(성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 콩팥 요로계의 구조와 기능

(성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 콩팥 요로계의 구조와 기능

신장의 구조

– 콩팥 · 요로계는 콩팥, 요관, 방광, 요도의 4개 기관으로 구성

– 적갈색을 띈 강낭콩 모양 (무게 : 150g)

– 후복막강 내, 척추의 양측면에 하나씩 위치

– 누운 자세에서 제 12 흉추 – 제 3 요추 사이에 위치 (우측 신장은 우측 상복부의 간 때문에 1∼2cm 낮게 위치)

– 요관과 신장의 연결부로 깔때기 모양의 공간 -> 신우 (renal pelvis)

– 요관 : 신우에서 방광까지 소변을 운반

– 여성 요도 : 길이 3~5cm

– 남성 요도 : 길이 16~20cm

– 요로는 신장, 요관, 방광, 요도로 구성

– 하루 약 1500~1800mL 소변 배출

– 소변배출량 ＝사구체 여과 + 세뇨관 분비 – 세뇨관 재흡수

* 콩팥단위 신원 , 는 소변을 형성하는 가장 기본적인 기능적 단위로서 한쪽 콩팥에 약 백만 개 이상이 있다

1) 소변의 생성과 배설

(1) 사구체 여과 glomerular filtration)

① 사구체 : 모세혈관망 , 반투과성 막

② 여과 : 혈장단백질 , 지방 , 혈구세포 같이 분자량 큰 물질은 통과 못함, 여과된 성분에는 요산, 요소, 아미노산, 포도당, 물 등 포함

③ 여과속도 Glomerular Filtration rate : GFR, 사구체여과율, 청소율

– 1분 동안 신장에서 여과되는 여과량 (125ml/분)

– 1일 여과량 : 180L/day(99%가 재흡수 → 소변량은 1~2L/day)

(2) 세뇨관 재흡수 (tubular reabsorption)

① 주로 근위세뇨관에서 포도당, 아미노산, 전해질, 수분 등 유용한 물질 재흡수

② 원위세뇨관에서 ADH 영향으로 수분 재흡수

(3) 세뇨관 분비 (tubular secretion)

① 확산과 매개운반에 의한 분비

② H⁺, NH₄⁺⁺, K⁺ 등 분비 하여 체액의 항상성 유지

2) 수분과 전해질 균형

① 체액량을 증가 또는 감소시키는 결정을 뇌하수체 후엽 (posterior pituitary gland) 과 부신 (adrenal gland) 에 전달.

뇌하수체 후엽은 수분 배설에 관여 부신은 NaCI 배설에 관여.

– 체액량을 증가시켜야 할 경우에는 뇌하수체 후엽에서 ADH의 분비를, 부신겉질에서는 알도스테론의 분비를 각각 촉진 시킨다.

– ADH 와 알도스테론 은 콩팥에서 직접 수분과 NaCl 의 재흡수를 증가시켜 체액량을 보충 한다.

– 알도스테론은 주로 콩팥의 원위요세관 및 집합관에서 NaCl 의 재흡수를 촉진시킨다.

② 수분조절 소변의 농축과 희석

: 체액의 삼투질 농도가 증가하면 ADH를 분비하여 고장성 소변을 배설 -> 체액의 손실을 최소화.

반면 삼투질 농도가 감소하거나 체액량이 증가한 경우에는 ADH가 분비되지 않아서 요세관고리 (Henle 고리)

상행지의 저장성 소변이 그대로 배설되어 과잉의 수분을 배설함 체액량 및 삼투질 농도를 회복.

* 항이뇨호르몬 (ADH, antidiuretic hormone / vasopressin)

* ADH, vasopressin

【약리작용 · 특징 】

1. 바소프레신은 내인성 바소프레신과 같은 작용으로 원위 신세뇨관 상피세포의 수분 재흡수 작용을 증가시켜 뇨량감소 뇨의 삼투압 증가와 혈액량 증가를 초래하나, 혈액삼투압은 정상 범위 내로 유지되고 사구체 여과 속도와 크레아티닌 및 물 이외 물질의 배설 속도에는 영향을 주지 않음.

2. 바소프레신은 치료용량에서 Oxytocic activity와 혈관 수축작용은 거의 없거나 미미하므로 정상혈압은 그대로 유지됨. (심혈관계 수축작용 항이뇨 작용 =1:1000).

3. 바소프레신은 항이뇨효과에 요구되는 용량보다 고용량에서 직접적으로 평활근의 수축을 유발하는데, 특히 모세혈관과 소동맥의 혈관수축을 유발함으로써 위장관으로의 혈류를 감소시킴. 따라서 식도 정맥류의 급성 대량 출혈에 대하여 효과적인 지혈제로 사용될 수 있습니다 .

