종양의 실질세포는 역분화, 즉 정상세포로부터 벗어난 정도에 따라 몇 단계로 나눈다.
– 암세포는 I, II, III, IV로 나누며, 단계가 높아질수록 정상으로부터 심하게 벗어난 세포이며, 미분화나 역형성정도가 클수록 악성도가 크다.
종양의 종류
– 종양은 성장특징과 인체손상정도에 따라 양성종양과 악성종양으로 구분하며 특징에 따른 차이는 표14-4와 같다.
종양의 명명
– 악성종양의 명명은 상피조직에서 기원한 경우 기원한 조직의 형태에 carcinoma를 붙이고, 결합조직에서 유래한 것은 유래한 조직의 형태에 sarcoma를 붙여서 표시한다.
– 대부분 양성종양의 이름에는 “oma”라는 접미어가 붙는다. “oma”앞에는 유래된 조직의 이름을 나타내는 어근이 있는데 그 뒤에 붙어 종양의 이름을 형성한다.
성장 속도
– 종양의 세포주기는 주기가 길수록 종양으로 발견되기까지 시간이 오래 걸리며, 종양세포가 발견되기 전까지가 전체 성장기간의 2/3를 차지한다.
침윤과 전이
– 침윤과 전이는 악성종양의 진행을 촉발하는 특성이다.
• 침윤
• 전이
· 파종성 전이(direct seeding) : 아래로 파고듦
· 림프성 전이(lymphatic metastasis) : 림프를 타고 전이
· 혈행성 전이(hematogenousmetastasis) : 정맥혈을 따라 전파 (간, 폐)
– 혈행성 전이(hematogenousmetastasis)
• 육종의 전형적인 전이경로이나 암종에서도 일어난다.
• 정맥은 벽이 얇아서 암세포가 비교적 쉽게 관통하여 정맥혈을 따라 암이 전파된다.
• 혈행성 확산에는 간이나 폐가 가장 빈번한 2차 침범부위이다.
암으로 인한 생리적, 심리적 건강문제
생리적 기능장애
– 인체조직의 생리적 기능이 암에 의한 압박과 폐색으로 기능상 장애가 나타난다.
– 전립샘암은 요도나 방광을 폐색시켜 소변정체를 초래한다.
– 콩팥암은 콩팥 기능 상실을 초래하고, 폐암이 주변 상대정맥을 압박하면 심장으로 들어가는 혈류가 차단된다.
(1) 혈액학적문제
• 감염
• 출혈
(2) 식욕부진 – 악액질증후군
(3) 신생물딸림증후군(paraneoplasticsyndromes)
(4) 통증
심리적 기능장애
(1) 신체적 스트레스
– 인체면역체계가 종양세포를 파괴하는 과정에는 호르몬, 효소, 혈구세포, 항체 등 많은 자원들을 필요로 한다.
– 이러한 보호반응들은 체액과 전해질, 영양 체계를 가동시키게 되며 이 과정에는 많은 에너지가 필요하다.
(2) 심리적 디스트레스
– 암 환자라면 누구나 정신적인 고통을 경험한다.
– 원인과 범위에 상관없이, 암환자가 겪는 정신적인 고통을 ‘디스트레스’라고 한다.
– 암 환자 혹은 암 진단을 받은 사람은 다양한 심리적, 감정적 반응을 보인다.
암의 진단과 치료
암의 진단법
(1) 조직학적 진단
(2) 세포학적 진단
(3) 방사선 영상 검사
(4) 혈액학적 검사
(5) 암의 등급과 병기
방사선 영상 검사
– 영상진단법의 발전은 암의 조기진단과 함께 빠르고 정확한 병기결정 뿐아니라 중재적 시술을 통한 치료에도 기여하고 있다.
– 컴퓨터단층촬영(computerized tomography; CT)은 신체의 횡단면을 연속적으로 촬영하는 방사선검사로 낭종의 위치와 크기를 정확히 알 수 있다.
– 자기공명영상(magnaticresolanceimage; MRI)은 지구자장의 50,000배에 가까운 자기장 안에 환자를 눕히고 자력선과 고주파를 이용하여 신체세포를 자극시키므로 신체의 생화학적 정보를 제공하며 조영제 투여없이 시행한다.
