(성인간호학) 혈액계 건강문제와 간호 01

(성인간호학) 혈액계 건강문제와 간호 01

혈액계의 구조와 기능

혈액 구성

1) 혈장

기능

– 체액량 유지, 단백질, 전해질 등 운반

구성

① 물 : 92%

② 단백질 : 6~8%

③ 전해질 (Na+, Cl−) 당, 요소, 지방질

혈장단백질

① 알부민(Albumin)

• 혈장 단백질의 60%
• 혈장 교질삼투압 유지 : 적절한 혈액 점도 유지

② 글로불린(Globulin) : 림프기관에서 생성, 면역기능

• 당단백 (glycoprotein) : 탄수화물, 단백질
• 지단백 (ipoprotein) : 지방, 단백질

③ 피브리노겐(Fibrinogen)

• 혈액응고의 주인자

2) 적혈구(Red Blood Cell, RBC)

기능

– 조직으로의 산소운반, 대사과정에서 만들어진 CO2​와H+를 처리

구조

① 양쪽이 오목한 원반형, 세포내 소기관(intracellular organelle)이 없음

② 주요성분: 헤모글로빈(Hemoglobin)

생성

① 생성장소

• 태아 : 간, 비장
• 성인 : 골수(척주, 늑골, 흉골, 두개골, 골반뼈 등)

② 과정

• 미분화된 간세포(stem cell) → 적아구(normoblast) → 망상적혈구(reticulocyte) → 적혈구(erythrocyte)

③ 조절 : 조혈촉진인자(erythropoietin)에 의해 크게 좌우

• 신장 생성, 분비
• 저산소증에 반응하여 분비
• 골수 자극하여 적혈구 생성 및 분비 가속

④ 필요조건

• 철 – 비타민 – 내인성 인자 – 엽산

⑤ 기타 영향요소

• 내분비 호르몬 : 티록신, 코르티코스테로이드, 테스토스테론

파괴

① 장소 : 비장, 간, 골수의 대식세포

② globin : 아미노산 되어 재활용

③ heme : 철분은 골수로 돌아가 재사용되고 포르피린 분자는 빌리루빈으로 되어 담즙에 섞여 배출 (담즙의 노란색 대변의 갈색 원인)

3) 백혈구(White Blood Cell, WBC)

기능

식균작용으로 미생물이나 다른 해로운 물질의 침입에 대해 신체방어

생성장소

① 골수호 : 중구, 호산구, 호염기구, 단핵구

② 림프절, 흉선, 비장 : 림프구

종류

세포		구조	기능
과립구 (과립 포함, 박테리아 소화 및 파괴하는 리소좀 효소 함유, 식균작용)	호중구 (neutrophil) (65%)	– 다엽의 핵 – 눈에 띄지 않는 세포질 과립	– 침입한 외부 물질의 첫 번째 방어선 – 탐식 및 살균작용
	호산구 (eosinophil) (2~4%)	– 이엽의 핵 – 붉은 세포질 과립	– 식균작용 (호중구보다 약함) – 알레르기 반응에서 항원–항체 복합체 포함 → 알레르기성 질환 시 수치 상승 – 기생충 감염으로부터 보호
	호염기구 (basophil) (0.5%)	– 엽이 있는 핵 – 큰 청보라색 세포질 과립	– 과립 내 히스타민 등 염증 매개체 저장하고 있다가 IgE에 특이 항원이 결합하면 즉각적 과민반응 증상
무과립구	림프구 (lymphocyte) (20~40%)	– 구형, 둥그니모양의 핵 – 흐린 청색 세포질	– 세포성(T cell), 체액성 면역(B cell) – 자연살해세포(NK cell)
	단핵구 (monocyte) (4~8%)	– U자, 신장모양 – 청색 세포질	– 탐식, 혈관 생성 자극, 상처치유 – 염증 부위에서 증식

2. 골수, 간, 비장

1) 골수

(1) 적골수 : 혈구 세포의 생산

(2) 조혈줄기세포(stem cel) : 적골수 내의 미분화된 미성숙 세포로 성숙되고 분화됨으로 다양한 혈구세포가 만들어짐

2) 비장(spleen)