【용법 · 용량 】

1. 뇌하수체성 요붕증 : 성인에는 바소프레신으로서 1회 2~10 단위를 필요에 따라 1일 2~3 회 피하 또는 근육주사

2. 뇌하수체성 또는 신성 요붕증의 감별진단 : 성인에는 이 약으로서 5~10 단위를 피하 또는 근육주사하거나 0.1 단위를 정맥주사함 . 그 후, 요량의 감소가 현저하고 요의 비중이 1.010 이상으로 상승되면 바소프레신 반응성 요붕증이라 생각함.

3. 장내가스제거 (복부팽만감, 담낭 촬영의 전처리, 신우촬영의 전처리) : 성인에는 이 약으로서 5~10 단위를 피하 또는 근육주사함.

4. 식도정맥류출혈의 긴급처치 : 보통 성인에는 이 약으로서 20단위를 5% 포도당주사액 100~200mL에 용해하여 0.1~0.4 단위 분의 주입속도로 지속적으로 정맥주입. 연령, 증상에 따라 적절히 증감.

감염이나 통증, 스트레스에 상승

수술, 패혈증, 쇼크와 같은 급성 질환상태에서는 정상적으로 시상하부-뇌하수체-부신 축이 자극되어 혈중 코르티솔 농도가 정상의 4~6 배 증가하고 일중 변동도 소실됩니다. 이때 반응이 부적절하여 코르티솔 농도가 증가하지 않으면 혈압강하, 쇼크 및 사망을 초래할 수 있다.

3) 산 · 염기 균형

(1) 신장을 통해 H⁺나 HCO₃^–를 배출하여 균형 유지

(2) 소변 : pH 5~7(약산성)

(3) 산증 상태 : H⁺이 근위세뇨관, 원위세뇨관, 집합관으로 분비되어 소변으로 배설

: H⁺ + HCO₃ → H₂CO₃ → H₂O(소변으로 배설) + CO₂(폐로 배설)

(4) 알카리증 상태 : H⁺은 소량 여과액으로 분비되고, 여과된 HCO₃가 H⁺와 결합하여 소량의 HCO₃만 재흡수 되고 나머지 HCO₃는 배설

4) 대사산물과 독성물질의 배출

(1) 대사 최종 산물인 요소, 요산, 크레아틴, 약물, 식품첨가제, 살충제 등 배출

(2) 혈장청소율 (clearance) : 혈장 중 어느 물질을 정화하는 신장의 청소능력, 혈장으로 들어온 물질이 혈장을 완전히 빠져나가서 깨끗해지는 비율

예) 크레아티닌 청소율 (CCr) : 크레아티닌을 이용한 혈장 제거율

(3) 크레아티닌 청소율 : 가장 정확한 여과율 측정, 임상에서 유용 → 신기능, 여과율 측정

(크레아티닌은 근육에서 생성되는 노폐물로 대부분 신장을 통해 배출되기 때문에 신장기능의 좋은 지표가 됨)

* BUN의 증가 : 요소는 단백질 분해 산물. 단백질 섭취증가, GI bleeding, 단백질 이화작용 증가 (열, 패혈증, 스테로이드)

5) 혈압조절

(1) 레닌 – 안지오텐신 – 알도스테론 체계

: 혈관 수축반응 자극, 체액양 유지, 혈압 조절

(2) 혈압 하강 시

: 사구체 근접세포에서 레닌 분비

→ 안지오텐신 I 형성 → 안지오텐신 II 형성 → 말초혈관 수축

(3) 알도스테론

: 원위세뇨관에서 나트륨 재흡수 증가 → 수분 재흡수 증가 → 혈압, 혈류량 증가

* 혈압감소(저혈류) → 사구체 감지 → 레닌안지오텐신 활성화 → 부신피질 자극 → 알도스테론 분비 증가 → Na⁺ 재흡수 촉진 → 수분 재흡수 촉진 → 혈압 상승

6) 대사 및 내분비 기능

: 비타민 D의 활성화 작용, 적혈구조혈인자의 생성, 인슐린의 분해 작용, 프로스타글란딘의 합성 등

(1) 적혈구 조혈인자(erythropoietin) 생산 : 적혈구 생산

(2) 비타민 D 대사를 도와 체내 칼슘 항상성 유지

(3) 음식이나 자외선을 통해 얻어진 비타민 D₃ 는 간과 신장을 거쳐 활성화

(4) 인슐린의 분해와 배설에 관여 : type I 당뇨환자는 신부전이 진행됨에 따라 인슐린 요구량이 감소 → 인슐린 투여량 감소

(이자에서 분비된 인슐린의 약 20%가 콩팥 순환 시 요세관에서 분해되어 배설된다.)

(5) 프로스타글란딘은 대부분 인체의 조직에서 생성 세포기능과 방어력의 조절에 관여.

콩팥에서 프로스타글란딘 합성은 일차적으로 속질에서 일어난다.

콩팥혈류량 증가와 나트륨이온의 분비를 촉진 하는 것 외에 혈관 확장작용이 있다.

즉 안지오텐신 노르에피네프린(norepinephrine) 같은 혈관수축 효과에 길항한다.

콩팥기능상실인 경우 감소되며, 콩팥기능상실에서 고혈압이 나타나는 데 기여.