– 양성자단층촬영(positron emission tomography; PET)과 단일광자방출컴퓨터단층촬영(single photon emission computed tomography; SPECT)은 인체구조에서 방출하는 양전자를 통해 입체영상을 촬영하는 방법으로 각 구조마다 방출하는 입자의 차이로 병변을 찾는다.
– 혈액학적검사
• 암진단을 위한 혈액학적 검사는 확진검사는 아니지만 가장 많이 시행된다.
– 암의 등급과 병기
• TNM 병기 체계와 치료방침
• TNM : 장벽 침윤 정도(T 분류, tumor의 약자), 주위 림프절 전이 정도(N 분류, node의 약자), 그리고 간이나 복막, 폐 등 다른 장기로의 전이 여부(M 분류, metastasis의 약자)를 종합
암의 치료법
수술
– 수술은 중요한 암 치료법이다.
– 90% 이상의 암이 수술을 통해 진단되고, 전체 암의 60% 이상은 수술을 첫 번째 치료방법으로 이용한다.
(목적에 따라)
• 진단적 수술
• 근치적 수술
• 예방적 수술
• 완화적 수술
– 완화적 수술의 목적은 다음과 같다.
• 종양의 성장을 지연시킨다.
• 종양의 크기를 감소시킨다.
• 암의 증상을 완화시킨다.
• 심한 통증에 대해서는 신경박리, 신경차단, 드물게는 신경절단술로 완화시킬 수 있다. 신경절단술을 받은 환자는 열, 압력, 통증자극에 민감하지 못하다는 것을 고려하며 간호한다.
항암화학요법
– 항암화학요법의 종류는 다음과 같다.
• 보조요법(adjuvant therapy)
• 선행요법(neoadjuvanttherapy)
• 완화요법(palliative therapy)
• 동시요법(concurrent therapy)
– 성장분획치료
– 항암제의분류
– 효과판정기준
• 완전관해(complete remission)
• 부분관해(partial remission)
• 불변(stable disease; SD)
• 진행(progressive disease; PD)
– 항암제투여
– 성장분획치료
• 항암제의 작용은 첫 번째 치료시 가장 강한 힘으로 암세포를 파괴한다.
• 1g의 암은 109개의 암세포를 갖게 되는데 항암제로 90%가 파괴 되었을지라도 암세포의 수는 109개에서 108개로 감소한 것이다. 이를 지수세포살상이론(Log cell kill hypothesis)이라고 한다.
– 항암화학요법의 분류는 약리학적 특성에 따른다.
– 항암제 투여
• 발포제 치료가 필요한 경우에는 중심정맥관을 삽입하여 약물을 안전하게 투여한다.
• 반영구적 항암 카테터 : 캐모 포트
• 헤파리제이션(heparization) : 혈액 항응고제, 헤파린 락 : 뚜껑 닫으면
방사선 요법
– 근치적 방사선요법
– 수술요법이나 항암제와의 병용치료
– 고식적 치료
– 방사선 치료방법
• 외부방사선요법
• 근접방사선요법
– 방사선요법 관련 간호
표적치료
– 암세포의 성장과 암의 진행과 연관된 특정한 분자를 방해하는 치료방법을 표적치료(targeted therapy)라고 한다.
– 표적치료제로는 암세포에만 과발현되어 있는 세포 표면의 수용체를 차단하고자 하는 단클론항체(monoclonal antibody)와 암세포의 증식에 중요한 역할을 하는 세포 신호전달 단백질을 차단하는 티로신키나아제 억제제(tyrosine kinaseinhibitor) 등이 있다.
– 단클론항체는 암에서 특이하게 과다발현되어 있는 항원(표적)을 선택적으로 찾아가 결합하여 차단하게 되며, 그후에 주위에 있는 자연살해세포(Natural Killer cell; NK cell)들이 암세포를 공격하여 치료하게 된다.
– 그동안 단클론항체약제들이 많이 개발되고 있는데, 그 중 대표적인 것으로 트라스츄주맙(trastuzumab, Herceptin)이다.
종양면역치료
– 종양면역치료(cancer immunotherapy)는 암환자의 면역체계를 최대한으로 강화시켜 인체의 면역계가 스스로 암세포를 인식하고 공격하여 파괴시키는 방법이다.
– 종양면역치료에는 사이토카인(cytokine) 투여, 종양백신(cancer vaccine) 투여, 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor) 의 사용, 입양세포치료(adoptive cell therapy) 등이 있다.
