(정신건강간호학) 간호과정 01

(정신건강간호학) 간호과정 01

자료출처

일반적인 정보 / 건강력

일반적인 정보

성명

성별

나이

결혼상태

교육정도

직업

종교

경제상태/ 월평균 수입

의료 보장

입원경로

정보제공자

정보신뢰도 – 상 / 중 / 하

건강력

주호소

– 대상자가방문한이유를대상자의말그대로적는다

– 대상자가왜이곳에왔으며도움을요청하게만든이유가무엇인지이야기하도록한다

현병력

– 현재의 주된 문제점을 대상자의 설명 그대로 기록한다.

– 가족과 관련된 사람들의 관점도 기록한다.

과거병력

– 과거에 앓았던 정신과 질환과 신체질환 기록

발달력

유아기

– 출생지

– 출생이 환영받았는지의 여부

– 정상출산 여부

– 임신중과 출산후의 모친의 건강

– 말하거나 걷기 시작한 시기 등의 발육상황

– 성격 특징

– 가족 관계

– 신경증적 성향

– 야뇨, 신경증, 말더듬, 경련 같은 행동 문제의 과거병력

학령기

학교생활의 적응

인지기능과 운동능력

신체건강

정서문제

학력

성적

교우관계

특별활동

학교공포

선생님에 대한 태도 등

청소년기

교사와 또래 관계

학업에 대한 관심

학과 외의 활동을 탐색

사춘기를 시작했을 때의 느낌

부모님에 의한 성인기 준비

이성에 대한 태도

성적인 활동

성인기

① 직업력 : 직업의 선택, 업무와 관련된 갈등, 직장에서의 인간관계, 직장을 자주 전전하였을 경우 주의하여 알아볼 것

② 친밀한 관계 : 결혼 경력, 오랫동안 같이 살았던 사람과의 관계

③ 사회활동 : 사회생활과 친구관계, 깊이, 기간, 질을 중시하여 서술

가족력

– 전체 가계도를 파악, 부모의 건강 및 생존여부, 돌아가신 경우는 시기 사인을 묻는다.

– 가족의 사회경제적 계층, 가족질환의 유무, 유전적 요소, 가정의 분위기, 가족간의 인간관계, 가족생활의 중요한 사건

– 직계 가족의 정신질환, 입원, 현재 받고 있는 치료를 포함

– 가족구성원 중 누가 대상자에게 도움이 되는지 또는 해를 끼치는지를 파악한다.

가계도

생태도

– 생태도는 환자 가족과 환경과의 상호작용을 나타내는 사정도구

– 중앙의 큰원은 환자 가족을 나타낸다

– 주변의 원들은 환자 가족의 사회환경을 구성하는 유의미한 집단과 조직, 다른 가족, 개인들을 나타낸다

정신사회적 사정

스트레스 요인

대응기술

대인관계(지지체계 포함)

영적영역

사회활동(직장, 학교, 여가)

신체검진

활력징후

신장/체중

음주/흡연

계통별 신체검진

간호진단

간호진단의 우선순위

– 우선순위를 정할 때는 매슬로우 인간욕구 계층이론을 이용하면 도움

– 우선순위 결정의 지침

• 생명에 위험을 주는 즉각적이거나 실제적인 문제가 잠재적이거나 예상 가능한 문제보다 선행
• 시간적 인적 물적 자원이 신중하게 검토되어야 됨
• 대상자는 문제와 우선순위를 결정하는데 참여
• 과학적인 원리와 우선순위를 결정하는데 합리적인 근거를 제공

간호진단의 진술

Gordon의 PES 체계

• P (problem) : 문제 또는 건강 상태
• E (etiology) : 원인 또는 관련 요인
• S (sign & symptom) : 징후와 증상 또는 행동특성

– 간호학생이나 초보자들이 보다 정확한 진단을 내리는데 도움이 되지만, 간호진단이 너무 길어지는 단점이 있음

– 관련요인 (~와 관련된) / 건강문제 (~문제)

관련요인 (~와 관련된)

– 예) 망상적 사고(관련 요인), 사회적 고립(실제적 문제)

• 정신상태 변화(망상적 사고)와 관련된 사회적 고립(실제적 문제) = O

• 망상적 사고와 관련된 사회적 고립 = 가능하나 쓰이기에 매우 힘들 수 있음

• 가능한 간호진단이나, ‘망상적 사고’라는 매우 큰 요인(원인)으로 간호중재의 초점을 구체화 시키기에는 다소 힘듦. 이에 관련요인을 환자에 따라 더 구체적인 정보를 찾는 것을 권장함

• 정신 질환의 진단은 DSM-5(정신 장애 진단 및 통계 매뉴얼 제5판)와 같은 기준에 따라 이루어지며, 망상적 사고는 이러한 진단 기준에서 특정 증상으로 분류됨

• 따라서 망상적 사고는 독립적인 진단명이 아니라, 다른 정신 질환의 진단 과정에서 나타나는 증상으로 이해하도록 바람

– 관련요인

• 관련요인은 심리적, 생리적, 관계, 환경, 상황, 발달 및 사회문화적인 것

• 환자에 따라 더 구체적인 정보 찾아야 됨
• 예) 특정한 대상자의 불안의 근원을 고려하기 위해 생물학적, 심리학적, 사회적 측면의 위협, 최근의 질병(생물학적), 직업이나 지위의 상실(심리적), 이혼, 이별(사회적)에 대해 명확히 서술

– 실제적 문제 : NANDA의 간호진단 목록을 이용

간호진단 진술시 오류

1) 관련요인과 문제를 역으로 진술

– 피부손상과 관련된 신체부동 → 신체부동과 관련된 피부손상

– 수면장애와 관련된 지남력 상실 → 지남력 상실과 관련된 수면장애

2) 관련요인에 반응을 재진술

– 불수의적 배뇨와 관련된 기능적 요실금 → 변화된 환경과 관련된 기능적 요실금

3) 한가지 이상의 문제를 함께 진술

– 신체부동과 관련된 여가활동 결여와 가정관리 불능

→ 신체부동과 관련된 여가활동 결여

→ 신체부동과 관련된 가정관리 불능

4) 진술에 간호사의 가치판단을 포함

– 성장발달의 부진과 관련된 역할수행의 장애 → 성장발달 지연과 관련된 역할수행의 장애

– 해결하지 못하는 슬픔과 관련된 사회적 고립 → 해결하지 않은 슬픔과 관련된 사회적 고립

5) 한문제에 하나 이상의 관련요인이 있을때 관련요인을 각기 분리하여 진술

– 지식부족, 재정적 자원의 결핍 및 영적고통과 관련된 건강유지불능

→ 지식부족과 관련된 건강유지 불능

→ 재정적 자원의 결핍과 관련된 건강유지 불능

→ 영적고통과 관련된 건강유지 불능

6) 관련요인없이 건강문제만 진술

– 동통의 원인이 불분명할 경우 ‘불분명한 원인과 관련된 동통’이라고 적고 동통 관련 요인을 계속 찾는다.

7) 법에 저촉되는 방식으로 진술

– 투약오류와 관련된 체액 과잉

– 침상난간의 부재와 관련된 손상의 잠재성

– 남편의 잦은 구타와 관련된 공포

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