(성인간호학) 호흡기계 기능사정

(성인간호학) 호흡기계 기능사정

1. 건강력

1) 현병력

▪호흡기 병력 : 호흡곤란, 기침, 객담, 호흡음, 객혈 등

▪피로, 체중변화, 흉통

– 언제, 얼마나 자주 경험

증상 발현 시기, 지속 기간, 발생 시간, 발생 상황, 정도 등을

2) 개인력

▪ 흡연력, 음주력, 알레르기

▪ 투약력, 직업과 사회경제적상태

3) 가족력

2. 신체검진

관찰항목	비정상소견
전반적 외모	• 호기시 입술을 오므림 (pursed lip breathing) : 폐쇄성폐질환 • 호흡곤란 : 코를 벌름거림(nasal flaring), 호흡보조근사용 • 불안정과 불안 • 무릎에 손이나 팔꿈치를 얹고 앞으로 기울임 • 피부발한, 창백하며 붉다 • 청색증 : 피부나 점막이 푸르스름하다 • 고상지두(곤봉상지) : 만성적인 조직의 저산소증으로 인한 손가락 말단의 무통성 비대(기관지확장증, 폐암) * 곤봉상지 : 만성적인 저산소증 상태에 대한 몸의 보상기전으로 모세혈관과 원위부 연조직이 과다 증식하여 발생.

관찰항목	비정상소견
기관	• 기관변위: 측면이나전후방으로전위 • 경정맥확장 • 기침: 강하거나약하게, 건성혹은습성 • 객담유출: 양, 색깔, 냄새,농도
호흡수	• 빠른호흡: 20회/분이상 • 느린호흡: 10회/분미만
흉곽의 윤곽	• 흉곽이 불균형(비대칭)하게 팽창 • 근육 발달이 비대칭적 • 술통모양의 흉곽 : 좌우직경과 전후직경이 같다 (폐기종, 노화) • 척추후만증, 척추측만증 • 견갑골이 비대칭적으로 위치

비정상적 호흡음의 특성

종류	특징	질병
악설음(crackle)	머리카락비비는소리, 거품소리 작은 기도에서 공기가 액체를 통과. 허탈되고 약해진 기도가 갑자기 열릴 때	COPD, 폐부종, 폐렴, 울혈성심부전
협착음(stridor)	고음, 단음성, 흉벽 위경부에서 크게 들림	크룹, 급성후두개염, 기관지폐색
천명음(wheeze)	계속 높은 음, 쉬쉬하는 소리, 날카로움, 작아진 기도를 통과할 때	천식, 만성기관지염, 기도폐색
건성수포음(rhonchi)	낮은 코를 고는 소리	큰기도에 분비물이 들어있는 경우
흉막마찰음(pleural friction rub)	삐걱거리는소리, 가죽 마찰음	늑막염, 폐렴, 결핵

하부호흡기계 일반적인 문제

1) 호흡곤란(dyspnea)

2) 과다환기/ 과소환기-(hyperventilation/ hypoventilation)

3) 가슴 통증(chest pain)

4) 기관지 연축(bronchospasm) : 기관지 근육의 경련성 수축으로 점막부종, 점액분비 증가 및 기도 협착이 동반되며 날숨 양 이 감소된다

5) 가래(sputum), 객혈(hemoptysis)

6) 기침(coughing)

7) 저산소증(hypoxia), 무산소증(anoxia)

① 저산소증의 초기 증상: 빠른 호흡, 빠른 맥박, 안절부절, 두통, 경미한 혼동, 고혈압

② 저산소증 지속 시: 혈압이 하강, 심박동은 현저하게 감소

③ 조직괴사 초래

객혈(Hemoptysis)과 토혈(hematemesis)의 구분

객혈은 오심, 구토가 적고 목이 간질간질한 느낌이 들며 대개 기침과 함께 피를 토하는 경우가 많다.

객혈은 알칼리성이며 때때로 거품이 많고 토혈에 비해 빈혈이 드물다.

