(성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 결석

(성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 결석

신결석(renal calculi)

➢ 요로결석(urinarycalculi또는 stone)은 콩팥요로계의 어느 부위에서나 형성될 수 있지만 가장 흔하게 형성되는 부위는 콩팥으로,이를 신결석(renalcalculi)이라고 부른다.

➢ 신결석은 요로를 따라 내려오면서 손상을 입히거나 손상을 입히지 않고 아무데나 머물러서 커지거나 콩팥 내에서 커질 수도 있다.요로결석은 환자가 모르는 사이에 요로를 통해 체외로 배설되는 경우가 많으며,그렇지 않으면 결석제거 치료를 받게 된다.

원인

: 요로결석은 여러 가지 복합적인 요소로 인하여 형성. 결석환자의 90%에서 아래와 같은 위험요인을 발견할 수 있다.

▪요중 침전물:수분이 고갈되거나 칼슘,요산,인산 같은 결정이 침전.

▪요의 산도 :신결석 형성이나 결석형성 결정의 용해에 영향을 미친다.

▪결석형성 억제제의 결핍 → 정상뇨에서 결정의 응집을 용해시켜 결석 형성을 억제하는 물질로는 피로인산염(pyrophosphate), 구연산염(citrate), 마그네슘, 나트륨 등이 있다. 요중 알루미늄, 철분, 실리콘과 같은 항억제제의 증가는 결석 형성의 원인이 된다.

▪약물 : 결석의 형성을 유발하는 약물 : 아세타졸아마이드(acetazolamide), 탄산칼슘과 중탄산나트륨 같은 흡수성 알칼리,수산화알루미늄(aluminumhydroxide). (비타민 C의 과량 복용은 요중 수산염(oxalate)농축을 증가시키고 물과 제산제 속의 삼규산마그네슘(magnesiumtrisilicate)의 섭취는 결석형성을 유발하는 실리콘 증가의 원천이다)

▪요정체 : 정체된 소변에는 결정들이 더욱 쉽게 침전되기 때문이다.

▪퓨린대사 : 통풍(gout)을 일으키는 요산결석의 주된 위험요소는 퓨린대사의 변화에 기인한다.요산의 생성과 배설의 조절은 결석형성의 예방에 도움을 준다.

* 통풍(gout) : 요산 결정체가 관절에 축적되어 염증을 일으키는 전신성 대사 장애

병태생리

① 칼슘결석

▪요로결석의 80%. 인산칼슘(calciumphosphate)석이나 수산화칼슘(calciumoxalate)

▪칼슘석(calciumstone)은 그 크기가 모래알, 즉 요사(gracel)라고 부르는 아주 작은 크기에서부터 거의 전 신우를 꽉 메우고 콩팥잔까지 이르는 거대한 사슴뿔(staghorn)결석 등 여러 종류.

▪20대에 호발, 남자에게 흔하다.

▪칼슘석은 과칼슘뇨(hypercalciuria)로 인해 발생, 칼슘의 요중 농도가 증가하는 경우

– 고칼슘혈증(부갑상샘 기능항진 : 혈장 중의 칼슘농도를 증가), Paget질병, 유방과 폐 및 전립샘의 악성 종양으로 인한 골연화[osteolysis] 질병 등)

– 다량의 칼슘을 과잉섭취할 때(비타민 D의 과잉 섭취)

– 요세관 손상으로 여과된 칼슘이 재흡수가 안 될 때(신요세관 산독증)

– 콩팥의 구조적 기형.

▪칼슘석이 있는 환자의 약 35%는 혈청 칼슘치가 높지 않았으며,과칼슘뇨의 명확한 원인 모름

▪과칼슘뇨(hypercalciuria) 2가지 유형

– 혈중의 높은 칼슘농도로 인해 칼슘의 콩팥 여과가 증가되고

– 요세관 손상에 의한 칼슘의 콩팥누출이다.

② 요산결석(uricacidstone)

• 요산염 배설의 증가, 수분결핍, 산성 소변

• 과요산뇨(hyperuricosuria)는 요산생산 혹은 요산뇨증 물질 투여로 증가된다.

• 원발성 통풍(primarygout) 환자의 약 25%와 속발성 통풍 환자의 50%에서 요산결석 형성을 볼 수 있다. 고퓨린식이는 요산결석 형성의 소인이 된다.

• 항암치료제는 소변에 요산의 농도를 증가시킨다.

• 과요산뇨는 칼슘결석 형성과 관련이 있을 수 있다.

③ 스트루바이트(Struvite) 결석

: 감염 관련 결석이라고도 하며 요로감염으로 인해 나타남. 남성보다 여성이. -> 소변의 산성화, 감염억제

④ Cystine 결석(아미노산 대사 관련 유전질환)

: 상염색체 장애로 열성 유전되는 선천성 대사장애로 인해 신요세관에서 시스틴의 재흡수가 감소하여 시스틴뇨증(cystinuria)이 발생한다. 아동기와 청소년기에 주로 발생하고 성인기에는 드물다.

