정신치료
§ 지지정신치료
§ 통찰정신치료
§ 사회심리적 정신치료
§ 인지행동치료
§ 실존주의 정신치료
정신치료 : 심리적 수단을 이용하여 성격과 정서 등의 문제를 치료
1) 통찰정신치료
가.정신분석치료 (지그문트 프로이트1856~1989) 이론이 중심 – 의식, 전의식, 무의식//본능(id), 자아(ego), 초자아(superego)
나.정신분석치료의 적용대상 : 히스테리신경증(어린시절 정신적 상처 등, 대상자의 내부에서 일어나는 무의식적 욕망, 소망 등을 의식화 하여 치료)
2) 인지행동치료 :
가.행동수정치료 : 정적강화, 주적강화
나.인지 행동치료 : 왜곡된 사고에 의해 부적응행동이 나타남
다.인지 행동기법 : 토큰경제(token economy) – 행동수정을 위한 보상
– 지지정신치료(supportive psychotherapy)는 증상의 제거와 완화가 목적, 자아기능을 강화하여 외적자극과 내적갈등을 이겨내고 해결할 수 있게 도와주는 치료 방법
– 지지정신치료는 대상자의 기본적인 인격을 건드리지 않고 안심 · 설득 · 암시 · 지지를 사용
– 무의식적 측면은 탐색하지 않으며 전이 감정도 치료자에 대한 긍정적인 감정으로 이용될 뿐 부정적인 부분은 가능한한 다루지 않고 우회해가는 방법
• 안심(reassurance) : 잘 경청하고 나서 치료자의 권위를 이용하여 위로해 주고 증상을 설명하거나 보호
• 지지(support) : 대상자가 하는 이야기를 진지하게 들어주고 이해하는 자세를 취하는 것, 허용적인 태도, 설명 · 충고해 주고, 용기를 북돋아 주며 대상자가 처한 어려운 환경을 직 · 간접적으로 조정
• 환기(ventilation) : 다른 사람과 이야기할 수 없는 문제, 불안, 걱정, 죄악감 등을 치료자에게 솔직히 표현하여 불안이 완화되거나 긴장이 풀림. 대상자의 이야기를 방해하지 말고 경청하며 이해, 공감한다는 자세
• 암시(suggestion) : 치료자가 권위와 자신감을 가지고 증상이 소멸될 것이라는 확신을 심어주어 마음을 편안하게 해주는 치료 방법
• 설득(persuasion) : 충동이나 욕구불만 및 잘못된 생각이나 습관을 대상자의 이성과 의지, 도덕에 적극적으로 호소하여 시정하는 방법
• 제반응(감정정화, abreaction)은 무의식 속에 억압된 억울한 기억이나 감정을 분출시켜 버림으로써 누적된 스트레스나 긴장을 완화시키는 방법
• 마취합성(narcosynthesis) : 아미탈 또는 펜토탈 소듐(amytal or pentothal sodium)을 투여하여 의식적인 통제가 사라지고 억제에서 해방되어 억압된 내용이 의식계에 출현하도록 함. 해리장애, 초기외상후 스트레스장애, 급성불안장애, 최근 심한 심리적인 충격을 받은 대상자에게 유용
– 통찰정신치료(insight psychotherapy)는 무의식을 의식화하여 통찰을 갖도록 하는 과정
• 프로이트는 히스테리 신경증 환자에게 자유연상을 사용
• 신경증의 원인이 외부적인 사건에 의해서가 아니라 환자의 내부에서 일어나는 무의식적 소망, 자극, 욕망과 관련이 있음을 중시
• 환자의 문제는 과거 어린 시절에 경험한 심리적 상처가 억압되어 무의식적 갈등이 생겼을 때 이를 역동적으로 추구하는 것임. 그러므로 무의식적 체험을 의식화하여 오이디푸스 콤플렉스를 해결하지 못한 상태에서 비롯된 갈등이나 성욕 혹은 공격성의 본질과 자기문제의 핵심을 통찰함으로써 전체 인격구조를 재통합해내는 것