8) 고탄산혈증(hypercapnia) : 떨림(진전), 심리상태 변화, 두통, 졸림(기면, somnolence) 등 심한 고탄산혈증은 연수의 호흡 중추를 억제시키고, 이때 낮은 산소분압에 자극을 받은 말초화학수용체의 자극으로 호흡을 유지한다. 만성적으로 이산화탄소 분압이 높아져 있는 폐질환 환자에게 고농도 산소를 줄 경우에는 말초화학수용체 자극에 의한 호흡도 억제되어 무호흡을 발생시킬 수 있으므로 산소요법 시 저농도의 산소를 투여한다.

9) 청색증(cyanosis)

10) 적혈구증가증(polycythemia) : 만성 저산소혈증이 지속되면, 혈액의 산소운반 능력을 증가시키려는 보상 반응. 적혈구의 증가는 혈액의 점도를 증가시켜 색전증이 발생될 위험이 높고, 심장은 점도 높은 혈액을 분출하기가 힘들어진다. –질환 악화

11) 손가락 곤봉증-(digital clubbing) : 만성 저산소증에 대한 반응으로 혈관이 증가되어 발생하는 것

3. 하부호흡기계 일반적 간호중재

1) 호흡곤란 완화

① 반좌위, 침상 위 테이블에 베개를 놓고 앞으로 기대는 자세

②침상 머리를 높이거나 똑바로 앉아서 약간 앞으로 기대는 자세

③ 기도 유지: 효과적인 기침과 호흡 운동, 객담제거, 기관내삽관 등 고려

④ 시원하고, 적당한 습도 유지, 조용한 환경제공

⑤ 침상 안정

⑥ 식사 소량씩 자주 섭취, 가스형성 음식(얼음물, 양배추, 양파, 무우, 오이, 멜론, 땅콩) 피하기

⑦ 위험 요인 피하기: 흡연,대기오염, 알레르기 항원, 차가운 공기, 건조한 공기, 스프레이나 방향제 등

⑧ 불안 완화와 간호사-환자의 상호관계 형성

2) 감염 예방 및 조절

: 체위변경, 심호흡, 기침, 적절한 운동 권장. 기침을 할 수 없는 경우 기관지 흡인

3) 객혈 관리

: 병변이 있는 쪽을 아래로 하여 옆으로 눕혀 객혈 배출이 잘 되도록 하여 기도폐쇄와 객혈이 다른쪽 폐로 흡인되어 병변이 확산될 위험을 예방

4) 약물요법

(1) 항히스타민제

: 알레르기 과민 반응으로 발생하는 기관지 부종, 기관지 경련, 모세혈관의 투과성을 감소시키기 위해 투여한다.

(2) 항생제 : 감염 치료

(3) 기관지 확장제(bronchodilator): 기관지 경련을 완화

① 아드레날린 작용제: epinephrine, ephedrine, Isoproterenol, Metaproterenol, Terbutaline, Salbutamol

② Methylxanthine유도체 : Aminophylline, theophylline

(4) 기침약(진해제, antitussive): 시럽제제는 복용후 물 마시지 않도록. (인두 점막에 있는 약을 씻어 내려 국소진정 효과를 방해하기 때문)

(5) 가래약(거담제, expectorant)

① 기관지 점액의 분비 증가

② 기관지 점액의 농도 감소

③ 표면활성제의 작용을 증가

5) 폐 물리요법

(1) 호흡 운동

① 입술 오므리기(pursed-lip) 호흡

② 복식호흡(배호흡,가로막 호흡) :횡격막을 이용하는 호흡

(2) 효과적 기침

(3) 체위배액과 두드리기 및 진동

① 체위배액: 중력을 이용하여 객담배출을 돕는 물리요법

② 두드리기 및 진동: 기관지분비물을 주기관지와 기관으로 이동시키기 위해

6) 산소요법

(1) 목적: 저산소혈증 예방과 치료, 호흡 운동 부하 감소 및 심근 운동부하의 감소

(2) 부작용과 위험성 : 감염과 호흡기 기도 점막 건조, 발화, 산소독성(oxygen toxicity), 산소에 의한 환기 저하(산소유도 무호흡), 수정체 후부 섬유증식(시야손상)

(3) 산소공급체계

① 저유량법(low-flow technique)

• 산소의 유량이 환자의 최고흡기 유속보다 낮아 실내공기와 혼합되어 희석된 산소를 공급하는 방식.
• 장점: 적용하기가 간편하고 비용이 낮음
• 단점: 환자의 호흡양상에 따라 FiO₂가 달라질 수 있음
• 종류: 비강캐눌라, 마스크, 재호흡방지형 마스크 및 T-piece

