뇌는 인체 중에서 산소와 에너지 소모가 많은 장기이다. 그래서 다른 장기들보다 혈액공급이 더 중요하며 혈액공급을 5분 이상 받지 못하면 뇌는 불가역적인 장기므로 치명적 손상을 입게 된다. 뇌경색은 이러한 뇌조직의 국소 부위가 혈관폐색으로 인하여 혈류 공급이 차단되었을 때 발생하며 폐색된 혈관으로부터 혈액을 공급받던 조직은 경색을 일으키게 된다. 이번 신경내과 실습을 통해 뇌경색에 관해 좀 더 자세히 알아보고자 한다.
뇌로 관류(perfusion)하는 동맥에 협착(stenosis)이나 폐색(obturation)이 일어나며 뇌순환장애가 발생해서 뇌기능장애를 초래하는 것을 허혈성 뇌혈관장애(ischemic cerebrovascular disease) 또는 동맥폐색성 뇌혈관장애(occlusive cerebrovascular disease)라고 하며 이들 통해서 뇌에 일어나는 기능장애를 뇌경색이라 한다. 뇌연화증이라고도 한다. 뇌기능장애는 일과성의 것에서부터 지속성의 것까지 포함된다.
뇌 세포는 산소와 당을 저장할 수 없기 때문에 계속 혈류를 공급받아야 한다. 혈류는 CO₂와 젖산 같은 대사산물의 제거에도 중요한 역할을 한다. 뇌의 혈류가 감소하면 수분 내에(거의 5분 내에) 뇌 조직이 영구적으로 손상될 수 있다. 뇌의 자율조절 기능은 뇌혈류가 분당 1,000cc 정도가 되도록 일정하게 유지시켜주는 역할을 한다. 뇌부종은 혈압 및 CO₂농도와의 변화에 따라 증가하거나 수축하기도 한다. 뇌경색은 특정 동맥의 손상으로 다른 동맥에서 혈액을 공급받는 뇌 조직에 혈액 손상이 발생하여 기능이 손상되는 것이다. 허혈은 뇌에 무산소증, 저산소증, 저혈당증을 초래하여 첨부된 신경암과 신경 세포 및 조직을 경색시키거나 괴사시킨다. 뇌경색 발생 이후의 피해는 첨부된 영역뿐만 아니라 대뇌반구의 반대편에도 영향을 미친다.
1) 반신부전과 반신마비
반신마비는 뇌좌절의 운동영역이나 추체로의 손상으로 인한다. 우측 뇌의 경색은 신체의 좌측 반쪽에 일으키며 또는 그 반대이다. 이것은 추체로가 연수에서 교차하여 좌측으로 내려가기 때문이다. 다른 뇌피질영역이 손상되면 반신감각마비, 반맹증, 실명증 등 국소적 증상이 나타난다. 그러나 홍부와 복부근육은 뇌의 지배를 받지 않아 마비되지는 않는다.
2) 실행증(apraxia)
손상받은 부분을 움직일 수는 있으나 지시에 따라 사용하지 못하는 것이다. 이 부분은 마비가 있거나 조정장애가 있는 것이 아니다. 실행증이 있는 대상자는 근육에게 메시지를 전달하는 내용을 개념화할 수 있으나 이 메시지를 전달하는 운동명령이나 훈련을 일조절하지 못하는 것이다. 그러므로 정확한 지시를 뇌에서 로 전달하지 못하여 바람직한 행동이나 움직임을 하지 못하는 것이다. 또한 상대적으로 단순한 것에서부터 복잡한 것까지 범위가 다양하다.
3) 실어증(aphasia) 및 구음장애
실어증은 말의 상징을 사용하거나 해석하는 장애를 말한다. 실어증이란 말하기, 읽기, 쓰기, 구어의 이해를 모두 포함한다.
4) 시력변화
두정엽과 측두엽의 병변은 시각의 장애로 동측성 반맹증(homonymous hemianopsia)과 같은 시야장애가 일어난다. 이로 인해 편마비 대상자에게서 걸음과 자세와 같은 운동 수행 문제를 일으킨다. 대상자 자신은 지각장애를 알지 못하여 사고 위험이 높으며 행동이 과장된 것처럼 보인다. 시력장애는 운동기술을 재학습하는데 장애가 된다.
5) 실인증 (agnosia)
시각, 촉각 또는 기타감각정보의 해석 장애를 말한다. 즉 물체를 인식하지 못하는 것이다. 시각, 청각, 촉각실인증이라고 하며 맹아, 농아 또는 마비와 같은 뜻은 아니다. 필수무늬는 신체반쪽에 대해 보고, 듣고, 느끼고 움직이는 것을 무시하는 것이다. 이러한 대상자들은 시력이 정상일지라도 특정장소를 보지 못한다.
6) 연하장애 (dysphasia)
연하장애에서 연하란 여러 신경이 함께 작용하는 복합한 과정으로 입을 열려야 하고(뇌신경 V), 입술은 단단하게 하며 혀는 움직여야 한다. 구강은 음식의 양과 질을 느끼고(뇌신경 V, VII), 연하중추로 정보를 보내며(뇌신경 Ⅸ, Ⅹ), 연하동작에는 흉늑 구의류 주로 음식을 보내며 인두는 윤개근 glottis는 닫힌다. 인두목의 수축은 인두에서 식도로 음식을 보내며 연동운동으로 위로 들어간다.
