(정신건강간호학) 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애와 간호 03

(정신건강간호학) 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애와 간호 03

간호과정

간호과정 : 중재(양성증상 간호)

망상

1. 우선 경청하고 수용적인 태도로 듣기

2. 망상을 이해하기가 어렵다 해도 대상자에게는 의미가 있다는 것을 기억

• 망상은 대상자의 충족되지 않은 욕구 반영, 대상자의 불안을 감소시켜 주기 때문에 논리적 설득이나 비평이 전혀 효과가 없음
• 대상자의 망상을 감소시키려면 대상자에 대한 이해가 필수적 이므로 망상이 의미하는 바가 무엇인지, 망상의 목적과 망상에 의거한 행동이 무엇인지 확인해야 함

3. 망상 자체에 초점을 두지 말고 망상 저변에 깔려 있는 감정에 반응함

• 대상자 : “사람들이 나를 죽이려고 해요.”
• 간호사 : “사람들이 당신을 죽이려고 한다는 생각 때문에 많이 두렵겠군요.”라고 하면서 환자의 경험 인정, 두려움에 대한 감정이입 전달

4. 망상적 믿음을 강화시키는 것을 피함

• 자신의 망상을 믿지 않는 사람과는 대화조차 거부하기 때문에, 초기에는 망상으로 초래된 일상생활의 어려움을 위주로 접근하여 편안감을
  제공하는 것이 효과적임
• 자신의 견고한 믿음을 스스로 의아하게 생각하고 자신의 망상이 사실이 아닐 수도 있다는 가능성을 인식할 때 망상을 다루는 것이 효과적임

5. 효과적인 중재들

1) 항정신병 약물이 치료적 효과를 나타내기 시작하면 간호사는 대상자와 망상적 사고에 대해 얘기할 수 있으며 망상이 대상자의 일상을 어떻게
방해하는지 확인할 수 있음

2) 음악을 듣거나 TV를 보거나 글을 쓰거나 친구와 이야기하는 것과 같은 전환기술은 망상적 사고의 영향을 줄이는 데 유용

3) 긍정적인 사고, 긍정적인 이야기, 망상적 사고를 무시하기 같은 직접적 행동도 망상적 사고를 최소화하는 데 도움

환각

간호중재 목표 : 대상자가 자신의 증상을 잘 지각하도록 하여 정신병적 세계와 현실세계 사이를 구별하도록 돕는 것

1. 불안 완화를 위해 함께 있어 줌

• 대상자를 혼자 두면 두려움이 심해지므로 간호사가 곁에 있으면서 대상자를 안심시키고 두려움을 완화시키는 데 도움을 줄 수 있음

2. 간호사에게 환각은 증상이지만 대상자에게는 실재하는 것임을 고려

• 대상자가 듣고 보는 것들이 그를 혼란스럽게 하거나 괴롭히는지 주의 깊게 살피는 것 필요

3. 간호사는 그가 주장하는 환각을 듣거나 보지 않았다는 점을 분명하게 이야기 해야함

• “나는 아무 소리도 들리지 않아요. 당신은 무슨 소리를 듣나요?” → 질문을 통해 대상자의 두려움 완화시키기
• 대상자 : “귀신이 보여요.”
• 간호사 : “저는 아무것도 보이지 않습니다. 하지만 당신에게는 보이신다니 많이 무섭고 불안하시겠어요. 여기 병원에서는 안전합니다.” → 대상자의 두려움을 인정 대상자가 위험하지 않다는 것을 확인시킴

– 환각과 망상이 실재하는지의 여부에 관한 논쟁은 도움이 되지 않음

4. 목소리가 말하는 것 또는 보고 있는 것은 무엇인지에 대해 알아야 함

• 대상자의 기분과 행동의 본질에 대한 이해를 높이고 적절한 안전장치 마련에 도움

5. 대상자가 환각과 망상으로 인해 현실에서 위축되는 것을 막기

• 현실에 입각한 대화나 활동에 서서히 참여시켜 현실과 다시 관계를 형성하도록 대상자를 격려

6. 대상자가 환각을 자가조절하도록 돕기 위해 간호사가 할 수 있는 일

• 환각을 촉진하는 불안에 대해 인식하도록 돕기
• 불안에 대처하는 방식 교육하기
• 제거기술 이용하기(“목소리여 사라져라”라고 소리침)
• 대처전략 개발 돕기(산책이나 운동, 친구 만나기, 전화하기, 게임 즐기기 등)
• 환각 감소시킬 자극 사용 교육하기(음악 듣기, 큰 소리로 글 읽기, 타인과 대화하기)