• 불안에 대처하기 위해 자주 사용되는 방어기제를 이해하고 대상자의 연상을 해석하는 과정을 통해 치료
• 치료자는 자신이 파악한 전이와 저항, 방어기제, 무의식의 내용 등을 적절한 시기에 대상자가 이해할 수 있도록 그 의미를 해석, 감정적으로는 중립을 취해야 함
• 통찰력(Insight) : 대상자가 억압된 감정이나 사회적으로 수용 불가능한 사고, 분노 등에 대해 의식적으로 자각함. 지적통찰은 증상이나 행동의 원인과 결과에 대한 이해이고, 감정적 통찰은 증상이나 행동과 관련된 고통스럽거나 놀라운 분노의 감정을 이해하거나 재경험(catharsis) 하는 것
• 억압(repression) : 고통스럽고 위협적이어서 의식적으로 용납할 수 없는 불쾌한 경험이나 감정, 동기 등을 무의식 속으로 강력히 몰아내는 무의식적 과정
• 자유연상(free association) : 마음속에 떠오르는 것이라면, 그것의 적절함이나 관계를 판단하지 않고 무엇이든 말하도록 하는 것
• 꿈의 분석 : 꿈과 관련된 자유연상을 포함, 그것을 통하여 깊은 무의식의 의미와 내재된 상징을 알아냄
• 저항(resistance) : 무의식적 과정으로 자아가 관여하기에는 괴롭고 불안한 일이 더 이상 드러나지 않도록 피하는 것 예) 침묵, 연상불능, 치료환경에 대한 트집 등
• 전이(transference) : 대상자가 자신에게 중요한 사람 흔히 부모에게서 느꼈던 감정을 치료자에게로 향하는 무의식적 현상
• 역전이(contertransference) : 치료자가 무의식적으로 대상자를 과거 자신에게 어떤 중요한 인물로 부각시켜 그에게 느꼈던 감정을 대상자에게서 느끼는 것을 의미
• 해석(interpretation) : 대상자가 치료과정에서 노출시킨 경험과 호소하는 행동, 증상 간의 관계를 치료자가 관찰하고 이해하여 가설적인 설명을 해주는 것
• 실행(working through) : 치료의 마지막 단계, 통찰력과 이해를 새로운 행동으로 옮기는 것
• 정신분석이론에 기초하되 유아기의 갈등이나 무의식에 대한 분석보다는 현재 갈등에 중점을 두고 증상 완화 및 왜곡된 성격구조의 변화나 병적인 방어기제를 일부 시정하려는 정신치료
• 정신분석보다 시간과 경비가 절약되며 정신병적 상태를 포함하여 치료 대상 범위가 넓음
• 치료자는 중립적이기보다 지지적이거나 선도적 입장을 취하며 자신의 감정도 다소 노출
• 전이나 꿈의 해석을 가볍게 다루고 문제에 대한 직면(confrontation), 문제의 명료화(clarification) 등의 기법을 사용하며 자아방어기제를 현실적으로 보완해주는 등 보다 적극적으로 개입
• 분석적 정신치료는 정신분석과 같이 꿈 분석, 전이, 역전이와 저항을 다루되 역동적 원인 분석보다 현실적 적응에 더 역점을 두고 이들 기법을 활용
• 치료자와 대상자가 처음부터 몇 회의 면담(interview, session)을 할 것인지 그 횟수를 정해놓고 시작한다는 것을 빼고는 다른 형태의 역동적(dynamic) 또는 심층탐색적(exploratory) 치료와 크게 다르지 않음
• 성격적인 문제는 중요하게 다루지 않으며 치료의 목표가 현재 일어난 상황에 한정
