중환자실(ICU) 섬망(Delirium) 평가 완벽 가이드 (CAM-ICU · ICDSC)

중환자실(ICU) 섬망(Delirium) 평가 완벽 가이드 (CAM-ICU · ICDSC)

중환자실 환자에게 섬망은 매우 흔하며, 치료 성과와 예후에 직접적인 영향을 미칩니다. 섬망을 조기에 발견하고 관리하기 위해서는 표준화된 평가도구(CAM-ICU, ICDSC)를 정확히 이해하고 사용할 수 있어야 합니다.

이 글에서는 실제 임상에서 바로 활용할 수 있도록 중환자실 섬망 평가 도구의 개념, 특징, 시행 방법, 해석, 간호 기록 예시까지 전문적으로 정리했습니다.

🔎 1. 중환자실에서 섬망 평가가 중요한 이유

• 발생률 높음: 기계환기 환자·고령 환자·패혈증 환자에서 특히 흔함
• 예후에 영향:
  • 기계환기 기간 증가
  • 재원 기간 연장
  • 장기적인 인지 기능 저하
• 환자 안전 문제: 자가 제거, 낙상, 치료 순응도 저하 등
• 증상 변동성 높음 → 하루에 여러 번 평가 필요

섬망은 의식 변화가 미세하게 반복되기에 체계적 도구를 통한 평가가 필수입니다.

🧰 2. 중환자실 섬망 평가 도구 비교

✔ CAM-ICU

중환자실에서 가장 많이 사용되는 도구로, 기계환기 환자 포함 · 언어 소통 어려운 환자도 평가 가능한 것이 장점입니다.

주요 4가지 Feature

Feature	내용
1. 급성 발병 또는 경과의 변동	24–48시간 내 인지 상태 급격한 변화가 있는가
2. 주의 집중 장애	집중 유지 어려움(주의력 검사 실시)
3. 의식 수준 변화	RASS 점수 기반
4. 사고 과정의 비조직성	논리성·지시수행 여부 평가

판정 기준

👉 Feature 1 + Feature 2 + (Feature 3 또는 Feature 4) → 섬망 양성(Delirium Positive)

✔ ICDSC

관찰 기반 체크리스트로, 교대 간 간호기록 모니터링에 매우 유용함.

평가 항목(총 8개)

1. 의식수준 변화
2. 주의·집중장애
3. 지남력 장애
4. 환각·착각
5. 정신운동성 변화
6. 말·감정 변화
7. 수면–각성 주기 이상
8. 급성 발병 또는 변동

점수 해석

• 0–3점: 정상 또는 경계
• ≥4점: 섬망 가능성 높음

ICDSC는 CAM-ICU보다 더 넓게 ‘부분 섬망’까지 잡아내는 장점이 있습니다.

📝 3. RASS(진정/각성도 평가) — CAM-ICU 전에 필수

CAM-ICU 수행 전 반드시 RASS를 측정해 환자의 의식 상태를 파악해야 합니다.

점수	상태
+4	매우 공격적/agitated
0	Alert & calm (정상)
−3	깊게 졸림(지시 반응 약함)
−4	거의 무반응
−5	완전 무반응

👉 RASS −4, −5이면 CAM-ICU 평가를 잠시 보류해야 정확한 평가가 가능합니다.

🧩 4. CAM-ICU 시행 방법(실제 임상 기준)

▶ 1단계: RASS 측정

“눈을 떠보세요”, “저를 보세요” 등 간단한 지시에 대한 반응 확인 → RASS 기록.

▶ 2단계: 4가지 Feature 평가

🔸 Feature 1. 급성 변화·경과 변동

• 전날·전교대·보호자 진술 등으로 baseline 비교
• 24~48시간 내 변화가 확인되면 +

🔸 Feature 2. 부주의(Inattention)

CAM-ICU 공식 검사 예시

• 검사자가 알파벳을 천천히 읽으며
  • 환자는 ‘A’가 들릴 때마다 손을 쥐거나 눈을 깜빡이기
• 정상 반응 수 대비 반응이 부족하면 +

🔸 Feature 3. 의식 수준 변화

• RASS가 0이 아닌 경우 대부분 ‘의식 변화’로 간주
• +1, +2 → 초조/과각성
• −1, −2 → 졸림

🔸 Feature 4. 사고과정 비조직성

• 예/아니오 질문(“돌은 물에 뜨나요?”)
• 간단한 지시 두 단계 수행
• 논리적·일관적인 사고 흐름 없으면 +

▶ 최종 판정

Feature 1 + Feature 2 + (Feature 3 또는 Feature 4)
→ Delirium Positive

📊 5. ICDSC 시행 방법(관찰형 체크리스트)

✔ ICDSC 점수표

항목	점수
의식수준 변화	0/1
주의 집중 장애	0/1
지남력 장애	0/1
환각/착각	0/1
정신운동 변화	0/1
감정/언어 변화	0/1
수면–각성 이상	0/1
급성 변화/변동	0/1

👉 총점 ≥ 4점 = 섬망 강하게 의심

ICDSC의 장점은 관찰 기반이라 간호사가 근무하는 동안의 전체적인 흐름을 반영할 수 있다는 점입니다.

🧾 6. 간호기록 예시(실제 임상 문서화 가능)

[09:00] RASS: -1  
CAM-ICU  
- Feature1(급성 변화): (+) 전일 대비 지남력 저하  
- Feature2(부주의): (+) A-test 반응 2/10  
- Feature3(RASS 기반 의식 변화): (+)  
- Feature4(사고 비조직성): (-)  
→ CAM-ICU: Positive

ICDSC: 5점 (의식변화·지남력 장애·수면장애·정신운동성 변화·급성 변동)  
간호중재: 재지향 훈련, 조명 조절, 통증 사정·조절, 보호자 교육, 진정제 용량 재검토 팀 회진 요청  

🩺 7. 섬망 간호중재(바로 적용 가능한 핵심)

✔ 비약물적 중재(1차)

• 환경 재정비: 시계·달력·조명·낮/밤 리듬 유지
• 불필요한 소음·절차 최소화
• 조기 활동화(가능 시 물리치료 포함)
• 통증·불안·저산소증·전해질 이상 교정
• 보청기·안경 등 감각 보조기구 사용
• 수면 촉진: 백색소음, 기상·취침 루틴 유지

✔ 약물적 중재

• 예방 목적의 약물은 권고되지 않음
• 위험 행동·치료 방해 시 의사 처방 하에 항정신병제 제한적 사용

🧭 8. 워크플로우(Shift 간 빠르게 적용 가능한 프로세스)

1. 입실 시
   • baseline 인지·지남력 기록
   • 위험요인 파악(연령, 패혈증, 기계환기 등)
2. 매 교대 시
   • RASS → CAM-ICU 또는 ICDSC
   • 변동/증상 발생 시 즉시 보고
3. 양성 시
   • 비약물 중재 1차 시행
   • 진정·진통제·항콜린성 약물 리뷰
   • 원인 교정(저산소증, 감염, 전해질 등)
4. 기록
   • 도구별 점수
   • 주요 증상
   • 중재 내용
   • 보호자 교육 여부

✨ 마무리

중환자실 섬망 평가는 단순히 체크리스트를 채우는 작업이 아니라,
환자의 예후를 좌우하는 핵심 간호 개입입니다.

• CAM-ICU → 빠르고 정확한 ‘진단 도구’
• ICDSC → 변화 흐름 파악에 강한 ‘관찰 도구’
• RASS → 모든 섬망 평가의 시작점

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