(성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 신부전
급성 콩팥기능상실(acute renal failure / 급성콩팥손상, acute kidney injury)
➢ 콩팥기능이 빠르게 감소되어(수시간에서 수일) 질소혈증과 수분, 전해질 불균형이 나타난다.
급성 콩팥기능상실의 가장 흔한 원인은 허혈과 신독성물질(ex:Aminoglycoside)이다.
➢ 혈액의 압력이나 혈량의 감소는 신조직 허혈의 원인이다.
원인
: 다양한 원인. 콩팥기능이 급격히 상실되고 사구체여과 속도가 저하되어 혈액 내 요소와 크레아티닌이 증가하는 질환.
콩팥기능상실의 원인 발생 부위에 따라 신전성 · 신성 · 신후성 콩팥기능상실 3종류로 분류.
(1) 신전성(prerenal) : 50% ~ 70%
① 원인 : 신혈류 감소, 말초혈관 확장, 신혈류의 현저한 저하로 인한 사구체 여과율 저하
② 세뇨관의 재흡수․ 분비능력은 유지, 신실질의 손상은 없음
③ 체액 결핍(구토, 설사, 화상, 이뇨제 과다 투여, 당뇨 등)
체액의 이동(혈관 확장, 제3공간으로의 수분 축적)
심박출량 감소(심부전, 심장 압전, 급성 폐색전)
말초혈관저항 감소(척추마취, 패혈성쇼크, 아나필락시스)
(2) 신장성(renal) : 25% ~40%
원인 : 신장질환, 신독성 약물에 의해 신장 실질조직 손상되어 신부전 초래 (예: 급성 세뇨관 괴사)
(3) 신후성(postrenal) : 5%
① 원인 : 양측 요관, 방광, 요도의 폐색
② 전립선 비대, 결석 종양, 수술 실수, 복막 후방의 섬유조직 증식증 등
증상 및 영향
(1) 소변 생성의 변화
① 핍뇨․무뇨기 : 소변량 400cc/day 이하로 감소(평균 8∼15일 지속)
② 이뇨기 : 신기능 회복, BUN 상승
③ 회복기 : BUN 안정, 정상 활동 가능
(2) 수분 전해질 불균형
① 고칼륨혈증, 심전도 변화(혈중 칼륨 농도 5.5mEq/L 이상)
(혈중 칼륨이 7~10mEq/L이면 정상 심기능을 유지하기 어렵다. QRS군이 넓어지거나 T파가 높아지고 서맥, 심정지 발생 가능성. 감각이상이나 마비와 같은 신경근육계 변화도 나타남).
② 수분 과잉 → 저나트륨혈증(혈중 나트륨 농도 130mEq/L 이하)
③ 저나트륨혈증의 증상 : 습하고 따뜻하고 홍조를 띈 피부, 뇌부종, 의식변화
(나트륨이 많이 포함된 약물이나 음식물이 들어가면서 환자의 혈중 나트륨 수치가 정상이거나 낮게 나올 수 있지만 실제 체내는 나트륨 과다 상태일 수 있다. 이때에는 나트륨과 수분의 축적으로 부종과 혈압 상승이 나타난다)
(3) 산-염기 장애
– 대사성 산독증(의식의 변화와 호흡의 변화)
∙ 세뇨관에서 수소 이온의 배설 감소와 중탄산염의 생성이 감소할 때 발생
∙ 혈액 pH 감소, 이산화탄소 함량 정상이거나 약간 감소, 중추신경계 증상
∙ 폐의 보상기전 : 쿠스마울 호흡(과환기: 빠른 호흡으로 이산화탄소를 배출)
(4) 대사 노폐물과 수분의 배출 장애 -> 요독증
• 수분 축적으로 고혈압이 나타나고 말초부종과 폐부종이 나타날 수 있다.
• 대사 노폐물, 즉 요소와 크레아티닌이 제거되지 않아 질소혈증의 특징적인 증상
-> 신경계증상(혼동,혼수,발작 등의 요독성 뇌질환, 감각변화, 자세고정불능증(asterixis).
위장관계증상(식욕부진,오심,구토), 체질량과 근육이 감소.
• 요소 축적으로 인해 입에서 금속성의 맛이 나고 입에서 심한 냄새가 난다.
• 혈액계 증상 : 빈혈,적혈구형성인자 생산이 감소하고 적혈구의 생명이 짧아지기 때문에 발생.
• 혈소판 기능 변화로 쉽게 상처를 입고 출혈 경향이 증가하고 위장관계 출혈을 보임.
• 세포면역 감소로 감염 위험이 증가. 대사 노폐물 축적으로 심장막이 자극받아 심낭염(pericarditis)이 발생하고 심낭의 마찰음(frictionrub)이 청진된다.
진단
▪ 신전성, 신성, 신후성 요인 확인
▪ 인플루엔자, 감기, 위장염, 인후통증, 인두염 등의 급성 질환 확인
▪혈액 검사 : 혈청 BUN, creatinine 상승
▪ 소변 검사 : 소변 삼투압, 소변 내 나트륨, 요비중
▪ 신장 초음파, 신장 스캔, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명 영상, 역행성 신우조영술, 신생검
: 원인이 폐색인지 확인하고 원인파악이 되지 않으면 생검 실시.