• 사이토카인 투여
• 종양백신 투여
• 면역관문억제제 사용
• 입양세포치료
골수 또는 조혈모세포이식
– 골수이식(bone marrow transplantation; BMT) 또는 조혈 모세포이식(blood stem cell transplantation)이란 환자의 골수를 고용량 항암제와 전신 방사선 조사로 파괴시킨 후 본인이나 조직형(human leukocyte antigen; HLA)이 맞는 형제나 타인으로부터 골수 혹은 조혈모세포를 채취하여 생착을 유도하는 것이다.
• 이식 종류
• 이식 과정
· 공여자 선택
· 환자 전 처치
· 조혈모세포 및 골수 채취와 주입
• 생착 시기
• 합병증
• 자가 조혈모세포이식
– 생착 시기
• 이식된 골수세포 또는 말초 조혈모세포가 생착되는 기간은 4주가 걸리며, 이식 후 100일간이 생존에 가장 중요한 시기이다.
• 환자는 감염을 예방하기 위해 무균실에서 생활하며 출혈을 예방하기 위해 혈소판 수혈을 받게 된다.
– 자가 조혈모세포이식
• 고용량의 항암제와 방사선을 조사한 후 조혈모세포를 복원하기 위해 G-CSF, GM-CSF를 투여하여 순환 혈액 내의 조혈모세포의 수를 상당히 증가시켜 말초혈액으로부터 채취된 환자 자신의 조혈모세포를 재주입하는 것을 말한다.
암 환자 간호
– 암 진단을 받은 환자에게는 불안과 두려움 등의 심리사회적 문제들을 해결해주기 위한 총체적인 간호가 제공되어야 한다.
– 다양한 암치료와 이에 대한 부작용과 합병증에 대한 전문적인 간호중재가 필요하며, 암치료가 끝난 이후에는 회복과 재활이 충분히 이루어지도록 지지해야 한다.
– 말기 암 환자에게는 안위간호를 제공하고 환자와 가족의 긍정적 관계 회복을 촉진시켜 의미있게 생의 마지막을 보낼 수 있도록 도와야 한다.
• 간호사정
· 면담 질문
· 신체사정
• 간호
· 간호진단과 중재
– 면담 질문
• 무엇 때문에 병원에 오셨습니까?
• 지금 문제가 되는 다른 질병이나 건강문제가 있습니까?
• 주치의가 어떤 치료를 이야기할 것으로 생각하십니까?
• 질병과 치료가 일상생활에 얼마나 영향을 줄 것 같습니까?
• 치료 중 당신을 도와줄 사람이 있습니까?
• 스트레스나 감정관리 방법을 확인한다.
암 생존자
정의
– 암 생존자(cancer survivor)라는 용어는 일반적으로 암 진단을 받고, 그 시점부터 죽을 때까지, 암 생존기간에 영향을 받는 모든 대상자로 정의된다.
– 암의 경우 완치판정을 받더라도 다시 재발할 수 있다는 점에서 장기적인 관리가 필요하지만, 고혈압이나 당뇨병과는 달리 투병기간 동안은 급성기 질환처럼 빠르게 진행되며 그 과정에서 진단 전의 삶이 크게 와해되고 치료 후에도 이전의 삶으로 회복하기가 어렵다는 점에서 일반적인 만성질환과는 다르다.
– 뮬란은 암 생존자의 시기를 암 진단 후 치료중인 급성기 생존(acute survival), 질병이 관해되었거나 적극적인 기본치료가 끝나고 추적관찰중인 확장된 생존(extended survival) 및 완치되었거나 재발의 가능성이 아주 낮아 암 진행이 중지되었다고 보는 영구 생존(permanent survival)으로 구별하였다(Mullan, 1985).
암 생존자의 치료여정과 생존자 시기별 증상
– 암생존자는 암에 따른 증상과 치료관련 증상 등 다양한 건강 문제에 당면하게 된다.
– 암 발병 이후 발생한 건강문제는 암과 관련된 증상, 암 치료에 따른 건강문제, 그밖에 완화를 필요로 하는 증상, 암과 관련없이 생애주기별 새로 생긴 만성질환 등을 포괄한다.
– 암 생존자의 건강문제는 급성기부터 후기까지 지속되기도 하고 암 환자의 치료 여정에 따라 특징이 다를 수 있다.
• 급성 생존시기
• 장기 생존시기
• 진행암 생존시기