(성인간호학) 울혈성 심부전 01

만성 신부전	급성 신부전
관상동맥질환 고혈압성 심질환 류마틱 심질환 선천성 심질환 급성 폐성심 심근증 빈혈 세균심내막염 심장 판막질환	급성심근경색 부정맥 폐색전증 갑상샘 중독증 고혈압성 위기 심장 유두근 파열 심실중격 결손증 심근염

심부전의 악화요인

– 부정맥, 폐색전, 세균심내막염, 빈혈, 갑상샘 기능항진증, 저혈량 등은 심부전 상태를 악화시키거나 유발한다.

심부전의 분류

– 심부전(Heart Failure)은 심장의 펌프 기능 이상으로 인해 조직에 적절한 혈액을 공급하지 못하는 상태이며, 기능적 이상에 따라 다음과 같이 분류된다.

I. Systolic Dysfunction (수축기 기능부전)

정의 : 심실이 제대로 수축하지 못해 혈액을 충분히 박출하지 못하는 상태
특징
- 좌심실 박출률(LVEF) 감소 (<40%)
- 심장 크기 증가(심비대)
- 흔한 원인 : 허혈성 심질환, 고혈압, 확장성 심근병증 등

II. Diastolic Dysfunction (이완기 기능부전)

정의 : 심실이 이완하는 과정에 장애가 있어 혈액이 충분히 채워지지 않는 상태
특징
- 좌심실 박출률(LVEF)은 정상 혹은 경미 감소 (≥50%)
- 심실순응도 감소, 좌심실 벽 두꺼워짐
- 흔한 원인 : 고혈압, 고령, 비대성 심근병증, 당뇨 등

III. I + II (복합형 심부전)

정의 : 수축기와 이완기 기능 모두에 문제가 있는 상태
특징
- 다양한 심장 질환이 진행되면서 수축과 이완 기능이 모두 저하
- 만성 심부전에서 흔히 발생

심부전의 보상기전

일회 박출량 (Stroke Volume) 증가

– 전부하의 증가로 stroke volume 증가 (Frank Starling mechanism)

전신 혈관 저항의 증가

– 혈관 저항의 증가로 피부, 골격근, 신장으로의 혈류가 재분포되어 뇌와 심장으로 혈류 공급

심장 비대

– pump failure에서 처음으로 일어나는 보상작용

– 근세섬유의 증가로 심실 용적의 증가와 심실 벽의 비후를 유발

– 보상기전으로의 심근 비대가 지속될수록 심근세포의 소실과 pump failure 초래

신장의 신경 호르몬 보상

– 신장관류의 저하가 신장 Na 배설 감소

– Renin Angiotensine Aldosterone system의 활성

중추성, 자율신경성 신경호르몬 보상

– 교감신경계를 항진시키며, 부교감 신경계를 억제

– vasopressin (항이뇨호르몬 [ADH])이 유리

– 교감신경계 항진으로 epinephrine, norepinephrine 유리

심장 신경호르몬 보상

– atrial natriuretic peptide (ANP) 분비를 증가

심인성 폐부종의 병태생리

– 심기능저하로 인한 폐모세혈관 정수압(Pulmonary capillary hydrostatic pressure)의 증가로 유발

울혈성 심부전증(CHF)

좌심실부전(Left ventricular failure)

병리

– 좌심실은 좌심실부전이 되면 효과적으로 좌심실 전방으로의 펌프 기능을 하지 못한다.

– 후방압력이 폐순환계로 전달되고, 그 결과 폐수종이 나타난다.

– 좌심실부전은 심근경색증, 판막질환, 만성고혈압 그리고 부정맥 등 다양한 심장질환에 의해 진전된다.

– 좌심실의 기능부전이 오면 좌심방 압력이 올라가고 이는 폐정맥과 모세 혈관에 전달된다.

– 폐모세혈관 압력이 증가하면 혈액은 폐포와 주위조직으로 밀려 들어가 폐수종(pulmonany congestion)을 일으킨다.

– 점차적인 폐포 내의 수액 축적은 신속한 치료가 없는 한 저산소증으로 사망에 이르게 한다.

– 폐수종이 온 모든 환자들은 심근경색증이나 울혈성 심부전이 있는 것으로 간주되어야 한다.