• 치료자가 적극적으로 역할을 수행하고, 갈등이나 문제를 다루는 방법은 역동정신치료의 원칙에 준하여 시행하며, 전이현상은 초점을 맞추고 있는 갈등과 연관 지어 직면시키면서 진행
• 기본 원칙은 통찰치료와 동일, 대상자가 능동적이고 적극적이어야 성공적인 치료가 될 수 있음
– 설리번(Sullivan), 프롬(Fromm) 호나이(Horney) 등
– 사회문화적 요소가 성격구조의 균형에 더 중요한 영향을 미친다고 주장하여 신프로이드 학파 또는 문화학파라고도 불림
– 개인의 인간관계 경험을 중요시
– 설리번은 어린시절의 경험이 성인이 된 후의 정신건강에 영향을 준다고 보았으며, 영아가 양육자의 불안을 인지했을 때 처음으로 불안을 느낀다고 봄. 이 초기 불안은 후에 주변의 중요한 사람들로부터 받는 비난과 연관
– 설리번의 이론에 의하면, 인간의 행동은 만족감과 안정감의 두 가지 욕구에 의해 좌우됨. 만족감은 인간의 기본적 욕구로 배고픔, 수면, 성욕, 외로움 등이 포함, 안정감은 그 개인의 사회규범과 인정의 욕구를 충족시키지 못했을 때 병적상태에 놓임
– 설리번은 치료자와 환자는 치료상황에서 협력자의 관계로 보고 치료자를 참여관찰자라고 표현
– 치료자의 역할은 대상자를 적극적으로 끌어들이고 신뢰감을 형성하여 공감하는 것임. 비평하지 않으며 포용적인 치료자의 태도는 대상자가 털어놓고 이야기할 수 있도록 격려하고 치료자는 자신의 믿음과 가치를 지니고 생각과 느낌이 있는 진실한 인간으로서 환자와 상호작용을 함. 치료 과정은 대인관계의 경험을 교정하는 것임
– 인지행동치료(cognitive-behavioral therapy, CBT)는 행동치료에서 개발된 다양한 기법에 인지적 기법을 도입하여 인지적 문제와 행동상의 문제를 함께 다루는 치료법으로, 개인의 인지적 문제의 수정을 통해 행동상의 변화를 유도
– 조작적 조건화 학습은 행동(걷고, 말하기는 등)의 학습과 관련, 지각운동신경계가 관여
– 고전적 조건화
• 파블로브(I. Pavlov)에 의한 개의 타액분비 실험이 대표적, 훈련 전에 개에게 음식물(무조건 자극)을 주면 타액 분비(무조건 반응)를 일으킴. 종소리를 음식물과 동시에 울리면 타액 분비를 일으키는데, 이를 계속하면 종소리(조건자극)만으로도 타액 분비(조건반응)가 일어나고 무조건 자극과 조건자극을 반복적으로 짝지음으로써 조건자극과 조건반응 간의 새로운 연합이 생기는 것
• 파블로브의 고전적조건화(classical conditioning) 학습은 주로 불안이나 공포반응의 치료에 응용
• 고전적 조건화에 기초한 대표적인 치료기법 : 체계적둔감법, 홍수법 등
– 조작적 조건화
• 개체의 능동성이 조작적 조건화(operant conditioning) 학습에서는 중요한 개념
• 강화(reinforcement)란 반응 행동의 가능성을 증가시키는 과정, 정적 강화와 부적 강화가 있음
· 강화의 수단인 강화물에는 칭찬, 주의, 접촉과 관심 등 사회적 강화물을 비롯하여 음식, 토큰이나 금전 등 물질적 강화물, 텔레비전 시청, 연극이나 영화구경, 쇼핑 등 활동적 강화물 등이 있음
• 조작적 조건화를 적용한 치료기법에는 바람직한 행동을 유지 또는 증가시키기 위한 강화, 바람직하지 못한 행동의 감소 또는 소실을 위한 벌, 반응손실, 고립 또는 중지, 소거 등이 있음
• 행동의 증가를 위한 방법