현실감 강화

– 현실감을 명료화하고 지각을 확인하도록 돕는 데 중점을 둠

– 증상 때문에 비현실적 환경에서 살아가고 있는 대상자가 오랫동안 혼자 있게 되면 환각이나 망상에 더 빠져들고 비현실감에 사로잡힘 → 간호사는 대상자 곁에 함께 있어 주어 현실을 강화시키고 실제 세계를 연결시켜 주어야 함

• 실제의 사건이나 상황을 대상자에게 알려주고, 지금-여기(here now)’ 에 초점을 둔 대화나 활동에 대상자를 참여시킴
• 잡지에 실린 사진에 관해 대상자와 이야기할 수도 있으며 구체적인 주제에 관해 관심을 갖도록 격려
• 함께 산책하면서 주변의 사물에 관해 이야기 함

명료화 촉진

– 애매하고 혼란된 대화일 경우 대상자에게 명료화하도록 요청

• 대상자 : “내가 말하는 것이 무엇을 의미하는지 당신이 어떻게 알겠어”하고 감추려고 함 → 간호사는 이것을 당연한 것으로 여기지 말고 명료화 기법을 사용하여 대상자에게서 직접 정보를 얻는 것이 메시지를 이해하는 가장 확실한 방법임

– 명확하지 않기 때문에 대상자가 말한 것을 대강 처리하기보다는 그가 전달하고자 하는 의미를 파악하기 위하여 노력해야 함

– 대화에서 반복되는 관념이나 주제를 확인하여 대상자가 말한 의미를 찾는 것, 대화의 내용을 명료화 하기 위해 질문하는 것 등은 모두 이해
를 높이는 유용한 기술임

간호과정 : 중재(음성증상 간호)

정서장애에 대한 간호

– 간호사는 심각한 주제를 논할 때는 진지한 얼굴표정을 하며, 행복하거나 유쾌한 주제의 대화를 할 때는 즐거운 표정을 지어서 감정의 적절성에 대한 모델이 되어 줌

– 감정은 정직하게 다루는 것이 특히 중요

• 조현병 대상자는 가족과 문화로부터 자신의 감정을 억압하도록 학습했을 가능성이 높음
• 대상자의 감정을 지지적이고 개방적인 환경에서 탐색함

– 조현병 대상자는 극단적인 수동성이나 떠보는 행동 혹은 투사 등의 형태로 적대감을 나타내기도 함

행동장애에 대한 간호

1. 신뢰감 증진

• 신뢰감 형성은 조현병 대상자에게 가장 기본적인 간호접근
• 간호사의 신체언어, 얼굴표정, 눈맞춤, 목소리의 높고 낮음, 표현되는 언어를 통해 대상자는 간호사의 신뢰성과 관련된 정보를 얻게 됨
• 도움을 주고자 하는 진실성이 대상자에게 전달됨

– 대상자에게 간호사의 이름을 말하고 대상자의 이름을 부르는 것은 대상자에게 현실감을 줄 뿐 아니라 신뢰를 형성하는 데에도 도움이 됨

– 대상자는 간호사에 대한 자신의 신뢰감을 바탕으로 다른 사람들을 차례로 신뢰하게 되어 좀 더 다양한 분야의 사람들과 의미 있는 상호작용
방법을 익힐 수 있음

2. 신체적 접촉 주의 기울이기

– 접촉관련 망상을 경험하는 조현병 대상자인 경우 간호사가 접촉시 매우 불안할 수 있으므로 신체접촉은 삼가는 것이 좋음

3. 자가간호 증진

– 대상자의 자가간호기술을 격려하고 일상생활 참여를 강화하고 보상하는 것은 독립적 행동을 증진시킴

– 성공을 경험하고 대상자가 스스로 책임을 지고 견딜 수 있으면 기회를 점진적으로 제공

4. 대상자 가족간호와 교육

– 대상자의 재발률을 감소시키고 가족 구성원의 정신건강을 증진하도록 도울 수 있음

– 가족을 위한 교육 프로그램 : 질병, 증상, 경과와 예후, 치료, 약물요법, 질병관리

– 가족을 위한 심리교육적 중재 : 위기조정과 가족치료 등

간호과정 : 중재(주요 치료 방법)

개인과 집단 정신치료

– 병식을 갖게 하는 데 초점

• 개인치료 목표 치료적 관계를 형성 현실감 갖기, 대처기술 향상 도움
• 집단치료 사회적 기술이나 적절한 상호관계에 집중할 수 있도록 함

– 조현병 대상자를 위한 정신치료의 원칙

• 자극을 없애고 불안이 발생하지 않도록 하며, 대상자의 기존 불안을 감소시킨다.
• 정신질환에 대한 취약성을 자극하지 않도록 돕는다.
• 대상자의 감정 균형 상태를 유지시킨다.
• 대상자가 긍정적으로 자신을 수용하도록 치료적 접근을 활용한다.