증상과 징후

(1) 산통(Colic pain, 급성 경련통)

￭ 결석이 작은 경우 : 움직일 때 심한 산통

￭ 결석이 큰 경우 : 요로 막으면 수신증되어 둔통 지속

￭ 신산통(renalcolic) : 신우와 요관의 팽창으로 인함, 남성은 고환, 여성은 방광으로 방사

￭ 요관산통(ureteralcolic) : 요관의 팽창으로 인함. 옆구리 통증이 복부, 생식기관과 대퇴부로 방사

(2) 빈뇨, 배뇨곤란 : 결석이 방광에 도착 시 유발

(3) 늑골척추각(costovertebral angle) 압통 : 신결석의 25%, 요관결석의 75%

(4) 혈뇨 : 소변이 뿌옇거나 녹슨 색(내벽에 직접적인 외상)

(5) 감염 : 소변이 탁하고 냄새, 체온과 맥박상승

(6) 요로폐쇄 : 핍뇨, 무뇨(응급상황)

(7) 방광팽만 : 극심한 통증, 피부 창백, 잿빛, 발한

(8) 현저한 혈압저하: 극심한 통증으로 인한 쇼크 시 위장관계 증상 : 오심, 구토

→ 종종 갈비뼈아래 또는 서혜부로 방사

진단

① 소변검사 : 적혈구, 백혈구, 세균 보임 * Hematuria: 95%

② 혈액검사 : 혈청칼슘, 혈청인산염, 혈청요산, 백혈구 수치 상승

③ X선검사, 경정맥요로조영술, CT, 초음파검사

➢ 보존적 관리

: 결석의 크기가 5mm이하인 경우. 방법은 충분한 수분을 섭취 (하루 3L이상)하며, 진정제를 투여하고 결석이 배출될 때를 기다린다.

치료

➢ 체외 충격파 쇄석술

• 결석이 자연적으로 빠져 나오도록 작게 깨트리는 비침습적 기계적 방법(extracorporealshockwavelithotripsy:ESWL).

• 시술시간이 30~40분 소요

• 부동이 필수적

• 시술 후 신산통이 있으면, 항경련제 투여.

• 조기이상과 수분섭취를 증가 -> 적절한 이뇨 -> 결석조각을 안전하게 배출.

• 합병증 : 배뇨통, 빈뇨, 혈뇨, 통증(신석이 통과할 때)

➢ 내시경을 이용한 방법

• 결석이 자연적으로 빠져 나오지 않는다면 내시경을 이용하여 기계적인 방법으로 제거.

• 결석의 위치에 따라 방광경(cystoscope)이나 요관카테터를 사용하여 제거.

• 요관카테터는 24시간 동안 그대로 삽입하여 둔다.

• 요관카테터는 결석 가까운 곳까지 들어가요관을 확장시키면서 배뇨시켜 결석이 자동적으로 움직이도록 촉진시 키거나 혹은요관카테터를 제거시키면서 결석이 따라나오도록 유도하여 제거한다.

• 갈고리와 넓게 퍼지는 바구니가 달린 여러 가지 특수 카테터를 삽입하여 결석을 올가미로 씌워 제거하기도 한다.

• 시술 후 간호는 방광경 검사 때와 동일하다.

투약

➢ 칼슘결석

▪킬레이트제(chelatingagent)를 음식과 함께 섭취(∵칼슘과 결합하여 소장에서의 칼슘흡수 저하,즉 칼슘배출).

▪Thiazide계열 이뇨제(고혈압약,hydrochlorothiazide)

(∵콩팥요세관에서 칼슘의 재흡수를 증가시켜 소변에서의 칼슘 농도를 낮춘다)

▪부갑상샘 기능항진증이 칼슘결석 발생에 영향 -> 혈중 부갑상샘 수치 모니터링.

➢ 요산결석

▪중탄산나트륨(sodiumbicarbonate)이나 구연산 용액(citratesolution)을 투여하여 소변의 산도를 낮춘다.

▪Allopurinol(요산생성억제제)을 투여하여 요산형성을 감소시킨다.

➢ 스트루바이트Struvite결석:염증부위를 제거하거나 항생제를 투여한다.

➢ 필요시 환자에게 마취제(narcotics)와 항경련제(antispasmodics)를 투여하여 통증을 완화.