· 정적 강화(positive reinforcement)의 사용 : 정적강화란 어떤 능동적 행동의 결과로써 자극이 제시되고 그에 의해 어떤 능동행동의 빈도가 증가하는 경우, 정적 강화 예) 집안일을 도와주는 행동을 하여 부모의 칭찬을 얻을 수 있다. → 집안일 돕는 행동의 증가
· 부적 강화(negative reinforcement)의 사용 : 부적강화는 어떤 자발적이고 능동적 행동의 결과로서(혐오) 자극이 철거되어 그에 따라 그 행동의 빈도가 증가하는 경우 예) 집안일을 도와주는 행동을 하여 부모의 좋지 않은 기분을 없앨 수가 있다. → 집안일 돕는 행동 증가
– 행동의 감소를 위한 방법
· 벌(punishment) : 부적응 행동에 대응하여 혐오자극을 제시 예) 주위를 어질러 놓는 행동에 대해 부모가 고함을 질렀다. → 어질러 놓는 행동의 감소
· 반응손실(response cost) : 부적응 행동에 대응하여 대용화폐(토큰)를 빼앗는다든지 특권을 잃게 하는 것과 같이 대상자에게 가치 있는 손실을 초래하는 것 예) 아동에게 아무 조건 없이 토큰을 무상으로 준 후 적절하지 않은 행동을 할 때 토큰을 회수함 → 적절하지 않은 행동 감소
· 고립(time out) 또는 중지 : 부적절한 행동의 출현시 일정기간 강화를 얻지 못하게함 예) 물건을 마구 던지는 아이에게 일정시간 동안 의자에 앉아있는 시간 동안 강화를 얻지 못하게 함 → 던지는 행동의 감소
· 소거(extinction) : 부적절한 행동의 출현 시 이전에 주었던 강화를 더 이상 주지 않음 예) 안면을 심하게 때리는 자해 행동이 검토 결과 주위의 관심과 동정에 의해 유지되고 있다고 생각되므로 자해 행동에 대해서 주위 사람들이 무시함 → 자해행동의 감소
– 인지의 역할과 개념
• 어떤 상황에 대한 개인의 기대와 판단, 사고, 신념체계, 가치관 및 이미지 등의 인지적 활동은 개인의 정서와 행동에 많은 영향을 미침
• 인지치료는 증상발현을 생활사건에 대한 역기능적 신념에 의해 촉발되는 자동적 사고에 의한 것으로 봄
• ABC 이론 : A-선행사건(activating event), B-신념(belief), C-결과,즉 정서적 · 행동적 반응(consequence). 즉 부정적인 사건(A)이 곧바로 결과(C)인 불안이나 우울로 나타나는 것이 아니라 사건과 반응을 매개하는 비합리적 신념(B)을 통해서 결과가 나타난다는 것이다(즉 A →C 가아니라 A →B →C). 예) 우울상태에 빠진 사람은, ‘나는 뭘해도 실패한다’, ‘아무리 노력해도 내가 하는 일은 다른 사람에게 인정받지 못한다’ 등 부정적인 사고를 한다. 이러한 비합리적인 부정적 사고는 기존에는 정서장애에 따른 2차적인 것으로 여겨졌으나, 벡은 역으로 우울 대상자에게는 이런 부정적 사고가 저변에 깔려 있으며, 이로 인해 일상생활 속에서 어려움에 처했을 때 쉽게 우울한 기분을 일으킨다고 하였고 이러한 사고를 자동적 사고(automatic thoughts)라 하였다. 비합리적 신념은 자동적 사고를 촉발시킨다. 따라서 인지치료의 목표는 개인으로 하여금 일련의 정신적인 훈련을 통해서 왜곡된 자동적 사고를 인식하고 극복하게 함으로써 최종적으로는 정확한 평가에 기초한 타당하고 현실적인 사고를 갖게 하여 증상을 경감시키는 것이라 할 수 있다.
