(정신건강간호학) 치료적 관계

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간호사-대상자 치료적 관계의 개념

– 간호사와 대상자 사이의 치료적 관계(therapeutic relationship)는 정신건강간호의 간호 목표 달성을 위한 중요한 기틀이 됨

– 치료적 자기 이용(therapeutic use of self) : “관계를 형성하고 간호중재를 적용하고자 할 때, 의식적으로 대상자를 완전히 이해하고, 그 대상자의 성격을 이용할 수 있는 능력”으로 정의됨(Travelbee)

– 치료적 자기 이용을 위해 간호사는 자기인식, 자기이해의 수준이 높아야 하며, 인간이 당면한 근본적인 질문에 대한 철학적 신념이 명확해야 함

– 치료적 자기이용의 효과는 선행연구에서 과학적으로 확인되었고, 근거기반 중재연구를 통해 긍정적 인간관계 형성이 치료의 가장 좋은 예측인자로 보고됨

사회적 관계와 치료적 관계의 차이

사회적 관계

– 일차적으로 우정, 사회화, 여가 활동, 또는 과업 성취의 목적으로 시작되는 관계로 정의

– 사회적 상호작용을 하는 동안 서로의 의존적 욕구가 충족

치료적 관계

– 정신간호에서 치료적 관계의 목적은 대상자가 효율적인 대처 방법을 알고 문제 해결을 통해 간호 목표를 성취하는 것

– 치료적 관계에서 간호사는 의사소통기술, 인간 행동에 대한 이해, 개인의 강점을 최대한 활용하여 대상자의 성장을 촉진해야 함

– 치료적 관계는 일관성 있게 대상자의 문제와 요구에 중점을 두는 것

치료적 관계를 위한 활동

– 대상자의 요구를 확인하고 탐색한다.

– 대상자와 간호사 간에 명확한 경계를 설정한다.

– 대상자가 대안적 문제해결 방식을 수용한다.

– 대상자의 새로운 대처기술이 개발된다.

– 대상자의 행동 변화가 일어난다.

치료적 관계에서 간호사의 자질

자기인식

– 정확히 자신을 알고 이해하는 것

– 간호사에게 자기 인식이 중요한 이유는 자신을 알아야 타인을 이해할 수 있기 때문

– 자기인식 수준을 높이기 위해 많이 사용하는 도구 중 하나는 조하리 창임

– 조하리 창에서는 개방 영역 (I)이 중요하다. 개방 영역의 공간이 확장되어야만 치료적 관계를 편안하게 맺을 수 있으며 자기인식 수준도 향상

신뢰감

– 상호 신뢰하는 사람들은 도덕성, 정직함에 대해 확고한 믿음을 서로 가지고 있으며, 도움이 필요한 상황이 발생하면 진실 되게 도움을 제공

– 대상자가 간호사를 신뢰하지 않는다면 치료적 관계 형성은 어려움

존중

– 간호사가 대상자를 존중하는 태도의 예

대상자의 이름 부르기
대상자의 질문이나 관심사에 대한 대화 시 충분한 시간을 제공하기
신체검진이나 개별 면담 시 사적인 공간 제공 및 사생활 보장하기
항상 대상자에게 개방되고 정직한 태도를 유지하기
대상자의 의견, 선호도, 제안사항 등을 간호계획 시 반영하기
수용하기 어려운 대상자의 행동 이면에 있는 동기를 이해하기 위해 노력하기

진실성

– 간호사의 개방성 , 정직성 및 대상자와 진실로 상호작용하는 능력

– 진솔하고 정직하게 대상자를 응대

– 자신이 생각하고 느끼는 것이 겉으로 드러나는 언행과 일치한 모습

– 자기 자신을 잘 인식하여 적절하게 언어적 · 비언적 의사소통 구사함

공감능력

– 상대방의 내면세계를 마치 자기 자신의 것처럼 경험할 수 있는 능력으로 상대방의 느낌과 의미를 지각하여 여기에서 이해된 것을 상대방에게 전달하는 능력

