(여성건강간호학) 임부 건강사정과 간호 01
1. 산전간호의 목적
– 임부와 태아이 적절한 건강을 유지하기 위함
– 적절한 관리를 받는 것
– 구체적 목적
- 임신 전, 임신 중 및 분만 이후 임산부의 안녕 유지 및 자가간호를 증진한다.
- 임신 중 육체적, 정신적인 건강을 증진시킨다.
- 모성사망률과 이환율, 태아 상실과 불필요한 임신 소모를 감소시킨다.
- 임부가 합병증의 위험이 있는지를 확인하고, 위험요인을 최소화한다.
- 태아의 재태기간을 사정하고, 태아 발달 정도를 관찰한다.
- 조기분만, 자궁내 성장지연, 선천성 기형 및 생존실패를 감소시킨다.
- 신경 및 발달장애와 기타 질병 이환율을 감소시킨다.
- 분만과 산욕을 위해서 미리 준비하도록 도우며 아기의 양육법을 가르친다.
- 만삭된 건강한 아기를 출산하여 모유를 먹이도록 돕는다.
- 영아의 정상 성장발달, 예방접종, 건강관리를 증진한다.
- 산과적 이상이나 그 외 질병이 생기면 조기발견하여 적절한 치료를 받도록 한다.
- 출생 후 영유아 학대, 손상, 예방 가능한 급 · 만성 질환 및 출생 후 입원 치료의 필요성을 감소시킨다.
- 부모가 되기 위한 마음가짐 및 기술을 발달시킨다.
- 가족발달과 부모-영아 간 상호작용을 증진시킨다.
2. 임부사정
– 산전방문은 첫 번째 무월경 후 곧바로 가는 것이 바람직하며, 첫 방문 시 간호사정은 기초 자료로 매우 중요하다.
– 첫 방문 시 간호사정
- 임부의 건강력(현재 건강력, 월경력, 산과력, 과거병력)
- 사회심리적 상태(태도, 정서, 재정적 영향, 기대) 및 신체검진
– 두 번째 방문 이후부터는 신체적 · 사회심리적 적응을 다시 사정하고, 건강증진과 임신의 합병증을 예방하기 위한 간호중재가 필요한가를 결정하는 사정을 한다.
1) 첫 산전방문
– 임신 첫 12주 이내
(1) 건강력
인구학적 정보
– 성명, 연령, 주소, 전화번호, 결혼상태, 직업, 종교, 면담 날짜 등
산과력
– 월경력
- 첫 방문 시 월경력 조사는 임신기간 및 분만예정일을 산출하기 위하여 필요
- 정상적인 마지막 월경의 첫날(LMP, last menstrual period)을 기억하는 것이 매우 중요
– 분만예정일
- 분만예정일은 약자로 EDD(estimated date of delivery), EDC(estimated date of confinement), EDB(expected date of birth)로 표기
- 네겔법칙 : LMP 첫날에 7을 더하고, 달에서 3개월을 빼거나 9를 더한다.
- 마지막 월경 날짜를 모르는 경우 분만예정일 추정 : 처음 산전방문 시의 자궁 크기를 근거로 추정(치골결합 위에서 자궁이 만져지지 않으면 임신 12주 이하), 임신반응검사에서 처음 양성이 나타난 날짜를 기준으로 추정, 초음파청진기에서 태아심음을 들을 수 있는 시기로 추정(초음파청진기로 태아심음을 들을 수 있는 시기 : 임신 10주, 태아심음청진기로 태아심음을 들을 수 있는 시기 : 임신 20주)
– 산과력
- 임신력과 산과력을 간단히 표시하는 2자리 숫자체계
- 첫 번째 숫자체계 : 임신력으로 현재 임신을 포함한 총 임신 횟수
- 두 번째 숫자체계 : 출산력으로 20주 이상의 태아 출산 횟루를 의미한다(임신/출산, G/P)
- 4자리 숫자체계 : 총 만삭분막수(T) – 조기분만수(P) – 유산수(A) – 현존하는 아이수(L)
- 5자리 숫자체계 : 총 임신횟수(G) – 총 만삭분막수(T) – 조기분만수(P) – 유산수(A) – 현존하는 아이수(L)
– 산과력의 5자리와 2자리
현 임신력
– 임부간호 시 필요한 내용
- 임부의 전반적인 건강상태
- 임신반응검사 여부와 결과
- 임신 전 피임에 관한 정보(피임방법, 사용한 기간, 시기, 이유, 중단 여부, 부작용 등)
- 임신 초에 나타난 징후 및 증상(구역과 구토, 유방통, 피로 등)
- 임신 중에 나타난 위험증상(질출혈, 복통 등)
- 남편에 관한 정보
병력
– 고위험 임신 가능성을 평가
- 만성질환 : 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 출혈성 장애, 호흡기계 질환(천식, 결핵), 비뇨기계 감염을 포함한 신장질환, 뇌전증
- 감염성 질환 : 성병, 풍진, 수두, 결핵, 간염, HIV 등
- 유전질환이나 장애
- 과거의 수술력(자궁수술, 제왕절개분만, 척추수술 등), 마취, 수혈, 알레르기, 신생아의 질병과 감정의 변화
가족력
– 가족력은 임부와 태아에게 위험을 줄 수 있는 가족의 질환, 유전질환 등을 확인해야 한다.