(1) 비장의 기능

조혈	태아기 동안 적혈구 생산
여과	항원제거, 노쇠한 적혈구 파괴
면역	림프구와 단핵구 혈장세포, 항체 생성
저장	적혈구와 혈소판의 주요 저장소

3) 간(liver)

(1) 혈장 단백과 응고인자 합성

(2) 혈색소를 철분과 포르피린으로 분해하고 재사용

물리적 특성과 용량

용량

(1) 체중의 8% (2) 70∼75ml/kg

원심분리

(1) 액체 성분(55%) : 혈장

(2) 고체 성분(45%) : 세포성분

(3) Hematocrit(Hct) : 원심분리한 혈액중 RBC의 비율

비중

1.048∼1.066

삼투압

(1) 290mOsm/H2​O

(2) 0.9% 염화나트륨과동일

혈액응고과정(hemostasis)

1) 1차 지혈(primary hemostasis) ＝ vascular and platelet phase

(1) 혈관 수축(reflex contraction)

• 세동맥 손상 → 혈관 수축으로 혈류를 감소 → 혈액 손실 줄임

(2) 혈소판의 손상부위 부착(adhesion)

(3) 혈소판의 응집(aggregation)

• 혈소판 활성화 & 응집유발 물질 배출 → 혈소판 혈전(hemostatic plug) 형성

2) 2차 지혈(secondary hemostasis) ＝ coagulation phase

(1) 응고 1단계

① 내인계(intrinsic pathway) : 혈장에서 일어나는 반응－관련 응고 검사 : aPTT

• 혈소판 인지질이 factor 12, 11, 9, 8, 10, 5 및 Ca과 작용 → 혈장 thromboplastin을 형성

② 외인계(extrinsic pathway) : 조직에서 일어나는 반응－관련 응고 검사 : PT

• 조직 유래 불완전 트롬보플라스틴이 factor 7, 10, 5 및 Ca와 작용 → 완전한 트롬보플라스틴을 형성

(2) 응고 2단계 : 트롬보플라스틴이 Ca2+의 존재 하에서 프로트롬빈을 트롬빈으로 전환

(3) 응고 3단계 : 트롬빈이 피브리노겐을 피브린으로 전환

3) 섬유소 용해(fibrinolysis)

(1) 용해 과정 : 플라스민이 주된 역할 → 피브린 분해

(2) 플라스민은 불활성 물질인 플라스미노겐이 플라스민으로 활성화 되어 만들어짐

(3) 플라스민 활성화

• plasmin activator : tPA(tissue Plasminogen Activator)

• uPA(urinary plasminogen activator, urokinase)

(4) 플라스민의 역할

• 섬유소 용해(fibinolysis) → clot 분해
• 분해산물인 fibrin degrada-tion product(FDP) 생성

항혈소판 제제(antiplatelet agents)

– 혈소판 활성화 과정의 다양한 여러 단계에 작용, 혈소판의 응집기능을 억제, 급성 심근경색 및 심혈관, 뇌혈관 질환의 예방을 위해 사용

1) Aspirin

(1) 적응증 : 심혈관계 질환의 이차적 예방, 사용 시 남성, 여성 모두에서 장기적인 이득

(남성 : 주로 심혈관질환(MI) 위험감소, 여성 : 뇌졸중의 위험 감소)

(2) 부작용

① 위장관 부작용 : 소화불량, 미란성 위염, 궤양성 질환, 위장관 출혈

② 아스피린 알레르기 → 투여금지

(3) 그 외 ticlopidine, clopidogrel 등의 항혈소판 제제들이 있음

항응고제(anti coagulants)

– 혈전증 및 색전증의 치료 근간이 되는 약제

1) Heparin

(1) antithrombin Ⅲ의 항응고 작용의 촉진 기전

(2) 부작용 : 출혈부작용, 혈소판 감소증

(3) aPTT 모니터링 해야함

(4) 태반은 통과하지 못하므로 임신 중에도 사용 가능

2) LMWH(Low-Molecular-Weight Heparin)