* 콩팥요세관고리의 내림가지는 물을 재흡수하여 여과된 것을 농축시키고, 오름가지는 Na과 Cl의 재흡수에 관여 한다.

* 심장

– 심장에 적정량의 혈액 공급

– 소듐 이뇨 펩타이드 를 생산하여 혈량과 혈압 감소

① 탄산 탈수효소 억제제 Carbonic anhydrase inhibitor

– 대표적 약물로는 Acetazolamide (Diamox 정), Metazolamide가 있다.

– 방수 생성 감소 역할도 있어 주로 녹내장 치료로 경구제로 사용된다.

– 메니에르병 : 내림프액이 병적으로 증가하여 내림프수종을 일으키는 질환

→ 내림프압력을 감소시키기 위해 아세타졸라마이드 처방

부작용) H⁺이 체내에 축적됨에 따라 Metabolic Acidosis 가 나타날 수 있다


** 탄산탈수효소 억제제는 방수의 성분인 중탄산염(HCO₃)을 생성하는 데 필요한 탄산 탈수효소를 억제하여 방수의 생성을 억제하고, 안압을 저하시킨다.

국내에서 사용이 허가된 약물에는 경구용 탄산탈수효소 억제제와 점안제가 있다.

② 삼투성 이뇨제 Osmotic diuretics

– 세뇨관으로 여과된 약물이 근위 신세뇨관의 삼투압을 높여 H₂O의 재흡수를 억제하여 urin 양을 늘린다.

– 대표적 약물로는 Mannitol(만니톨) 이 있다. 이는 BBB를 열어 증가된 ICP 감소에 사용되며 안내압 감소, oliguria 시 이뇨촉진 등에 사용된다.

– 만니톨은 상온에서 크리스탈이 생기므로 사용직전에 boiling 하여 녹혀서 사용해야 한다. (온탕에서 50℃로 가온해서 용해시킨 후 주입하기 전에 체온정도로 식혀서 사용한다.

– Full drop 하여 100ml/10~30분 정도의 속도로 빠르게 주입 해야 하는데 ,이는 만니톨의 혈중 농도를 유지하여, 급격한 삼투압차로 인해 혈관 밖으로 정체된 수분을 빼내는데 효과적이기 때문이다. 천천히 주입할 경우 혈관에 저류하게 되는 만니톨은 혈관밖으로 서서히 빠져나가 간질강내 부종 을 일으킬 수도 있다.

– 부작용) 반복투여시 고칼륨혈증으로 인한 대사성 산증 위험이 있고, 재흡수 되지 않고 남은 약물이 부작용을 초래할 수 있다.

급성 두개내혈종, 중증 울혈성 심부전, 페부종 폐울혈 시는 사용하지 않는다.

③ 루프성 강력 이뇨제 Loop diuretics

– 헨레고리의 상행각에서 원위세뇨관으로 유입되는 Na⁺ 농도를 저하시키며 집합관(CD)에서의 수분재흡수를 막는다.

– 여과된 Na⁺의 25 를 재흡수하는 헨레고리 상행각에서 작용하기 때문에 이뇨 효과가 높고 빠르다.

– 따라서 급성 폐부종이나 뇌수종 같은 응급상황에 사용 되며, 이외 HTN, CHF, 신성 부종 간경화성 복수 등에 사용 된다.

– IV 투여시 30분, 경구투여시 1~2시간 최대효과를 볼 수 있다.

– 대표적 약물로는 Furosemide(lasix), torsemide 가 있다.

– 알약을 PO로 투여하거나 라식스 주사제를 IV 한다.

– 부작용) 체내 수분 전해질 불균형 특히 K⁺ 소실이 심하기 때문에 근무력증과 같은 저칼륨혈증 증상이 있을 수 있다.

Hypotension, 탈수, 대사성 알칼리증 등

④ Thiazide계 이뇨제 Thiazide diuretics(hydrochlorothiazide)

– 원위세뇨관의 근위에서 NaCl channel 을 막아 Na⁺의 흡수를 억제한다.

주로 고혈압치료약의 보조약으로 사용되며 고혈압 치료효과↑), CHF, 간경화성 복수 등에 사용된다.

대표적 약물로는 chlorothiazide, hydrochlorothiazide가 있다.

– 부작용) 저혈압, 수분 전해질 불균형, 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 칼슘배출저하로 인한 고칼슘혈증, 고지혈증, 고혈당, 고요산혈증 등

▷ 칼슘결석 치료

Thiazide 계열 이뇨제(고혈압약, hydrochloro thiazide)

콩팥요세관에서 칼슘의 재흡수를 증가시켜 소변에서의 칼슘 농도를 낮춘다.

⑤ 칼륨보존 이뇨제 Potassium Sparing diuretics

– 단독으로 사용하기 보단 저칼륨혈증 방지 위해 Loop 이뇨제, Thiazide계 이뇨제와 병용투여한다. (목적에 따라 다름)

대표적 약물로는 spironolactone Aldoctone ), amiloride , triamterene 이 있다.

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