치료 및 간호중재
(1) 원인 요인 치료
(2) 수분 섭취 제한(일일 소변량 ＋ 500ml : 불감성 수분소실량)
① 수액공급 : 신전성인 경우, 신장 혈류 증가 위해, 소변량 회복 안 될 경우 이뇨제(Lasix) 함께 투여(이뇨제 치료는 논란이 되고는 있으나 콩팥독성물질이나 허혈로 인한 콩팥기능상실에는 콩팥으로의 혈류를 증가시키기 위해 만니톨이나 요세관에 작용하는 이뇨제를 사용하고 필요시 저용량의 도파민을 사용하기도 한다.)
(3) 영양 관리 : 고칼로리, 저단백식이
① 질소노폐물 배설 능력에 따라 단백질 조절 식이
② 열량 보충 식이, 필요시 비경구 영양
③ 나트륨, 칼륨, 인(P) 제한
(4) 전해질 조절
① 고칼륨혈증 : 급성 심정지 위험, 심전도 점검
∙ 식사를 통한 칼륨섭취 제한
∙ 이온 교환수지(kayexalate: 소화관내에서 K와 Na의 교환을 하고 K가 묻은 수지가 배출됨으로써 체내의 K를 제거 )나 sorbitol을 구강이나 직장으로 투여
② 고인산혈증
∙ 인 섭취 제한(800mg/일 이하)
∙ 혈청 인을 낮추기 위해 암포젤(Amphojel) 구강 투여
③ 저칼슘혈증
: Calcium gluconate, calcium carbonate 정맥투여, 경구용 칼슘제제, 비타민 D 공급(부갑상샘호르몬)
④ 저나트륨혈증: 체액 희석으로 인한 것일 때는 수분 제한
* 인의 결합제(암포젤) : 음식의 인과 결합하여 대변으로의 배설을 촉진하므로 반드시 식사 중이나 직후에 복용해야 하며 씹어서 먹으면 더욱 효과적이다.
(5) 산염기 불균형의 교정
① 대사성 산독증 : Sodium bicarbonate 투여(pH 7.2 이하일 때)
② 심한 산증 치료는 투석 요법 적용
(6) 빈혈의 교정 : 수혈 또는 Vit. K 투여
① 심하거나 회복이 늦어지는 경우 수혈
② 철분 투여, 제산제 투여(위장관 출혈감소)
(7) 감염 예방
① 피부손상 예방 : 잦은 체위변경, 특수 매트리스, 관절운동(순환증진)
② 요도 카테터 피하기, 기도, 상처, 구강 감염 예방, 심낭염 증상 관찰
(8) 투석
① 요독증 증상(뇌병증, 심낭염,출혈등)이 나타나는 경우
② 교정되지 않는 체액과잉
③ 교정되지 않는 심한 고칼륨혈증과 산독증
④ BUN 100mg/dL이상, 혹은 Cr 8mg/dL이상일 때 예방적 투석 실시
만성 콩팥기능상실(chronic renal failure/만성콩팥병, chronic kidney disease)
➢ 만성적인 신질환이 수개 월 이상 계속되어 신원(nephron)이 60% 이상 비가역적으로 감소된 상태, 치료로 회복되지 않는 상태
➢ 3개월 이상 사구체 여과율이 60ml/min 이하
원인
(1) 고혈압성 신장 경화증 : 동맥이 두꺼워지고 좁아져 네프론으로의 혈류 감소
(2) 당뇨성 신장 경화증 : 비후된 모세혈관이 결절 형성, 모세혈관 압박, 허혈, 사구체 파괴
(3) 신장 병변 : 만성 사구체 신염, 다발성 낭포신, 만성 신우신염
(4) 화학약품, 약물, 독성 물질
만성 신부전 단계
크레아티닌은 근육에서 생성되는 노폐물로 대부분 신장을 통해 배출되기 때문에 신장기능의 좋은 지표가 됨
전해질 불균형
– 보통 식사로 경구 섭취되는 전해질도 만성신부전에서는 과잉 혈증 초래
(1) 나트륨 : 초기 수분 정체로 인한 저나트륨혈증, 말기 고나트륨혈증 → 고혈압, 울혈성 심부전 동반
(2) 고칼륨혈증 : 보통 식사로 쉽게 고칼륨 혈증 초래
(3) 고인산혈증 : 배설 잘 안되어 초래
(4) 칼슘대사 이상
① 신기능 저하로 혈청 비타민 D 부족 → 골연화증
② 장에서의 칼슘흡수가 저하됨에 따라 저칼슘혈증이 나타나며 부갑상샘 호르몬에 의해 골기질에서 칼슘이 빠져나와 정상수치를 유지하기도
한다. 저칼슘혈증과 동시에 인은 배설이 안 되어 고인산혈증이 야기된다.
* 칼슘은 인 배설을 촉진한다!