– 다른 사람의 감정에 반응할 수 있는 능력을 증진시키기 위해 먼저 자신의 감정에 솔직해야 함

– 문학, 연극, 영화, TV와 같은 매개체를 통해서 인간생활에 대한 경험의 폭을 넓혀 감

– 일시적으로 자신의 느낌과 생각을 떠나서 다른 사람의 입장에 자신을 투입할 수 있어야 함

– 상대방의 언어적 · 비언어적 표현에 주의를 기울이고 아울러 내포하고 있는 느낌에 대해서도 경청

– 언어적 · 비언어적 반응을 통해서 상대방에게 진지한 수용과 이해를 하고자 노력하고 있다는 것을 보여 준 다 . 예를 들어 시선접촉, 자세, 음조, 감정표현 등을 통하여 상대방에게 관심이 있다는 것을 전달

– 공감적 반응을 나타낼 때는 상대방이 쉽게 이해할 수 있는 언어를 사용

– 언행이 일치된 수용과 존중을 보여서 상대방을 가치 있는 인간으로 생각하고 있다는 것을 알도록 함

– 상대방이 표현한 생각 느낌에 대해서 집중해야 하는 동시에 표현하지 않는 것에 대해서도 인식

– 판단을 유보할 수 있는 능력이 있어야 함

– 상대방의 갈등, 불편함, 분노, 두려움 등과 같은 부정적 감정도 있는 그대로 인식하고 수용

역할 모델

– 다른 사람에게 신뢰를 얻거나 영향을 미칠 수 있는 방법은 정직하고 성실하게 생활하는 것, 즉 역할 모델이 되는 것임

윤리감과 책임감

– 자신의 장점과 한계를 알고 수용하며 , 언행은 언제나 신중해야 하고 다른 사람에게 부담이 되지 않도록 깊이 생각하고 행동해야 함

– 전문가는 자신의 행동에 책임을 지는 것뿐만 아니라 다른 사람들을 도울 수 있는 전문적인 기술과 지식, 능력이 있어야 함

치료적 관계의 장애요인

치료적 관계의 장애

– 치료적인 간호사 대상자의 관계는 명확하게 경계선이 형성 되어야 함. 대상자는 자신의 감정과 치료 문제들을 탐색할 수 있는 안
전한 공간을 제공 받음

– 간호사와 대상자의 치료적 관계의 장애가 발생하는 구체적 사례

간호사가 대상자와 가족 일에 지나치게 관여함
간호사가 대상자와 친구처럼 친밀한 관계를 맺으려 함
간호사 자신만이 대상자를 이해할 수 있는 유일한 사람이라고 생각함
대상자에게 성적인 감정을 갖게 됨
간호사가 대상자로부터 칭찬이나 인정만 받으려 함
간호사의 기분에 따라 치료적 관계도 변함
다른 동료나 직원이 자신과 대상자의 관계를 질투한다고 느낌

전이와 역전이

– 전이(transference) : 대상자가 자신의 과거에 중요한 인물에게 나타냈던 행동양상이나 정서적 반응을 무의식적으로 치료자에게 옮겨오는 것

– 역전이(counter transference) : 치료자의 과거 갈등 경험이 무의식적으로 대상자에게 옮겨져 치료자가 대상자에 대해 부적절하고 왜곡된 반응을 보이는 현상

비판적 태도

– 간호사의 비판적 태도는 명백한 문제 행동 이며 다음의 질문을 검토해 보아야 함

정신질환을 당뇨나 고혈압과 같은 신체적 질환의 하나로 인식하고 있는가?
대상자의 정신과적 증상에 대해 과도한 반응을 보였거나 사회적 편견으로 접근하였는가?
나는 정신질환을 두려워하고 있는가?
대상자의 문제를 간호사 자신만의 시각으로 해결하려고 했는가?

자기인식 부족

– 자기인식을 방해하는 상황은 아래와 같음

휴일에도 대상자를 걱정하고 있을 때
부적절한 방식으로 대상자를 간호하고 있을 때 (예 : 일부러 시간을 내서라도 대상자를 면담하거나 쉬는 날에 대상자에게 전화하는 행
동
대상자를 도울 수 있는 유일한 사람은 자신밖에 없다고 믿고 있을 때

과도한 질문

– 대상자에게 심리적 부담감을 줄 수 있다. 간호사는 자신의 호기심을 충족하고자 하는 질문인지, 대상자의 요구를 충족시키는 질문
인지 분별해야 함

저항(resistance)

– 대상자의 저항행위를 자극하는 상황은 아래와 같음

대상자의 감정을 지나치게 빠르게 다루려고 할 때
대상자 문제에 치료자가 지나치게 깊숙이 개입하려 할 때
대상자에 대한 존중이 결여되었을 때
간호사가 치료의 적절한 역할모델이 되지 못할 때