- 임부의 어머니나 자매의 임신성 고혈압 유무, 이란성 쌍태아 유무
- 만성질환 : 임부의 가족 중 당뇨병, 심장질환, 결핵, 간염 등
- 유전적 질환, 선천적 기형 또는 감염병 환자 유무
약물사용
– 임부의 과거나 현재의 약물사용(카페인, 코카인, 헤로인)
– 흡연이나 음주 습관
(2) 신체검진
활력징후
– 첫 방문 시 기본 혈압보다 수축기압이 30mmHg, 이완기압이 15mmHg 이상 상승하면 비정상이다.
신장과 체중
– 임신 시 저 체중은 저체중출생아 위험성이 있고, 과체중은 고혈압성 질환, 임신성 당뇨, 산후출혈, 제왕절개 분만, 거대아의 빈도를 증가시킨다.
– 임부의 체중 증가는 임신 20주까지는 4kg 정도, 임신 말기에는 10kg 정도가 바람직하다.
유방 시진과 촉진
– 모든 임부에게 유방검사
– 유방 자가검진
– 검진 시 유방에 단단한 덩어리가 만져지거나, 피부표면이 불규칙하고 오목하게 들어갔거나, 발적 · 부종 · 궤양 같은 피부의 변화, 통증, 유두함몰 혹은 융기, 발진 등이 있다면 유방질환을 의미
– 모유수유가 가능한 유두형태인지 확인 : 유두가 함몰, 돌출 또는 편평한지를 평가. 분만 전에 교정
복부의 시진과 촉진
– 복부진찰은 임신 12주 이전
– 태위 등의 검사는 임신 26주 이후부터 시작
임부 준비
– 방광을 비우도록 한다.
– 임신 말기에는 앙와위성 저혈압을 막기 위하여 임부를 옆으로 눕게 하거나 타월이나 베개를 오른쪽 둔부에 대주어 자궁의 압력을 제거한다.
– 임부의 무릎을 약간 구부르게 한다.(dosal recumbent position)
복부촉진 – 레오폴드 복부촉진법(Leopold maneuvers)
1단계 : 자궁저부에서 촉진되는 것이 태아의 머리인지 엉덩이인지를 확인 → 태위와 선진부의 부분을 확인
2단계 : 자궁 좌우를 촉진하여 등과 팔 다리를 구분
→ 한쪽에서 단단하고 부드러운 덩어리(등)와 반대편에서 작고 불규칙한 움직이는 덩어리(팔, 다리)가 촉진되면 확실한 종위
3단계 : 치골결합 상부를 촉진하여 (1단계와 3단계의 결과를 비교하여) 태위와 선진부를 결정
→ 태위와 선진부의 골반 진입여부 확인
결과) 진입이 일어난 경우 움직이지 않음, 진입이 일어나지 않은 경우 부구감 있음
→ 태위와 태향 결정, 선진부 진입 여부 확인
4단계 : 치골상부를 깊숙이 촉진하여 선진부 하강정도와 아두상태(굴곡, 신전, 진입)을 흡인
결과) 선진부의 움직임이 없으면 진입. 진입되지 않았다면 골반강내 있음
→ 선부의 하강정도 확인
골반검사
– 검진 동안 임부의 자세를 쇄석위(돌제거술자세, lithotomy position)로 취하도록 한다.
