(정신건강간호학) 간호과정 02
정신간호실무에서 주로 사용하는 간호진단
사례1 자해 및 자살위험이 있는 경우
자해 위험성(Risk for Self Mutilation)
자살 위험성(Risk for suicide)
자신에 대한 폭력 위험성(Risk for Self Directed Violence)
– 자해 위험성(Risk for Self Mutilation) : 죽을 생각은 없이 자기 몸에 신체적 손상을 입히는 행위에 적용
– 자살 위험성(Risk for suicide) : 죽을 의도를 뚜렷하게 가지고 어떤 자살행위를 할 가능성이 있을때 적용
– 자신에 대한 폭력 위험성(Risk for Self Directed Violence) : 신체적 정서적 성적으로 자신에게 해가 되는 행위를 하는 경우에 폭넓게 적용
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 ”죽고만 싶어요. 제가 살아서 뭐하겠어요. 저는 밥만 축내는 식충이에요.”라고 울면서 호소함 작년 11월경 집에서 면도칼로 왼쪽 손목을 그은 흉터 있음 간호진단 : 무가치감과 관련된 자살 위험성 | 주,객관적인자료 새벽 5시에 한강고수부지에서 강물로 뛰어들어 119에 의해 구조되어 응급실 도착 “귀에서 뛰어내리라고 자꾸만 그러잖아요.” 명령하는 내용의 환청 호소하며, 가끔씩 혼잣말로 중얼거림 간호진단 : 명령하는 내용의 환청과 관련된 자살 위험성 |
사례2 대상자가 스스로를 돌보지 못하는 경우
자가간호 증진 가능성(Readiness for Enhanced Self-care)
자가간호결핍 : 목욕하기(Bathing self-care deficit)
자가간호결핍 : 옷입기(Dressing self-care deficit)
자가간호결핍 : 식사하기(Feeding self-care deficit)
자가간호결핍 : 화장실 사용하기(Toileting self-care deficit)
자기방임(self Neglet)
– 자가간호(self-care)란 가장 기본적인 일상생활활동(Activities of Daily Living : ADL)를 스스로 수행하는 것. 특히 위생과 관련된 내용이 주를 이룸
– 자기방임(self Neglet) : 간호대상자가 전반적으로 적절한 개인위생이나 환경위생을 유지하지 못할 때 사용하는 간호진단명
– 자가간호 증진 가능성(Readiness for Enhanced Self-care) : 자가간호를 잘못하던 간호대상자가 자가간호를 잘 하려고 노력하고 있는 상태
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 ”오늘집에 가면 목욕할래, 지금은 귀찮아.” 3일째 목욕하지 않아서 헝클어진 머리가 지저분함 세수와 양치질을 권유해도 잘하지 않아 입냄새가 심하고 속옷도 갈아입지 않음 간호진단 병식 결여와 관련된 자아방임 위생에 대한 관심부족과 관련된 자가간호결핍 = O |
사례3 영양에 문제가 있는 경우
영양부족(Imbalanced Nutrition: Less than body Requirements Nut)
영양과다(Imbalanced Nutrition: More than body Requirements Nut)
영양과다 위험성(Risk for Imbalanced Nutrition: More than body Requirements Nut)
영양증진 가능성(Readiness for Enhanced Nutrition)
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 ”하느님이 밥에 독이 들었다고 먹지 말래요. 내가 지구를 구할까봐 죽이려고 하는 거 다 알아요.” 식사 거부하며 입원 전 약 5일 동안 물만 소량 마시며 금식했다 함 간호진단 정신상태 변화(피독망상, 명령환청)와 관련된 영양부족 |
사례4 환각 착각과 같은 지각에 문제가 있는 경우
감각지각 장애(구체적으로 명기 : 시각, 청각, 운동감각, 미각, 촉각, 후각)
(disturbed Sensory Perception)
