중환자실 환자에게 섬망은 매우 흔하며, 치료 성과와 예후에 직접적인 영향을 미칩니다. 섬망을 조기에 발견하고 관리하기 위해서는 표준화된 평가도구(CAM-ICU, ICDSC)를 정확히 이해하고 사용할 수 있어야 합니다.
이 글에서는 실제 임상에서 바로 활용할 수 있도록 중환자실 섬망 평가 도구의 개념, 특징, 시행 방법, 해석, 간호 기록 예시까지 전문적으로 정리했습니다.
섬망은 의식 변화가 미세하게 반복되기에 체계적 도구를 통한 평가가 필수입니다.
중환자실에서 가장 많이 사용되는 도구로, 기계환기 환자 포함 · 언어 소통 어려운 환자도 평가 가능한 것이 장점입니다.
| Feature | 내용 |
|---|---|
| 1. 급성 발병 또는 경과의 변동 | 24–48시간 내 인지 상태 급격한 변화가 있는가 |
| 2. 주의 집중 장애 | 집중 유지 어려움(주의력 검사 실시) |
| 3. 의식 수준 변화 | RASS 점수 기반 |
| 4. 사고 과정의 비조직성 | 논리성·지시수행 여부 평가 |
👉 Feature 1 + Feature 2 + (Feature 3 또는 Feature 4) → 섬망 양성(Delirium Positive)
관찰 기반 체크리스트로, 교대 간 간호기록 모니터링에 매우 유용함.
ICDSC는 CAM-ICU보다 더 넓게 ‘부분 섬망’까지 잡아내는 장점이 있습니다.
CAM-ICU 수행 전 반드시 RASS를 측정해 환자의 의식 상태를 파악해야 합니다.
| 점수 | 상태 |
|---|---|
| +4 | 매우 공격적/agitated |
| 0 | Alert & calm (정상) |
| −3 | 깊게 졸림(지시 반응 약함) |
| −4 | 거의 무반응 |
| −5 | 완전 무반응 |
👉 RASS −4, −5이면 CAM-ICU 평가를 잠시 보류해야 정확한 평가가 가능합니다.
“눈을 떠보세요”, “저를 보세요” 등 간단한 지시에 대한 반응 확인 → RASS 기록.
CAM-ICU 공식 검사 예시
Feature 1 + Feature 2 + (Feature 3 또는 Feature 4)
→ Delirium Positive
| 항목 | 점수 |
|---|---|
| 의식수준 변화 | 0/1 |
| 주의 집중 장애 | 0/1 |
| 지남력 장애 | 0/1 |
| 환각/착각 | 0/1 |
| 정신운동 변화 | 0/1 |
| 감정/언어 변화 | 0/1 |
| 수면–각성 이상 | 0/1 |
| 급성 변화/변동 | 0/1 |
👉 총점 ≥ 4점 = 섬망 강하게 의심
ICDSC의 장점은 관찰 기반이라 간호사가 근무하는 동안의 전체적인 흐름을 반영할 수 있다는 점입니다.
[09:00] RASS: -1
CAM-ICU
- Feature1(급성 변화): (+) 전일 대비 지남력 저하
- Feature2(부주의): (+) A-test 반응 2/10
- Feature3(RASS 기반 의식 변화): (+)
- Feature4(사고 비조직성): (-)
→ CAM-ICU: Positive
ICDSC: 5점 (의식변화·지남력 장애·수면장애·정신운동성 변화·급성 변동)
간호중재: 재지향 훈련, 조명 조절, 통증 사정·조절, 보호자 교육, 진정제 용량 재검토 팀 회진 요청
중환자실 섬망 평가는 단순히 체크리스트를 채우는 작업이 아니라,
환자의 예후를 좌우하는 핵심 간호 개입입니다.
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