T. Calcium 8.2-10.5mg/dL
I. Ca 4.5-5.5 mEq/L
요독증
• 암모늄염(NH4＋) 배설장애
• 요독증 증후군(uremic syndrome) : 신부전 말기에 현저하게 나타남
증상 : 대개 서서히 발생, 기면, 두통, 정신․신체적 피로, 불안, 무기력, 우울, 식욕부진, 소양증,체중감소, 오심과 구토, 요흔성 부종 등
치료 및 간호중재
(1) 식이요법
① 단백질 제한 : 노폐물 배설저하로 인한 BUN 축적 방지 위함, 투석 시에는 개별 상태에 따라 조절, 우유, 육류, 계란 등 양질의 단백질 섭취
② Na＋ 제한: 식욕증진 : 나트륨 대신 향신료 첨가, 소금대체품
③ 고칼로리 식이(1,800∼2,000kcal/day) : 단백이화작용에 의한 BUN 상승 방지, 충분한 탄수화물로 에너지 섭취
④ 고칼륨식이 제한 : 칼륨 함유량이 많은 음식(열대과일, 녹색잎채소, 소금 대용품)의 섭취를 줄이면 조절.
⑤ 기타 전해질 및 비타민 보충 : 저단백식이로 결핍－철분, 칼슘, 비타민 D 보충
(2) 고칼륨혈증의 치료
① 심한 고칼륨혈증 : calcium gluconate정맥주사
② 칼륨의 일시적 세포내 이동 : Sodium bicarbonate 및 insulin 정맥 투여(Na-K pump작동)
③ 칼륨의 체외제거 : kayexalate이온교환수지(칼륨을 대변으로 배출)
(3) 수분섭취량 조절 : 수분섭취량과 수분배출량(불감성 수분 소실량＋1일 배뇨량)이 같도록 조절
(4) 고혈압 관리 : 혈압상승 억제제 투여
① 안지오텐신전환효소억제제 (ACE inhibitor) : Captopril, Capril, Lenipril
∙ 작용 : 전신혈압강하, 사구체 여과압 저하
∙ 부작용 : 사구체 여과압의 지나친 저하, 고칼륨혈증(세심히 관찰), 마른기침,저혈압
② 칼슘길항제 ( Ca2＋ antagonist)
∙ 작용 : 전신혈압강하
∙ 부작용 : 박동성 두통, 안면홍조, 하지부종
❖ 전해질 불균형
2) 포타슘 (potassium, K+, 칼륨)
• ICF의 주요 양이온 (3.5~5.0 mEq/L)
• 수소이온과 세포 내외 칼륨이온과 교환을 통해 산-염기 균형 유지에 기여
알칼리증 -> 저칼륨혈증 유발, 산증 -> 고칼륨혈증 발생 가능(산증 치료 시 저칼륨혈증 발생가능)
• 코티솔, 알도스테론 : 부신피질호르몬은 콩팥에서 칼륨이 배설되고 나트륨은 정체되는 것을 돕는다. 스트레스를 받으면 코티솔과 알도스테론량이 증가하여 칼륨이 배설되어 저칼륨혈증 발생
• 기능
– 단백질 합성의 조절
– 포도당 사용과 저장의 조절
– 세포막에서 활동 전위 유지
– 심근기능 촉진(심실 재분극)
• 종류: 저칼륨혈증, 고칼륨혈증
❖ 고칼륨혈증 (hyperkalemia)
치료
– 불균형을 유발하는 기저질환의 관리 치료
– 칼륨이온을 세포로 끌어들이는 치료 : 중탄산나트륨, 정맥주사용 인슐린, 포도당, 글루콘산칼슘
– 교감신경 작용제(β2 adrenergic agonists) : 인슐린과 비슷한 효과 (포타슘을 세포안으로 이동시킴)
Albuterol/Salbutamol nebulizer 즉 Ventolin의 부작용으로 저칼륨혈증
Sodium
bicarbonate
치료 및 간호중재 (계속)
(5) 감염과 상처예방
① 구강간호 시 부드러운 칫솔 사용
② 부종 관리(부종이 있는 피부는 쉽게 손상받고 손상은 바로 감염으로 이어 질 수 있다), 과로를 피할 것
(6) 변비 : 변완화제 투여 및 흑색변(장내출혈 의미) 관찰
(7) 안위증진
① 소양증
∙ 혈청 인 수준 감소하면 소양증 완화
∙ 미지근한 물로 목욕, 비누 사용 줄이고 로션 등으로 피부를 촉촉하게 유지
∙ 과도한 온열 방지, 덥지 않은 환경 유지
∙ 손톱 짧게 유지하고 긁지 않도록 함 ∙ 면 내의 및 의복 ∙ 항히스타민제 투여
② 근육경련, 나트륨 결핍 : 열요법, 마사지, 경련예방
③ 두통 : 아스피린 투여 시 주의할 것 (신장에서 배설되지 않아 빠르게 산독증에 이름, 출혈 가능성)
⑤ 불면증 및 피로
∙ 소양증, 요독증, 빈혈 등과 관련됨
∙ 미온수 목욕, 적당한 운동
(8) 투석요법(dialysis)
(9) 신장이식(kidney transplantation)
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