간호

① 통증조절 : 마약성 진통제 정맥 주입, NSAIDs 투여, 항경련제

② 감염예방

￭ 적절한 항생제 투여
￭ 적절한 식이 섭취 : 영양 균형을 맞춘 충분한 열량 섭취
￭ 충분한 수분 섭취 : 2~3L/일

③ 식이섭취

▪부갑상선호르몬 생성 자극을 막기 위하여 비타민 D함유 식품 섭취 제한

– 식사 지침의 원칙

• 수분섭취량 증가 : 하루 3L 정도. 뇨의 양 증가시키고 요석 형성에 관계되는 물질 농도 낮춤.

• 원인물질 침전 최소화

• 염분 제한(저염식이 2g/day 이하)

• 칼슘염 침전 감소시키기 위하여 염분이 많이 함유된 식품(소금에 절인 생선, 젓갈, 장아찌, 화학조미료, 베이킹파우더, 소다, 햄 ,소시지, 통조림)은 피함.

식이요법

: 결석 종류에 따라 식이 섭취 조절

칼슘결석(수산칼슘 결석/인산칼슘 결석)

• 신장결석 환자의 2/3가 칼슘결석임.

• 칼슘 다량 섭취 : 장에서 칼슘흡수가 증가되어 소변 내 칼슘치가 상승된 경우에는 400-600mg/day정도로 제한

• 칼슘섭취와 무관하게 소변 내 칼슘치가 상승되었거나 신장에서 칼슘 누출되어 상승했을 때: 800mg/day로 제한 → 칼슘의 적절한 섭취

• 인산결석인 경우: 인(Phosphate)이 많이 함유된 식품 제한 (우유, 치즈, 잡곡류, 어육류, 두부, 배, 감, 건포도, 버섯, 율무 등 제한) : 결석 종류에 따라 식이 섭취 조절

• 유제품 섭취를 제한.결석의 병력이 없더라도 부동자세로 안정하는 환자에게 필요하다.

– 칼슘섭취를 감소시키기 위함, 부동자세로 안정하고 있으면 뼈조직에서 칼슘이 빠져 나옴.

• 수산염결석(oxalatestones)에는 차, 코코아, 인스턴트 커피, 콜라, 맥주, 콩, 시금치, 감귤, 사과, 포도 등의 고수산염 함유식품을 피한다.

– 비타민 C의 과량섭취는 소변으로의 수산 분비를 증가시키므로 제한한다.

• 칼슘결석은 알칼리성이므로 산성식품을 섭취하기도 함

요산결석

• 단백질 : 요산은 퓨린(단백질식품)의 최종산물이므로 퓨린 함량이 많은 단백질 섭취 제한(0.75-1.0g/kg IBW)

• 퓨린이 많이 함유된 내장류, 육즙, 정어리, 청어, 고등어, 조개, 멸치 등 제한.

• 알코올은 퓨린생성을 증가시키므로 제한함.

• 체중과다인 경우에는 체중조절을 한다.

시스틴결석

• 메티오닌(필수아미노산 중 하나)이 많이 함유된 식품을 제한

• 고단백(1일 120g이상) 식사가 되지 않도록 함.

* 소변 내에 시스틴이 과량으로 존재하면서 발생하는 유전 질환.

– 호모시스틴뇨증은 메치오닌이라는 아미노산의 대사 과정 중 시스타치오닌 합성 효소의 장애로 인해 발생하는 선천성 대사 질환입니다.

이 질환은 지능 저하, 골격계 기형, 혈관 장애, 안질환을 특징으로 하며, 상염색체 열성으로 유전. 발생 빈도는 20만~30만 명당 1명꼴.

표25-5 신결석환자를 위한 보존적 관리

방광 결석

원인

• 감염, 이물, 방광경부 경축, 전립샘비대증 같이 방광경부에 협착이 있을 때, 방광의 폐쇄, 방광이 잘 비워지지 못 할 때 형성(요정체).

• 콩팥에서 생긴 결석이 방광으로 내려와서 방광 내에 머물러 있는 동안 염류가 부착하여 계속적으로 커질 수 있다.

증상과 징후

• 무증상 또는 방광염 증상 호소. 아주 큰 결석은 치골 상부위에 무거운 느낌, 방광의 용적을 감소. 배뇨하는 동안 결석이 방광경을 막으면 소변이 간헐적으로 흐르게 됨.

• 결석은 방광을 부분 또는 전체적으로 폐색 가능. 요도로 들어가면 요도 점막 외상.

• 결석이 의심되면 적어도 4겹의 거즈로 모든 소변을 걸러낸 후 주의 깊게 거즈에 여과된 결석이 있는가 살펴본다.

관리

• 다른 금기가 없는 한 하루에 3L이상의 수분을 마시도록 격려

• 결석이 요로 배출되지 않거나 요도로 안전하게 빠져나갈 수 없을 정도로 크면 외과적 수술이 필요.방광결석 제거술, 방광경을 이용하여 요도를 통해(경요도)제거.체외 충격파 쇄석술

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