행동치료

– 인지행동치료의 목표 : 목표설정과 대처, 문제해결기술, 자존감과 통제감의 향상을 통해 동기 강화, 사회화, 현실검증능력을 향상시키는 것

• 대상자는 왜곡된 생각을 합리적이고 논리적인 사고로 바꾸는 것을 배움
• 대상자의 인지적 변화를 유도하여 역기능적 생각을 수정하고 특정 상황에 대해 대처할 수 있는 기술을 습득하게 하여 일상에서 적응능력을 향상시킬 수 있음
• 스트레스 관리와 자존감, 자기효능감 향상은 조현병 대상자를 위한 인지치료의 중요한 요소

환경치료

– 환경치료 : 치료팀이 협력하여 치료적인 환경을 제공하는 것

– 사고장애 대상자들은 판단력이 저하되고 비현실감에 사로잡혀 잠재적 위험상황에 부딪힐 수 있기 때문에 안전 요구가 최우선임

• 대상자가 기본적인 신체적 욕구를 소홀히 한다면, 신체적 돌봄을 제공해야 함
• 일상적 기대감과 안정감, 증상관리 및 가족 교육을 제공함
• 질병의 징후, 투약에 대한 반응을 주의 깊게 관찰해야 하며 즉각적이고 적절하게 조정해야 함

– 여가와 활동치료는 대상자의 사회적 기능과 여가 능력을 증진시킴

• 치료적 환경에서는 대상자의 내적 경험을 공유
• 음악, 단순한 게임, 일대일 상호작용 등을 통해 환각을 감소 시킴
• 병동 자치활동을 통해 일상적인 상황과 관련된 의사를 결정 해봄

약물치료

– 항정신병 약물 위축, 공격성, 심한 불안, 환각, 망상 조절 감소시킴

– 조현병 대상자들이 재발하는 가장 큰 원인은 약물복용을 중단하는 것 → 투약관리는 치료의 성공과 재발 방지에 중요

– 사회기술훈련, 인지치료, 재활치료 등을 병행할 때 효과적

– 항정신병 약물의 선택은 개인에 맞는 약물의 효과와 안정성에 달림

• 간호사는 약물의 작용 · 사용법 · 용량 · 투여경로 · 부작용 · 금기증 · 간호수행을 숙지하고, 이를 대상자와 가족에게 교육

– 정신을 향한 효과가 있으므로 향정신성의약품이고, 정신병에 대항하므로 항정신병제

항정신병 약물 구분

1. 1세대 정형 항정신병 약물

• 양성 증상 치료 효과적임
• 추체외로증상(extrapyramidal symptoms, EPS : 정좌불능, 급성 근긴장이상, 가성 파킨슨 증상, 지연성 운동장애)을 비롯한 여러 부작용
  때문에 약물 중단의 요인이 됨

2. 2세대 비정형 항정신병 약물

• 양성 증상과 함께 음성증상(감퇴된 감정 표현, 무의욕증, 사회적 위축, 무쾌감증) 감소 부작용도 적음

– 향정신성약물은 대부분 액체나 정제 형태로 복용하고 즉각적인 효과를 위해 근육주사를 놓기도 함

– 2세대 약물이 선호되는 경향이 있지만, 각 환자의 상태와 필요에 따라 적절한 약물 선택해야함

– 좋은 항정신병 약물이란 효용성과 치료효과가 높으며 부작용이 적은 안전한 약물을 의미함

항정신병 약물의 부작용

– 추체외로증상(EPS), 자율신경계 영향, 신진대사와 내분비계 영향, 과민성 반응, 진정작용 등 광범위함

• 부작용이 나타나는지 대상자를 지속적으로 관찰해야 함

추체외로증상(EPS)

– 정형 항정신병 약물의 가장 흔하고 괴로운 부작용

– 정좌불능, 급성 근긴장이상, 가성 파킨슨 증상, 지연성 운동장애

– 대상자들이 약을 먹기 전보다 좋지 않다고 느끼게 하고 투약을 중단하는 이유가 됨

EPS를 줄이는 약물

– 도파민 작용제 : 아만타딘(amantadine)

– 항콜린제 : 트리헥신(trihexyphenidyl), 벤즈트로핀(benztropine), 비페리딘(biperiden), 프로사이클리딘(procyclidine)