(3) 검사실 검사
– 정상 : 혈압, 체중, 요검사만 실시하며 3개월 빈혈검사를 한다.
요검사
– 방문 시마다 정규적으로 시행
– 단백질 : 요에서 음성이면 정상, 양성이면 신장질환, 임신성 고혈압을 의미함
– 당 : 가끔 미량
– 백혈구 : 다량이 나오면 비뇨기계의 감염을 의미함
혈액검사
– 혈액형, 혈색소, 빈혈, Rh상태를 파악
– 혈색소와 적혈구용적률
- 빈혈을 확인
- 임부의 혈색소가 10~11g/dL 이하, 적혈구용적률 32~33% 이하일 때는 빈혈을 의심한다.
– 혈액형
- ABO나 Rh 부적합증을 예측하기 위함
– 풍진
- 풍진(rubella 혹은 german meales)에 대한 임부의 항체 유무를 파악한다.
- 만약 임신 12주 전에 감염되면 태아의 심장, 눈,귀, 뼈의 발육에 이상이 생겨 시력장애, 청각장애와 정신지체가 된다.
- 생균을 예방접종하면 태아에게 감염위험이 높아 임부에게는 접종하지 않는다.
- 산욕기 초기와 수유를 하는 산모에게는 접종할 수 있다.
– 혈청검사
- 임신 18주 이전에 매독을 확인하여 치료하면 태아에게 손상을 주지 않는다. 18주 이후까지 치료하지 않으면 조기분만, 자궁내사망, 선천성 매독아가 태어난다.
2) 추후방문
– 임신기간 내내 모체와 태아의 상태를 확인하고, 필요한 진단검사와 치료를 시행
– 임신 28주까지는 4주에 1회, 36주까지는 2주 1회, 그리고 37주부터 분만할 때까지는 매주 방문
신체사정
– 혈압은 임신 중반기에는 약간 감소하다가 말기에는 다시 정상으로 회복된다.
– 임신성 고혈압의 위험이 있는 임부는 임신 20주 이후 Roll-over test를 하면 위험성을 예측
– 질검진은 일반적으로 정규적인 산전진찰 기간에는 실시하지 않는다.
태아사정
태아심음 청취
– 임신 18-20주부터 청취할 수 있음
– 임신 30주 이후에는 태향이 좌전방후두위(left occiput anterior position, LOA)
– 태아의 등을 통해서
– 정상 태아심음 : 120~160회/분
– 태아심음을 정확히 들을 수 없다.
- 결함이 있는 태아심음청진기, 혹은 주위가 시끄러울 때
- 임신 초(태아가 너무 작음)
- 태아사망
- 비만여성
- 양수과다증
- 태아심음을 혼동시키는 태반잡음
- 태아의 등이 모체의 등쪽에 있는 후방위
자궁바닥 높이 측정
– 태아성장과 임신기간 및 고위험요인의 확인에 도움이 된다.
– 자궁바닥 높이 측정은 임신 20주에서 32주 사이에 태아의 재태기간과 가장 일치된다.
– 자궁바닥 높이에 변화가 없거나 낮아지면 태아 성장부진을 의미하며, 과다한 증가는 다태임신이나 양수과다증을 의미한다. 측정에 영향을 미치는 요인은 비만, 양수의 양, 다태임신, 영양막성 질환(포상기태), 태아 크기나 태세, 자궁의 기울기(경사) 등이 있다.
태아 재태연령
– 태아 재태연령은 임부의 마지막 월경일, 피임력, 임신검사 결과와 태동의 시작일자, 자궁바닥의 높이, 태아심음 청취를 통해 알 수 있다.
– 초음파를 이용해 재태연령을 측정하는 4가지 방법은 다음과 같다.
- 배아낭 지름(gestational sac dimension) 측정 (LMP 후 7~8주 낭내, 9~10주 태아의 움직임 감지)
- 머리엉덩길이(crown-rump) 측정 (7~14주)
- 대퇴길이 측정(12주 이후)
- 아두의 양쪽마루뼈지름(biparietal diameter, BPD) 측정 (36주 8.7cm, 만삭 시 9.8cm 이상)