증상

– 심한 호흡곤란증(좌위 호흡이나 호흡곤란 호소로 알 수 있다)

– 경련성 기침(핑크색 거품이 있는 객담, 발작성 야행성 호흡곤란증 호소)

– 심한 불안감과 동요, 혼돈(산소결핍 때문)

– 청색증

– 발한(교감신경 흥분으로 나타남)

– 활력증상 : 혈압이 올라가고 맥박은 불규칙하고 빈맥이 있으며 호흡은 빠르고 힘이 드는 호흡

– 흉통은 심근경색증 위치에 따라 다르게 나타나고 호흡곤란증이 심하기 때문에 덜 느낄 수 있다.

– 의식은 혼돈상태나 무의식상태가 된다.

환자 관리

환자 관리 목표는 심장으로 귀환되는 정맥혈액을 적게 하고 심근산소 요구량을 감소시키며 환기 개선과 산소포화상태를 증진시킨다.

– 체위는 앉은 자세에서 다리를 늘어뜨린다(feet dangling).

– 빠르게 산소를 공급한다.

– 포도당 주사를 IV 한다(정맥주입로 확보를 위해).

– 심전도 전극을 붙인다

약물 투여 실시

morphine sulfate(전부하-정맥 환류량 감소를 위해, 통증과 불안경감)

nitroglycerin(말초혈관 이완과 전부하, 후부하 모두 감소시킴)

Furosemide(혈관 내 수분 감소를 위해)

Aminophylline(기관지 이완 효과를 가져오고 좌심실부전 및 폐수종에 효과가 있음)

수축촉진제

– 심근 수축력을 향상시켜 효과적인 심장의 펌프능력을 증가

– Digoxin – 심한 부전의 경우에만 효과적일 수 있다.

– Dobutamine(dopamine과 같이 심박출량을 증가시킴)

– Dopamine(1~2μg/kg/min – 혈관확장과 심근수축력 증가 – 신장혈류 향상)

– Dopamine(4~5μg/kg/min-혈관수축과 심근수축력 증가)

우심실부전 (Right Ventricular failure)

정의

– 심장의 우심실은 수축에 의해 이 혈액을 폐로 보내는 펌프의 역할을 하고 있다.

– 우심실의 수축력이 떨어지면 폐로 충분한 혈액을 보내지 못하게 되고 혈액이 정체돼 온몸의 정맥계에 괴게 되는데, 이를 우심부전이라고 한다.

증상

– 좌심부전의 증세와 더불어 하지부종, 간장이 붓고 심하면 복수가 차게 되며, 소화장애, 전신쇠약감, 호흡곤란 등의 증세가 나타난다.

원인

– 좌심부전을 일으키는 질병들이 있을 때 폐울혈과 폐혈압이 높아져 우심에 부담을 주어 우심부전을 일으키거나, 삼첨판 협착 또는 우심내 종양이 있을 경우, 유착성 심낭염이 있을 경우에도 우심부전을 일으킨다.

환자 사정

– 신체검진

빈맥(심장의 부적절한 펌프작용에 대한 보상기전으로 심박수를 높이고자 빈맥이 온다)
정맥울혈 수액이 간질세포 공간으로 유출되어 나타난다.
발목, 경골 앞부분, 천골부위 부종 외상환자 전신부종은 위급한 상황이다.
경정맥 팽창 체순환 정맥압의 상승으로 온다.
복강내 체액의 축적으로 복수, 흉막강 내 삼출물, 심주위막 삼출물이 고인다.
간비대(정맥압 상승으로 간비대가 온다)

– 환자 관리

ABCs의 확인을 한다.
환자는 머리를 상승시킨 채로 휴식을 취하도록 한다.
산소 공급(고농도, 다량)을 한다.
규칙적 활력징후를 측정한다.
정맥 주입로의 확보를 위해 5% 포도당을 미량 정맥 주사한다.
심음의 조사와 기록을 위해 EKG 전극을 부착한다.
이뇨제 : 과도한 체액을 제거하여 심실압을 감소시킴
저염식이와 수분섭취를 제한

