중환자실(ICU) 섬망(Delirium) 평가 완벽 가이드 (CAM-ICU

Feature	내용
1. 급성 발병 또는 경과의 변동	24–48시간 내 인지 상태 급격한 변화가 있는가
2. 주의 집중 장애	집중 유지 어려움(주의력 검사 실시)
3. 의식 수준 변화	RASS 점수 기반
4. 사고 과정의 비조직성	논리성·지시수행 여부 평가

판정 기준

👉 Feature 1 + Feature 2 + (Feature 3 또는 Feature 4) → 섬망 양성(Delirium Positive)

✔ ICDSC

관찰 기반 체크리스트로, 교대 간 간호기록 모니터링에 매우 유용함.

평가 항목(총 8개)

의식수준 변화
주의·집중장애
지남력 장애
환각·착각
정신운동성 변화
말·감정 변화
수면–각성 주기 이상
급성 발병 또는 변동

점수 해석

0–3점: 정상 또는 경계
≥4점: 섬망 가능성 높음

ICDSC는 CAM-ICU보다 더 넓게 ‘부분 섬망’까지 잡아내는 장점이 있습니다.

📝 3. RASS(진정/각성도 평가) — CAM-ICU 전에 필수

CAM-ICU 수행 전 반드시 RASS를 측정해 환자의 의식 상태를 파악해야 합니다.

점수	상태
+4	매우 공격적/agitated
0	Alert & calm (정상)
−3	깊게 졸림(지시 반응 약함)
−4	거의 무반응
−5	완전 무반응

👉 RASS −4, −5이면 CAM-ICU 평가를 잠시 보류해야 정확한 평가가 가능합니다.

🧩 4. CAM-ICU 시행 방법(실제 임상 기준)

▶ 1단계: RASS 측정

“눈을 떠보세요”, “저를 보세요” 등 간단한 지시에 대한 반응 확인 → RASS 기록.

▶ 2단계: 4가지 Feature 평가

🔸 Feature 1. 급성 변화·경과 변동

전날·전교대·보호자 진술 등으로 baseline 비교
24~48시간 내 변화가 확인되면 +

🔸 Feature 2. 부주의(Inattention)

CAM-ICU 공식 검사 예시

검사자가 알파벳을 천천히 읽으며
- 환자는 ‘A’가 들릴 때마다 손을 쥐거나 눈을 깜빡이기
정상 반응 수 대비 반응이 부족하면 +

🔸 Feature 3. 의식 수준 변화

RASS가 0이 아닌 경우 대부분 ‘의식 변화’로 간주
+1, +2 → 초조/과각성
−1, −2 → 졸림

🔸 Feature 4. 사고과정 비조직성

예/아니오 질문(“돌은 물에 뜨나요?”)
간단한 지시 두 단계 수행
논리적·일관적인 사고 흐름 없으면 +

▶ 최종 판정

Feature 1 + Feature 2 + (Feature 3 또는 Feature 4)
→ Delirium Positive

📊 5. ICDSC 시행 방법(관찰형 체크리스트)

✔ ICDSC 점수표

항목	점수
의식수준 변화	0/1
주의 집중 장애	0/1
지남력 장애	0/1
환각/착각	0/1
정신운동 변화	0/1
감정/언어 변화	0/1
수면–각성 이상	0/1
급성 변화/변동	0/1

👉 총점 ≥ 4점 = 섬망 강하게 의심

ICDSC의 장점은 관찰 기반이라 간호사가 근무하는 동안의 전체적인 흐름을 반영할 수 있다는 점입니다.

🧾 6. 간호기록 예시(실제 임상 문서화 가능)

[09:00] RASS: -1  
CAM-ICU  
- Feature1(급성 변화): (+) 전일 대비 지남력 저하  
- Feature2(부주의): (+) A-test 반응 2/10  
- Feature3(RASS 기반 의식 변화): (+)  
- Feature4(사고 비조직성): (-)  
→ CAM-ICU: Positive

ICDSC: 5점 (의식변화·지남력 장애·수면장애·정신운동성 변화·급성 변동)  
간호중재: 재지향 훈련, 조명 조절, 통증 사정·조절, 보호자 교육, 진정제 용량 재검토 팀 회진 요청

🩺 7. 섬망 간호중재(바로 적용 가능한 핵심)

✔ 비약물적 중재(1차)

환경 재정비: 시계·달력·조명·낮/밤 리듬 유지
불필요한 소음·절차 최소화
조기 활동화(가능 시 물리치료 포함)
통증·불안·저산소증·전해질 이상 교정
보청기·안경 등 감각 보조기구 사용
수면 촉진: 백색소음, 기상·취침 루틴 유지

✔ 약물적 중재

예방 목적의 약물은 권고되지 않음
위험 행동·치료 방해 시 의사 처방 하에 항정신병제 제한적 사용

🧭 8. 워크플로우(Shift 간 빠르게 적용 가능한 프로세스)

입실 시
- baseline 인지·지남력 기록
- 위험요인 파악(연령, 패혈증, 기계환기 등)
매 교대 시
- RASS → CAM-ICU 또는 ICDSC
- 변동/증상 발생 시 즉시 보고
양성 시
- 비약물 중재 1차 시행
- 진정·진통제·항콜린성 약물 리뷰
- 원인 교정(저산소증, 감염, 전해질 등)
기록
- 도구별 점수
- 주요 증상
- 중재 내용
- 보호자 교육 여부

✨ 마무리

중환자실 섬망 평가는 단순히 체크리스트를 채우는 작업이 아니라,
환자의 예후를 좌우하는 핵심 간호 개입입니다.

CAM-ICU → 빠르고 정확한 ‘진단 도구’
ICDSC → 변화 흐름 파악에 강한 ‘관찰 도구’
RASS → 모든 섬망 평가의 시작점

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