(1) Heparin과 같은 정도의 항응고 효과를 가지면서, 부작용이 적음

(2) 피하로 투여, 긴 반감기 → 안정된 용량으로 모니터링 필요하지 않음

3) 경구용 항응고제(oral anticoagulant) : 와파린(wafarin)＝ 마린(coumarin)

(1) 비타민 K 의존 요소(Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ)가 감소

(2) PT 모니터링 해야함

(3) 부작용 : 태반을 통과하여 기형, 사산, 태아사망 등을 유발 → 임신 시 금기

혈액계 기능사정

신체검진

1) 피부

(1) 혈액계 기능장애 사정

(2) 자연채광에서 검사

2) 눈

– 황달, 창백

(1) 공막(노란색) : 과도한 용혈로 담색소 축적

(2) 결막(창백) : 헤모글로빈 양 감소

(3) 망막출혈, 망막삼출: 심한빈혈, 혈소판감소증

3) 입

(1) 점막궤양: 호중구감소증, 백혈병

(2) 종창, 발적, 잇몸출혈 : 백혈병

4) 림프절

• 비후되고 단단한 림프절 : 혈액질환, 감염성 질환

5) 흉부

• 압통 : 백혈병, 다발성골수종

6) 비장, 간

(1) 비장비후: 림프종, 단핵세포증가증, 백혈병

(2) 간비후: 백혈병

7) 골격계

(1) 뼈통증 : 혈액계 악성종양

(2) 관절기형 : 출혈성 질환

8) 신경계

• 뇌종양증상. 징후 : 백혈병, 림프종성세포의 침윤

진단검사

1) 혈액검사

(1) 전혈검사

항목	참고치	의미
백혈구(WBC)	4,000~11,000/mm³	– 급성감염 시 증가 – 감소하면 침입물질에 대항 못하므로 위험
적혈구(RBC)	남자 : 4.5~6 × 10⁶/mm³ 여자 : 4~5 × 10⁶/mm³	빈혈 구분
헤마토크릿 (hematocrit, Hct, %)	남자 : 42~52% 여자 : 37~48%	전혈량에 대한 적혈구 비율
헤모글로빈 (hemoglobin)	남자 : 13~18g/dL 여자 : 12~16g/dL	적혈구의 산소 운반 색소
혈소판	130,000~400,000/mm³

(2) 혈액응고검사

항목	참고치	의미
출혈시간 (bleeding time)	1~6분	– 혈관, 혈소판 비정상 여부 파악 – aspirin, NSAID는 BT 연장
응고시간 (coagulation time)	5~10분	– 헤파린 요법 사정, 조절
피브리노겐 (fibrinogen)	200~400 mg/dL	– 증가: 응고율 증가 – 감소: 출혈 경향
aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time)	23~45초	– 부분 트롬보플라스틴 활성화 시간 – 헤파린(내인계에 작용하는게 특징적) 요법 사정 – 내인성 응고체계 사정 (선천성/후천성 인지) – 응고 과정 이상 시 연장됨
PT (Prothrombin Time)	12~14초	– 응고작용 비정상 선별 – 외인성 응고체계 사정 (응고인자 관련) – warfarin 치료 감시 (PT가 먼저 연장되고 aPTT도 연장) – 비타민 K 결핍, DIC에 대한 선별검사
혈소판 (platelet, PLT)	15만~40만/mm³	– 혈소판 비정상적 수준 감별

(3) 쿰검사(Coombs test)

– Coombs 혈청을 이용하여 적혈구 항원에 대한 항체를 발견하기 위한검사

① 직접 쿰검사

• 적혈구를 손상시키는 자가항체를 발견하기 위해 수행
• 자가항체가 있을 경우 Coombs 항체와 반응하여 응집반응 발생
• 수혈을 위한 교차시험이나 태아적아구증 진단을 위한 제대혈액 검사
• 그외 자가면역성 용혈성 빈혈 진단하는데 사용

② 간접 쿰검사

• 순환하고 있는 항적혈구 항체의 존재를 밝혀내는 검사
• 수혈을 받고자 하는 사람이 공혈자 적혈구에 대한 혈청항체를 가지고 있는지의 여부 확인

2) 골수 생검

(1) 목적

① 조혈작용에 대한 평가(진단, 치료의 효과 판단)