좌심실부전과 우심실부전의 임상양상 비교

	증상	징후
좌심실부전	– 피로 – 호흡곤란 – 기좌호흡 – 발작성 야간호흡곤란 – 야뇨증	– 빈호흡 – 빈맥 – 기침 – 양측 기저수포음(basilar crackles) – 폐동맥압 증가 – 객혈 – 청색증 – 폐부종
우심실부전	– 허약 – 식욕부진 – 소화장애 – 체중 증가 – 의식변화	– 말초부종 – 간비대 – 복수 – 경정맥 팽창 – 중심정맥압 증가 – 폐고혈압

심부전 환자 교육내용

1. 나트륨 제한 식이 : 하루 2000~3000mg

2. 수분 섭취 제한 : 하루 1800cc

3. 매일 체중 측정

4. 금연

5. 음주 제한

6. 필요 시 체중 감소

7. 관상동맥질환 위험이 있다면 저지방식

8. 처방된 약물 복용

NSAID(ibuprofen, naproxen) 복용 금지

10. 예방접종 인플루엔자, 폐렴

다음의 경우 병원에 연락하도록 함

① 3일 동안 1.5kg 이상 체중 증가 또는 1 주일 동안 2.5kg 이상 체중 증가

② 가슴의 압박감이나 통증

③ 호흡곤란이나 피로 증가

④ 어지럼증이나 실신

⑤ 발, 발목, 다리, 복부 부종 증가

⑥ 심계항진이나 심장이 심하게 두근거리는 느낌

⑦ 심박수 〉 120 회/분

⑧ 식욕부진, 오심, 구토, 복통

급성 vs 만성심부전

급성심부전

– 원인 : 광범위한 심근경색, 급성 판막 이상 등

– 양상

수축기 기능부전으로 인한 저관류 증세
이완기 기능 부전으로 인한 폐부종

만성심부전

– 원인 : 심근병증 , 고혈압 등

– 양상

수분저류로 인한 증세를 주로 호소
보상작용으로 휴식 시 혈류의 공급은 대개 유지

진단 – 신체 검사

– 이학적 검사 소견

저혈압 : 심각하게 진행된 심부전의 경우이거나 급성병증으로 갑자기 악화된 경우
빈호흡 : 저산소증으로 발생할 수 있음
얼굴의 부종
경정맥 확장
Rales 청진
심잡음 청진
하지의 함요부종 (pre tibial pitting edema)

– 산소포화도 감소 : 저산소증 확인

– 방사선 검사

심장비대 : 심장-흉곽 비율(Cardiothoracic Ratio, CTR)이 0.5 이상일 때 심장비대로 판단
Prominent Vascular Markings (혈관 음영 증가) : 좌심부전 (→ 폐정체 유발)
Kerley’s B Lines (커리 B선) : 좌심부전 시 폐정맥압 상승 → 간질 조직에 삼출액 → B선 나타남

치료원칙

– 호흡 가스교환의 향상과 동맥혈 산소 포화도의 유지(PaO2 >60 mmHg, SaO2 > 90%)

– 전신 관류를 유지하면서 pulmonary artery occlusion pressure(PAOP) 감소

– 급성 울혈증세의 완화

전부하, 후부하의 감소로 심장의 부담 감소
수분과 염분의 저류 조절
심장 수축력 향상

– 산소 공급과 upright position으로 유지

치료 – 산소공급 개선

– 자발호흡이 있는 모든 환자에게 즉시 high-flow face mask 통한 산소공급이 필요

저산소증으로 인한 hypoxic pulmonary vasoconstriction, CO 요구량의 증가, 부정맥 발생위험, 대사성 산혈증의 악화
를 막기 위함

– 기관내삽관은 무호흡을 지니는 환자나 agonal respiration 보이는 환자에서 시행

대부분의 자발호흡 지니는 환자들은 약물치료에 빨리 반응하며 심지어 고이산화탄소혈증 보이는 경우에도 인공환기 없이 치료가 가능

부하 감소

– Morphine (MS)

말초 혈관 확장, 전부하 감소
용량 2 ~ 5 mg IV

– Nitrate (NTG)

적은 용량 정맥 확장으로 전부하 감소
높은 용량 동맥 확장으로 혈압과 후부하 감소

– Diuretics

혈장 부피 감소와 전부하, 폐 울혈 감소
Furosemide (FUR)

– Nitroprusside (NTP)

혈관확장제로 전부하와 후부하 모두 감소시킴
폐부종과 hypertensive crisis 함께 지니는 경우에서 선택 약제
지속적인 혈압 감시가 필요

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