(specify: Visual, Auditory, kinesthetic, Gustatory,Olfactory)
– 적용 예시
| 주,객관적인자료 “사람들이 비웃는 소리가 들려요, 놀리구요, 옷 입은게 그게 뭐냐고, 비웃고, 자기들끼리 떠들고 장난치고 욕하고 그래요.” 환청 호소하며 힘들어함. 주로 휴게실 구석에서 벽보고 혼잣말 함 간호진단 (환청으로 나타난) 부정적인 자아 개념과 관련된 감각지각장애 : 청각 |
사례5 사람들과 어울리지 못하는 경우
사회적 고립(Social isolation)
사회적 상호작용 장애(Impaired Social Interaction)
안위손상(Impaired Comfort)
– 사회적고립(Social isolation) : 다른사람들과 어울리지 못하고 주로 혼자 지낼 때
– 사회적 상호작용 장애(Impaired Social Interaction) : 질적으로 양적으로 사람들과 어울려 지내는데 어려움이 있을때
– 안위손상(Impaired Comfort) : 신체적 환경적 뿐 아니라 사회적 정서적 영적 영역에서도 사람들과의 관계에서 편안함이 없을때
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 ”저리가요. 귀찮게하지 말아요” 침상에서 손가락을 만지작거리며 혼자 지내고 가끔씩 동요를 부름 사람들과 어울림이 거의 없음 간호진단 (위축행동으로 나타난) 자폐적 인사고와 관련된 사회적고립 |
사례6 문제 상황에 잘못된 대처를 하는 경우
가족의 비효율적인 대응(compromised Family Coping)
가족의 대응 불능(disabled Family Coping)
방어적 대응(Defensive Coping)
비효과적 대응(Inaffective Coping)
비효과적부정(Inaffective Denial)
가족의 비효율적인 대응(compromised Family Coping) : 대상자의 가족이나 친한 사람들이 대상자가 건강하게 사는데 필요한 도움을 제대로 주지 못할 때
가족의 대응불능(disabled Family Coping) : 가족이 대상자의 건강에 해가 되는 행동을 하는 경우
방어적 대응(Defensive Coping) : 문제의 본질을 보려하기보다는 자기방어적 태도를 보일 때
비효과적 대응(Ineffective Coping) : 스트레스요인에 대해 잘못된 대처방법을 사용하거나 어떻게 대응해야 할 지 모를때
비효과적 부정(Ineffective Denial) : 대상자가 자신의 불안이나 두려움을 줄이기 위해 의식적 무의식적으로 문제상황을 부인해서 건강을 더 악화시킬 때, 병식 없을때
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 “일하다가 속상하면 말을 제대로 못하니까 자꾸 술만 마시게되요.” 매일 소주 1~2병씩 지난 3년간 마셨음 간호진단 (지나친 음주로 나타난) 감정표현의 어려움과 관련된 비 효과적 대응 |
사례7 자기비하적인 말이나 열등감이 심한 경우(자긍심 저하)
상황적 자긍심 저하(Situational Low Self-Esteem)
만성적 자긍심 저하(Chronic Low Self-Esteem)
상황적 자긍심 저하 위험성(Risk for Situational Low Self-Esteem)
자아개념 증진 가능성(Readiness for Enhanced-Self-Concept)
– 자긍심 : 자기 스스로를 존중하고 사랑하는 마음
– 상황적 자긍심 저하 : 현재 직면한 어떤 특정한 상황에 대해서 무력감 호소, 어떻게 해야 할 지 모르고 스스로 쓸모없는 존재라고 표현하는 대상자
– 만성적 자긍심 저하 : 오랜기간 동안 자신의 능력이나 자기자신에 대해서 부정적으로 평가하고 안 좋게 느끼는 대상자에게 적용
– 상황적 자긍심 저하 위험성 : 현재의 상황에서 자기 가치감이 훼손될 가능성 있을때 사용
– 자아개념 증진 가능성 : 자긍심이 낮았던 환자가 자기자신에 대해 전반적으로 만족감을 표현할때 적용