② 고유량법(high-flow technique)

• 산소의 유량이 환자의 최고 흡기유속과 같거나 더 높기 때문에 실내공기와 혼합되는 것을 차단하는 방식
• 장점: 호흡양상에 영향을 받지 않아 비교적 정확하게 FIO₂ 조절 가능
• 종류: VenturiMask와 인공호흡기

*흡입산소농도(Fraction of inspired oxygen, FiO2)

7) 분무요법(nebulization)

: 약물이 기도점막에 직접 작용하기 때문에 소량의 약물로 기관지 확장, 기관지경련 감소, 기관지점막의 부종 감소, 기관지 분비물의 액화와 배출의 효과

8) 가슴 닫힘배출장치

(밀봉배액, 흉관배액, closed chest drainage system, water sealed drainage system)

(1) 목적 : 흉막강 내의 공기나 액체를 제거, 흉막강 내에 정상 음압을 유지, 폐의 재팽창 증진

(2) 닫힘배출장치: 배액병, 밀봉병, 흡인압력 조절병으로 구성

① 배액병

• 흉막 안에 있는 공기와 혈액은 배액병으로 배출
• 혈액은 배액병에 모이며
• 공기는 짧은 다른 유리대롱을 통해 밀봉병의 긴 투명관으로 이동

② 밀봉병

• 긴 투명관은 300mL의 물속에 2cm 잠기도록: 이는 일방향 밸브로 작용
• 배액병에서 밀봉병으로 이동된 공기는 밀봉병의 짧은 관을 통하여 흡인 압력 조절병으로 이동
• 기흉이 있으면 밀봉병에서 물방울이 발생. 숨을 내쉬거나, 기침 또는 재채기를 하면 간헐적으로 밀봉병에 물방울이 발생.

③ 흡인압력 조절병

• 흡인압력 조절병에 있는 나머지 짧은 관은 흡인기에 연결.
• 대기 중의 공기가 들어올 수 있는 긴 관이 물속에 잠겨 있음
  : 따라서 흡인압력 조절병에는 항상 물방울이 발생. 흡인압력을 조절(물속의 잠긴 관의 길이에 따라 닫힘배액 압력이 조절)

(3) 닫힘배출장치를 하는 환자의 간호

① 닫힘배출장치 기구는 항상 환자의 가슴보다 낮은 위치(70~90cm), 환자는 반좌위 (가슴관이 있는 쪽으로 환자를 돌려 눕힐 때는 튜브가 눌리거나 꼬이지 않도록)

② 가슴관 연결관의 길이는 일어나 앉거나 돌아누울 때 알맞은 길이 (고무밴드나 테이프를 이용하여 침상에 안전하게 고정)

③ 가슴관의 개방 유지: 튜브를 훑어주거나(stripping) 짜주기(milking)

④ 닫힘배출장치의 밀폐 유지: 모든 연결 부위를 테이프로 붙이기

⑤ 흡인압력의 조절

⑥ 밀봉병 안의 물속에 잠긴 긴 관의 물의 파동(tidaling) 확인

⑦ 배액양 측정 및 배액병 교환: 이중 잠그기

⑧ 환자 곁에 겸자를 항상 준비해두기, 응급 상황에 기흉 방지

⑨ 주기적인 심호흡과 기침: 폐의 팽창을 도움

⑩ 흉부촬영 결과 폐가 완전히 재팽창되었을 때 가슴관 제거

• 가슴관 제거 부위에 붙일 거즈 준비 : 4×4인치의 멸균 거즈를 준비, 가슴 개구부를 덮을 수 있을 크기의 바셀린 거즈를 멸균 거즈 위에 올려놓음
• 심호흡을 하도록 하고 잠시 숨을 참도록 하면서 가슴관을 제거
• 제거 시, 흉막 안으로 공기가 유입되지 않게 가슴관을 제거하는 것과 동시에 준비해놓은 거즈로 상처를 덮은 후 넓은 반창코를 붙여 공기유입을 막는다.

• (성인간호학) 호흡기계 기능사정
• (성인간호학) 하부 호흡기계 구조와 기능
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