치료적 관계의 단계

– 치료적 관계는 간호과정을 의미함

– 페플라우의 대인관계이론을 기초로 제시된 치료적 관계는 다음의 4단계로 분류

상호작용 전 단계(pre-orientation phase)

– 간호사 자신분석과 자기이해가 중요함

– 정신질환자에 대한 두려움, 불안

– 자신에 대한 두려움 → 치료적 관계 형성이 어려움

– 자기분석 ; 합리적이고 안정적인 자기개념과 자기 존중감이 필요

– 대상자에 대한 유용한 초기 정보 수집

초기 단계

– 초기 단계의 목적은 라포(rapport) 형성과 문제 해결을 위해 필요한 계약을 맺는 단계

– 간호사가 수행해야 할 내용

비밀보장에 대한 설명
처음 대면 시 서로를 소개하고 인사하는 시간을 가짐
간호사는 면담 시간과 장소, 문제 탐색, 비밀보장 등에 대한 계약 맺기
대상자와 의사소통하는 것에 흥미가 있어야 함
대상자의 질문이나 위급한 문제에 성급하게 답변하지 않도록 함
자료를 수집
문제를 발견하고 목표를 설정하며 중재계획을 세우기 시작
대상자의 양가감정을 탐색

– 초기 단계에서 다음과 같은 목표가 달성되었는지 평가

서로에 대한 신뢰감이 형성되었는가?
대상자가 생각과 감정을 언어로 표현할 수 있는가?
간호사와 대상자는 해결해야 할 문제와 목표를 설정하였는가?
대상자의 강점과 약점, 간호 수행의 우선순위가 명확하게 확인되었는가?
간호사는 자신의 역할을 설명할 수 있는가?

활동 단계(working phase)

– 초기 단계에서 세운 목표를 달성하기 위해 적극적으로 행동

– 대상자는 고통스러운 부분과 직면하게 되고, 건강하고 적응적인 행동을 배우기 위해 노력해야 함

– 대상자는 의존하고 싶은 마음도 갖게 되며 독립하고 싶은 마음도 있어 양가감정을 갖게 됨

– 간호사는 대상자가 자신의 감정을 표현하고 새로운 적응 방법을 시도할 수 있도록 격려 하고 효과적인 문제해결 방법을 강화시켜야 함

– 대상자의 저항은 발생할 수 있는데, 저항은 치료적 관계로 발전할 수 있는 과정이 될 수 있음

– 저항에 해당되는 행동

대상자의 약물 중단으로 인해 정신과 증상 재발이 잦다.
자살 시도를 여러 번 시도했다.
식욕부진으로 체중 감소를 보였던 대상자가 퇴원만 하면 체중이 늘기 시작한다.

– 활동 단계의 치료적 과제

대상자의 문제해결에 필요한 추가적인 자료 수집
문제해결과 자아존중감 증진
대상자의 정신질환에 대한 교육 제공
대상자의 증상관리 촉진
대상자에게 약물교육 제공

종결 단계(termination phase)

– 초기 단계의 첫 면담 때 설정되거나 활동 단계에서 새롭게 조정가능

– 종결 단계에서 대상자는 정서적 외상을 경험할 수 있는데 간호사는 이러한 대상자의 감정을 이해하고 극복할 수 있도록 도움

– 만약 대상자가 종결 단계에서 거절당하는 느낌, 불안정한 상태, 사랑 받지 못함을 느낀다면 퇴행이 일어날 수 있음

– 간호사는 종결이 스트레스를 유발할 수 있음을 인식하고 대상자가 적응할 수 있도록 지지해 주며 대상자의 개인적인 요구에 민감하게 대처

– 가족에게도 대상자의 현재 상태, 잠재된 문제들, 재발 경고 증상에 대해 교육

– 이 시기에 간호사는 대상자와 상호 관계하는 시간을 줄여 나가며 대상자의 미래에 중점을 두고 접근

– 대상자가 관계를 끝낼 준비의 결정 여부는 아래 내용으로 평가

대상자의 현재 문제가 해결되었다.
사회적 기능이 증진되고 고립감이 감소되었다.
자아 기능이 강화되고 정체감을 갖게 되었다.
효율적이고 생산적인 방어기전을 사용한다.
계획한 치료 목표를 성취했다.

– 종결 단계에서는 대상자뿐만 아니라 간호사도 관계를 종결할 준비를 갖춰야 함

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