| 주,객관적인 자료 “바보야, 멍청아, 네가 할 수 있는게 뭐야?” 대입 실패 후 비난하는 내용의 환청 호소하며 울고 있음 대입 실패 후 사람들을 피하고 방에서 혼자 지냈음 간호진단 (대입실패로 나타난) 비난하는 환청과 관련된 상황적 자긍심 저하 |
사례8 신체상에 문제가 있는 경우
신체상 장애(Disturbed Body Image)
– 신체상 : 자신의 신체 외모를 자신이 어떻게 생각하는지에 관한 지극히 주관적인 부분
– 신체상 장애 : 신체변형장애, 신경성 식욕부진, 신체적 질병으로 인해 신체의 변화를 겪으면서 자신의 신체에 대해 부정적 이미지를 갖게 된 경우
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 “너무 뚱뚱해서 제 자신이 싫어요. 입맛이 없어서 밥먹기도 싫어요. 입맛이 없어서 밥먹기도 싫어요.” BMI=12.19(신장167cm, 몸무게 34kg)로 cachexia 상태로 anorexia 호소 간호진단 왜곡된 신체상과 관련된 영양부족 |
사례9 약을 잘 먹지 않는 경우
불이행(Noncompliance)
– 불이행 : 대상자가 의료진의 치료계획에 잘 따르지 않는 것
– 병식 결여로 인해 투약을 거부하는 경우
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 “난 아무 이상 없어요. 몸이 안 좋아서 쉬다가려고 온 것 뿐이에요. 약먹을 필요 없어요.” 병식이 없고 투약을 거부함 간호진단 병식결여와 관련된 약물치료에 대한 불이행 |
사례10 잠을 잘 자지 못하는 경우
불면(Insomnia)
수면장애(Disturbed Sleep Pattern)
수면박탈(Sleep Deprivation)
수면증진 가능성(Readiness for Enhanced Sleep)
– 수면양상의 변화는 식욕변화와 함께 우울증 정도를 판별하는 주요지표 중 하나
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 “잠들기가 어려워요. 불안해서 심장이 쿵쾅거리고 밤에 자주 깨요.” 자정까지 잠 못 들고 누워 있다가 새벽 3시에 일어나 복도 걸어다니며 불안 호소함 간호진단 중증불안과 관련된 수면장애 |
사례11 정신과 약물 부작용이 있는 경우 : 신체증상과 관련된 간호진단 적용
– 적용 예시
| 주,객관적인 자료 “갈증도 나고 입술이 다 말랐어요.” 물컵을 들고 다니며 물을 자주 마시고 혀가 갈라지고 입술이 메말라 있음 간호진단 약물의 항콜린성 부작용과 관련된 구강점막 손상 |
| 주,객관적인 자료 “가만히 앉아 있지를 못 하겠어요. 계속 걸어다니게 되요. 다리가 아픈데도 자꾸 걷게 되요 갑자기 akathisia 호소하며, 안절부절 못하고 복도를 왔다갔다 함 간호진단 약물의 추체외로증후군과 관련된 안위손상 |
간호진단과 의학적 진단
| 간호진단 | 의학적 진단 |
| 질병과 건강에 대한 대상자의 반응을 확인 건강관리 문제를 밝히고 독자적 간호영역 내에서 처치 목적 : 간호계획을 발전시켜 건강문제에 잘 적응하도록 돕는 것 대상자의 상태의 변화에 따라 변한다 | 질병을 확인 질병이나 병리적과정을 밝히고 치료 목적 : 치료를 처방하고 대상자를 치유되게 하는 것 질병이 존재하는 한 변하지 않는다 |
의학진단(DSM-5)과의 관계
– 의학과 간호의 관계는 환자에 대한 정보와 의견을 공유하고 분석하며 적절한 계획을 세우는 것
– 중재는 간호사정 뿐 아니라 의학적 평가에 기반을 두고 완전하고 조정된 치료계획을 확인해야 함
– DSM-5의 용어를 이용하고 이에 대한 지식으로부터 간호진단 도출 – 의학진단과 간호진단은 목적이 다르므로 간호진단을 사용하는데 DSM-5의 진단만을 단독으로 사용해서는 안됨
| 의학진단 | 간호진단 |
| 조현병 | <신체적> 영양부족 자가간호결핍 수면장애 영양과다 활동의 지속적 장애 감각지각의 변화 <심리적 인지적> 비효율적 대처 사고과정의 장애 자긍심 저하 폭력의 위험성 자아정체성 장애 불안 언어소통장애 방어적 대처 가족의 비효율적 대처 가족기능 장애 불이행 지식부족 <사회문화적> 사회적 고립 역할수행 장애 비효율적 가정관리 사회적응 장애 <영적> 영적고뇌 절망감 무력감 |