욕창간호 사정 진단 중개

욕창간호 사정 진단 중개

1) 사정

– 주관적이고 객관적인 자료 수집

① 건강력

– 과거력 : 뇌졸중, 척수 손상, 순환 장애, 영량 불량, 의식 변화

– 약물

② 기능적 건강 상태

– 영양-대사 : 단백질 섭취 감소, 비타민이나 미네랄 결핍, 체중감소

– 배설 : 소변, 변, 실금, 이중 실금

③ 전신상태

– 발열, 발한, 부종

④ 임신진단 검사

– 백혈구의 증가와 욕창부위 배양검사에서 양성이 나타난다.

2) 간호진단과 간호중재

(1) 간호진단

: 기계적 요인과 신체적 부동과 관련된 피부통합성장애

(2) 간호중재

① 피부 사정

– 대상자가 입원하고 8시간 내에 머리부터 발끝까지 피부시진을 해야 한다.

– 피부 사정은 온도, 색깔, 부종, 피부 무결성, 습도상태

② 압력감소/체위변경

– 부동은 욕창발생의 가장 중요한 위험요소이다.

– 부동을 가진 대상자는 욕창발생을 면밀히 관찰해야 한다.

• 튜브(tube)나 드레인(drain)

• 욕창이 있는 뼈 돌출부위는 피한다.

간호포인트 – 일부 노인의 경우에, 2시간맏다 자세를 변경하거나 더 자주 체위를 변경하더라도 압박궤양의 징후가 나타날 수도 있다.

③ 지지면

④ 실금관리

– 피부를 연화시키고 마찰로 인한 손상을 증가시켜 욕창발생에 영향을 준다.

• 실금이 있는 대상자는 기저귀나 속옷은 가능한 빨리 정리해준다.

⑤ 영양관리

• 금기가 아닌 경우 정기적으로 수분섭취를 유지한다.

• 욕창환자는 단백질 섭취를 제공한다.

⑥ 환자와 보호자 교육

– 욕창 예방을 위한 체위변경 교육

– 부동은 욕창의 가장 중요한 요소라는 것을 대상자와 보호자에게 교육

• 요실금에 대해 보호자를 실금 발생 시 즉시 피부를 깨끗이 닦고 흡수패드나 팬티를 사용하도록 교육

• 정확한 체위변경 시범

⑦ 욕창 치료

– 상처드레싱의 선택 기준

• 상처 표면을 촉촉하게 유지하는 능력

• 세균성 바이오버든을 해결할 능력

• 상처 삼출물의 양성과 양

• 욕창 주위 피부의 상태

• 욕창 크기, 깊이 및 해부학적 위치

욕창이 생기기 쉬운 부위

– 앙아위 : 후두부, 견갑골, 엉치등뼈/꼬리뼈, 천골, 발꿈치뼈

– 측위 : 귀, 어깨관절, 장골/고관절, 장딴지뼈, 복숭아뼈

– 좌위 : 골반(좌골결절), 천골

욕창 예방

– 체위 그리고 체위변경, 영양, 자가간호, 폼 매트리스

욕창 단계

– 1단계 발적과 부종 / 피부가 벗겨지지 않음

– 2단계 표피, 진피의 피부손상 / 피부가 벗겨짐

– 3단계 피하조직까지 침범

– 4단계 근육, 뼈의 손상

욕창 예방 및 치료

제1기 및 2기 압창

1. 압력과 습기, 마찰을 피하고 피부가 접히지 않게 한다.

2. 지나치게 오래 침상안정을 피한다.

3. 상처가 심해지지 않게 한다.

4. 적절한 영양과 수분을 공급한다.

5. 국소적인 피부관리를 집중적으로 시행한다.

제3기 압창

1. 괴사조직을 제거한다(debridement).

2. 상처를 깨끗이 하고 보호(dressing) 한다.

3. 필요한 경우 상처에서 세균배양 검사를 한다.

4. 필요한 경우 국소적인 항생제를 사용한다.

제4기 압창

1. 세균 배양 검사를 위하여 조직 생검을 시행한다.

2. 봉와직염과 골수염에는 전신적인 항생제를 사용한다.

3. 수술적 치료를 고려한다.

욕창이 일어나기 쉬운 상태

① 같은 자세를 장시간 취하고 있다.

② 땀과 오줌 등에 의해 여러 차례 오염이 있다.

③ 부종이 있다.

④ 영양 상태가 나쁘고 전신이 쇠약하다.

⑤ 마르거나 혹은 비만하다.

⑥ 당뇨병 등에 의해 저항력이 약화되어 있다.

⑦ 탈수증상이 있다.

⑧ 신체의 일부가 비정상적으로 압박받고 있다.

(깁스, 억제, 고정장치 등)

체위 변경의 목적

① 부족한 근육 운동을 돕고 혈액순환을 촉진시킨다.

② 욕창을 예방한다.

③ 자세의 변화로 통증 피곤함을 덜어준다.

④ 부동환자의 일상생활동작을 돕기 위함

⑤ 호흡기능 저하와 폐 확장 촉진

⑥ 관절강직으로 인한 변형 방지

욕창의 예방 활동

1. 환자의 몸의 위치를 자주 바꿔주어 (2시간마다 한번씩, 노인은 더 자주) 한 부위에 압력이 계속적으로 가해지지 않도록 한다.

2. 신체의 청결 유지 : 목욕, 기저귀 착용, 요/변 실금

3. 피부보호 강화

– 체표면

– 건조한 피부를 수화 시키는 크림, 연고, 바셀린 등으로 피부보호

– 격렬하게 문지르지 마라

4. 잠옷, 침구류의 청결

– 구김살이나 부스러기가 없도록 한다.

5. 영양상태 개선

– 충분한 영양과 수분 섭취

– 고단백질, 고탄수화물, 고비타민

– 콜라겐 생성

욕창 치료 원칙

1단계 – 피부의 손상예방과 혈액순환을 증진

2단계 – 1단계 방법을 사용, 더 이상의 피부 손상 예방

3단계, 4단계 – 감염예방과 치료, 죽은 조직 제거

1단계	마시지 – 예방
2단계	생리식염수 세척 후 소독약
3단계	괴사조직제거제 사용 괴사 조직 제거 (베타딘 사용)
4단계	3단계와 같은 치료

욕창 치료법 (전신적 치료법)

1. 수분을 최소 1800cc

2. 단백질, 비타민, 미네랄, 달걀, 콩 제품, 우유, 치즈

3. 운동을 하도록 하여 혈액순환을 돕는다.

4. 심리적으로 불안하지 않도록 한다.

5. 정상체온을 유지

그림 출처 : 국가건강정보포털 의학정보

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