지연성 운동장애(TD)

– 수개월 동안 항정신병 약물을 복용한 후 발생

– 보통 비가역적

– 비정상적이고 불수의적 움직임을 보이는 EPS의 한 형태

– 입맛 다시기, 목 돌아감, 얼굴 찡그림, 혀의 움직임과 씹는 것과 같은 움직임 등

– 불수의적 비정상동작 측정척도를 이용하여 사정함

신경이완제악성증후군(NMS)(neuroleptic malignant syndrome)

– 생명을 위협하는 부작용

– 고열, 의식저하, 근육강직, 자율신경계의 장애, 크레아틴 포스포키나아제 수준 증가

– NMS 증상 시 즉시 약물을 중단

– 집중치료실로 옮기고, 브로모크립틴(bromocriptine)과 단트롤렌(dantrolene)을 투여해야 함

– 고열에 대한 간호와 함께 탈수를 예방하기 위해 수액요법을 함께 실시하며 집중관찰

항정신병 약물의 구분

비정형 항정신병 약물

클로자핀(clozapine)

– 정형 항정신병 약물에 효과없는 대상자에게 유용

– 무반응성의 조현병 치료에 음성 증상을 줄이고 충동을 조절하며, 자해와 타해 위험을 줄임

– TD와 같은 EPS를 유발하지는 않음

– 무과립구증을 일으킬 수 있음

• 매주 혈액검사 결과 확인
• 백혈구 수치 감소여부 확인
• 매주 혈액검사 필요성 교육

* 무과립구증(agranulocytosis)

– 백혈구의 일종인 과립구(granulocyte) 수의 심각한 감소상태

– 절대 호중구 수(ANC)가 500/μL 이하(정상범위 : 1,500 ~ 8,000 /μL)

리스페리돈

– 치료에서 가장 먼저 사용됨

– EPS 가 적음

– 양성 · 음성 증상에 효과

– 부작용 : 유즙분비 및 여성형 유방, 졸림, 기립성 저혈압 등

올란자핀

– 리스페리돈보다 EPS가 더 적음

– 부작용 : 탄수화물 갈망으로 인한 체중증가, 졸림, 메스꺼움 등

쿠에티아핀(quetiapine)

– 부작용 졸림, 현기증, 체위성 저혈압, 흥분, 구갈, 체중 증가 등

지프라시돈(ziprasidone)

– 조현병 양성, 음성 및 우울 증상에 효과

– 체중 증가는 적음

– 부작용 : 졸림 , 기립성 저혈압, 두통, 메스꺼움, 변비, 부전실어증(paraphrasia), 체위성 부정맥

약물치료

– 조현병 치료의 경우 급성기 증상 조절뿐 아니라 재발을 최대한 억제하여 질병의 진행을 차단해야 하는데, 이러한 효과를 기대할 수 있는 것이 약물 순응도를 높이는 것임

– 약물 순응도를 높이는 것?

• 환자가 의사나 약사 등 의료 전문가의 지시대로 약을 복용하고, 치료 계획을 잘 따르는 것
• 즉, 환자가 정확한 시간에, 정확한 용량으로 약을 복용하고, 필요한 경우 생활 습관을 변화시키거나 식이요법을 하는 등의 치료 지시를
  잘 따르는 것을 의미

– 비정형 항정신병 약물 중 현재까지 리스페리돈, 팔리페리돈, 아리피프라졸 등이 장기지속형 주사제로 개발되어 2~4주에 한 번 근육주사하
여 유지치료할 수 있도록 사용되고 있음

간호과정 : 평가

– 성공적인 치료 프로그램 평가하기

1) 얼마나 많은 대상자가 치료 프로그램에서 퇴원하느냐

2) 이용 가능한 지역사회 지원 서비스

3) 추후 간호자원, 대상자 행동에 대하여 지역사회가 얼마나 수용할 수 있느냐 등

– 퇴원을 준비하는 대상자에게 알려주어야 할 것

1) 소외되지 않고 지역사회에서 도움을 받을 수 있음

2) 정신건강전문가가 대상자의 성공을 확신하고 도와주려한다는 것

– 간호중재의 효과평가 시 치료 결과나 장점이 무엇인가를 규명하기 위한 재사정이 필요

1) 간호활동이 대상자의 장애행동에 효과가 있는가?

2) 감정, 사고, 혹은 사회적 가족적인 관계에서 나타난 변화의 본질은 무엇인가?

– 대상자의 행동변화를 계속 조사하면서 간호사는 치료계획을 변화 · 강화시킬 수 있음

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