• 엘리스의 합리적 · 정서 · 행동치료(REBT) : 부적응적 행동 · 정서적 결과(consequence)를 일으키는 비합리적신념(belief system)을 논쟁(dispute) 과정을 거쳐 왜곡된 사고의 패턴을 바꾸고 결과적으로 행동을 수정. ABCDE(Activating events-Belief system-Consequence-Dispute-Effect) 접근법
– 인지적 변수
• 인지적 오류
· 과일반화(overgeneralization) : 하나의 사건에서부터 얻어진 경험을 일반화 시켜버리는 것
· 선택적 추상(selective abstraction) : 전반적 상황을 보지 못하고 어떤 특정한 부정적 부분에만 집중하여 추상하고 결론짓는
· 극대화(magnification) : 작은 실패를 큰 재난처럼 받아들이는 것
· 극소화(minimizing) : 자신의 달성이나 성취를 긍정적으로 여기지 않는 것
· 임의적 추론(arbitrary inference) : 다른 해석의 가능성을 생각하지 않고 뚜렷한 증거도 없이 잘못된 해석을 내리는 것
· 흑백논리적 사고(dichotomous thinking) : 사물을 흑백논리로 보는 것
· 개인화(personification) : 자신과 관계없는 일을 자신에 대한 반응으로 해석하는 것
• 비합리적 신념
– 인지행동치료의 목표
• 대처행동(coping behavior)의 획득 방법
· 어떠한 상황에서 무엇을 느끼고 어떻게 움직였는가 등 자신의 행동을 기록함으로써, 어떠한 환경에 있고 어떤 자극에 노출되어 있고 어떤 변화가 생기고 있는가를 객관적으로 이해(자기감시의 원리)
· 지금 현재 자신에게 가능한 것이 무엇인지, 그 구체적 대처 방법을 생각
· 이 경우 어떤 방법을 취하면 어떤 결과에 도달할 것인가에 대한 예측
· 그러한 대처방법이 실제로 어느 정도 가능한지를 예측(수행 가능성 평가)
· ‘이 방법이라면 반드시 문제를 해결할 수 있다’는 확신을 강하게 가짐
· 첫 단계를 우선 시도
– 자기조절 : 정서적 · 신체적 반응의 자기조절/습관적 행동의 자기조절/사고 과정의 자기조절
· 정서적 · 신체적 반응의 자기조절
· 습관적 행동의 자기조절
· 사고과정의 자기조절
– 자기감시법 : 대상자가 자신의 행동과 태도, 감정, 사고 등을 관찰하거나 기록하여 객관적으로 평가. 자기관찰기록 활용 (그림 27-3)
– 인지 재구성법(cognitive restructuring) : 대상자의 부정적이고 자기패배적 사고를 대신하여 긍정적이고 자기향상적 사고를 갖도록 가르치는 체계적인 전략
• 인지가 정서반응을 일으킨다는사실을 앎
• 대상자 내부의 비합리적 신념과 사고방식을 이해
• 비합리적 인지가 부적응 행동과 정서반응을 일으킨다는 것을 이해
• 비합리적 인지의 변화 촉진
– 사고중지법(thought stopping) : 치료자가 ‘중지’라는 말을 하고 뒤이어 대상자가 커다란 소리로 따라하거나 에코처럼 반복하면 그 결과 역조건화의 원리에 따라 문제를 일으키는 사고가 일어나지 않음
– 심상만들기(imagery) : 잘못된 인지를 교정함으로써 증상을 호전, 과거의 의미있는 기억과 현재의 사건을 그리게 함
– 모델링(modeling): 타인의 행동을 관찰하여 그 행동을 몸에 익히는 간접체험에 의한 학습
– 자기표현 훈련(assertiveness training) : 대인관계에서 발생하는 불안의 조건화를 해소시키는 기법으로 역할극을 이용. 자기표현적 행동이란표현적이며 자발적, 목표지향적, 자기고양적 행동을의미
– 체계적 둔감법(systematic desensitization) : 자극을 약한 것부터 강한 것으로 단계적으로 부여하여 자극에 의해 발생하는 불안 및 공포 등의 반응을 서서히 경감하는 방법