② 골수 검사물 채취

(2) 방법

① 부위: 후상장골극, 전장골능, 흉골

② 국소 마취 후 탐침을 골수강 안으로 삽입

③ 0.2∼0.5ml의 골수액 흡인

④ 바늘 제거 후 출혈이 멈출때까지 천자부위 압박, 무균적 드레싱

(3) 간호중재

① 검사전

• 검사의 목적, 과정 설명, 검사 시의 불편감 설명

② 검사 후

• 30 분 동안 침상 안정

• 3∼4일간 천자부위 주변 통증 지속

• 출혈, 쇼크 징후, 계속되는 통증 여부 사정

③ 시술 전후진통제, 진정제 투여

혈액계 대상자의 일반적 간호

출혈 예방

1) 출혈 징후 관찰

(1) 피부관찰: 점상출혈, 반상출혈 등

(2) 코피, 잇몸출혈, 혈변, 상처․천자부위 출혈 관찰

(3) 내부출혈 주의: 활력징후 관찰

2) 출혈 예방

– 상해로부터 환자보호

① 체위교환, 드레싱 할때 주의

② 구강간호 소스

③ 기립성 저혈압 있는 환자는 천천히 기동

④ 침습적 처치 제한

⑤ 사지 교대로 혈압 측정 : 점상출혈 방지

⑥ 직장체온 측정, 비위관, 산소튜브, 좌약 사용 자제 : 점막마찰은 출혈 유발

⑦ 아스피린제제, 항응고제 사용 제한 : 아스피린은 출혈 경향 증가

• 발열 시 아세트아미노펜(Tylenol) 사용

⑧ 침대 난간에 패드를 대어 손상 받지 않도록 주의

⑨ 과격한 운동이나 발치 제한

– 자가간호 교육

① 부드러운 면봉, 칫솔 사용, 치실 사용은 금함

② 수염은 전기면도기 사용

③ 튼튼한 신발, 슬리퍼 착용

④ 코를 심하게 풀거나 장운동 과잉 촉진하는 것, 심한 기침 금물

3) 출혈 조절

(1) 5∼10분 직접 압박

(2) 출혈 부위 얼음찜질

(3) 출혈 부위는 심장 위로 상승

(4) 위장관 출혈 시 차가운 생리식염수 세척

4) 출혈 발생 시 조기 처치

(1) 적혈구, 백혈구, 혈소판, 전혈 등 예방적 수혈

(2) 용혈성 반응 관찰: 백혈구 제거한 적혈구 수혈로 예방 가능

감염 예방

병원체에의 노출 최소화

(1) 화장실이 있는 독방 사용

(2) 방문자 제한

(3) 생것은 깨끗이 씻거나 익혀서 섭취

(4) 유치 카테터 삽입 제한

(5) 예방적 항생제 투여

(6) 필요시 역격리

개인 위생 교육

(1) 머리 감기, 손·발톱, 구강, 회음부 간호, 손 씻기

(2) 감염 증상이 있으면 즉시 의사에게 보고

감염 증상 조기 발견

(1) 백혈구 수치 관찰: 백혈구 세포가 미성숙하여 감염 방어 미숙

(2) 활력징후 매 4시간마다 측정

감염 증상 조기 발견

• 열: 38℃ 이상, 오한, 지속되는 기침 등

피로 예방

1) 피로감 최소화

(1) 활동과 휴식 교대로 계획

(2) 제한된 에너지 사용해야 하는 경우 일상 활동 보조

(3) 심계항진, 숨 가쁨 발생한 경우 활동 중단

(4) 조용한 환경 제공, 조용한 수면 환경 제공

2) 보온

– 근육운동, 열 생산기전 장애 있어 쉽게 추위 호소

(1) 따뜻한 담요, 면 양말, 부드러운 가운 사용

(2) 방 온도 조절

영양 유지

1) 고단백, 고열량 식이 조금씩 자주 제공

2) 수분 3L/일 섭취: 대사량 증가로 인한 수분 손실 보충

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