– 점진적 근육이완법(progressive muscle relaxation) : 신체 일부의 이완을 전신으로 점진적으로 진행
– 홍수법(flooding) : 불안 증상이 있는 대상자를 강한 불안자극에 노출시키는것
– 토큰경제(token economy) : 어떤 행동이 실행된 직후 자극이 제시되면 그 행동의 빈도와 강도가 상승한다는 정적 강화를 이용하는 치료법
– 바이오피드백(biofeedback) : 피드백에 의한 정보를 이용하여 자기자신의 생리적 상태와 변화를 알고 그것을 조절하는 방법
– 혐오치료(aversion therapy) : 부적응 행동에 대해 혐오자극을 제공하여 그 부적응 행동을 제거
– 의미치료(logotherapy) : 프랭클(Frankle)이 이론을 정립. 인간의 자유 의지와 책임감에 호소하고 인생의 의미나 가치를 분석해 가면서 한편으로는 인간이 본래 가지고 있는 반발력을 불러 일으켜 환자의 인격적 태도를 변경시키는 방법
– 현실치료(reality therapy) : 글래서(Glasser) 주장. 인간은 성공적인 정체감을 통해 만족스럽고 즐거워지기를 바라며, 책임질 수 있는 행동을 하고 싶어하고, 의미있는 인간관계를 맺고 싶어하는 긍정적인 존재로 보고 대상자의 삶을 스스로 평가하고 바람직하게 방향 선택을 결심하도록 함께 작업
• 욕구, 바람, 지각 탐색하기
• 전체 행동 탐색하기
• 행동과 계획에 대한 자기평가
• 계획세우기
• 계획에 대한 약속
• 역설적인 방법 적용
– 게슈탈트 치료(gestalt therapy) : 펄스(Perls)가 선구자. 현재의 자기표현, 자기탐색, 자아의식을강조, 대상자와 치료자는 매일의 문제에 초점을 맞추고 그것을 해결하고자 함
• ‘게슈탈트’ : 대상을 지각할 때 부분들의 집합이 아니라 하나의 의미있는 전체 즉, ‘게슈탈트’로 만들어 지각
• 전경(foreground) : 어떤 대상, 상황을 지각할때 관심있는 부분, 어느 한 순간 관심의 초점이 되는 부분
• 배경(background) : 관심 밖으로 물러나는 부분
• 건강한 개체인 경우 자신에게 중요한 게슈탈트를 선명하고 강하게 형성하여 전경으로 떠올릴 수 있는데, 그렇지 못한 개체는 전경을 배경에서 명확히 구분하지 못하고 행동 목표가 불분명하고 매사에 의사결정을 하지 못하고 혼란스러워 함
– 인간중심치료(client-centered therapy)
• 로저스(Rogers)에 의해 창시. 로저스는 인간을 ‘잠재적으로 의식의 인식에서 도출될 수 있는 자신의 인생에 대한 모든 면을 건설적으로 다룰 수 있는 충분한 능력’을 갖고있는 존재로 간주
• 목표는 자의식의 숨겨진 면들을 의식의 세계로 불러들여 다양한 부분을 수용할 수 있는 자신감을 갖도록 하고, 그것을 확장된 자아개념으로 통합하여 억압으로 말미암아 에너지를 소비시키지 않고, 더욱 충만하고 자유롭게 사는 데 있음
• 주요 개념은 인간의 에너지가 경험의 통합을 향해 움직이는 조직화된 자아에 있음. 치료자는 내담자의 내적 자아성장을 지원하기 위하여 내담자가 의식에 숨겨져 인식되거나 통합되지 못한 경험을 이해하고 수용하며 통합할 수 있도록 하는 노력으로 치료관계를 사용
• 아무 조건 없이 내담자를 받아들이고 내담자에게 감정이입하여 이해하는 치료관계를 만들어내는 것으로 이것이 무조건의 적극적 관심. 다시 말해, 치료자는 ‘내담자가 스스로에게 충분히 가치 있는 존재’라는 믿음을 대상자에게 드러내 보이는 것
• 내담자가 치료자로부터 수용되고 있다는 인정을 경험함에 따라 내담자는 치료자에 의해 보여진 수용과 똑같은 방식으로 자신의 새로운 것이나 모순된 요소를 자유롭게 탐구