7) 운동감각 (kinesthesia)
이는 감각장애이다. 신체반쪽에 대해 감각 소실, 이상감각(중압감, 무감각, 저림, 바늘로 찌르는 것 같은 감각증가, 근육 관련 소실 등)이 나타난다.
8) 정서적 불안정
뇌혈관 손상 후에는 대상자는 정서적으로 약해지고 혼란되며, 잘 잊어버리고 쉽게 좌절하고 울다가도 금방 웃는다.
9) 어깨 통증
대부분의 대상자들은 병변있는 어깨와 팔에 심한 통증이 있다. 통증이 매우 심하면 균형장애와 근관절염 유무 운동장애로 기동성과 자가간호가 제한된다.
10) 기타
두통, 의식장애, nausea, 추상적 사고변화, 실금 등이 있다.
① 병력 청취: 환자의 초기증상, 증상의 변화, 과거TIA의 경험여부, 위험인자 여부, 약물복용여부 등을 알아본다.
② 신체검진: 신경계 검진이 중요하고 신체활력 기능을 포함한 모든 신체 기관을 사정한다. 심박동, 심음, 맥압, 혈압을 사정한다. 응급상황에서는 EKG monitoring이 필요하다. 말초 맥박은 규칙성과 좌우의 대칭성을 사정한다. 경동맥 잡음이 들리면 이는 동맥 경화에 의한 경동맥 협착을 시사한다.
③ Laboratory tests: 일반화학 검사, CBC 혈소판 수치, 전해질 검강속도, 혈액응고 검사, 흉질X선, 소변검사 등을 시행한다.
③ 뇌척수액 검사: 출혈과 뇌혈전을 구별하기 위해서 검사한다. 혈전성 뇌경색에서는 뇌척수액에 이상이 나타나지 않으며, 뇌출혈이라면 적혈구를 볼 수 있다.
④ 혈관 조영술: 동맥의 혈관, 폐색, 협착, 유무의 진단에 중요하다.
⑤ 컴퓨터 단층촬영(CT): 출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별할 수 있다. 뇌경색 발생 후 시간 이내에 실시한 CT는 일반적으로 이상 소견을 보이지 않으나 뇌경색은 24~48시간 동안 확실하게 보이지 않을 수도 있다.
⑥ 자기공명 영상(MRI): 뇌경색 초기의 어느 정도 병변을 확인할 수 있어 뇌경색 진단에 가장 민감한 검사이다. 영상 소견 소득단점 부위에 발생한 뇌경색을 쉽게 발견할 수 있다.
⑦ 심장 초음파 검사: 심장 질환에 기인한 색전을 감별하기 위해서이다.
⑧ 양전자 방출 컴퓨터 단층 촬영술: 뇌의 기능, 당과 산소 대사, 뇌혈류에 대한 정보를 제공한다.
⑨ 단광자 방출 컴퓨터 단층촬영(SPECT): TIA와 같은 일시적인 뇌혈류 순환의 결함, 알츠하이머 대상자의 병소나 우울증 대상자의 병소에서 발견될 수 있는 국소적인 뇌혈류 감소, 정신분열증 대상자의 전전두엽 감소 등 대상자의 특징들에서 국소적 뇌혈류 증가, 간질의 국소적뇌혈류 변화를 밝힐 수 있다.
⑩ 뇌스캔(brain scan): 뇌의 혈관 기형, 종양, 혈종, 농양의 위치를 파악하는 데 유용하다.
⑪ 뇌파검사(EEG)
⑫ 전도검사(EKG): 뇌출혈과 뇌경색의 감별은 매우 중요하다. 특히 뇌색전에서는 심근 경색 등의 영향에 의한 것도 있기 때문에 감별을 위해 필요하다.
1) 내과적 치료
급성기에는 환자를 안정시키고, 호흡유지 및 순환관리와 하면서 약물요법을 실시하게 된다. 뇌부종을 줄이기 위한 약물의 투여와 혈전용해제, 뇌대사개선제 등을 사용할 수 있다. 허혈성 뇌졸중의 발생 초기에는 혈전용해제를 투여해 환자를 극적으로 개선시킬 수 있다고 한다. 그러나 뇌출혈 등의 아주 무서운 합병증이 발생할 수 있기 때문에, 환자의 연령, 상태, 검사소견 등을 종합하여 신중히 시행하여야 한다.
▶ 약물 요법
1) 감압성 개두술: 뇌경색이 심하고 뇌부종으로 숨골압박으로 생명에 위협이 큰 경우에 목숨을 구하기 위하여 두개(머리뼈)절개 및 뇌척수액소통을 실시할 수 있다.
2) 혈관내수술을 통한 혈전 및 색전 용해술: 뇌혈전조영술을 실시하여 뇌혈관이 막힌 곳에 매세도관을 위치시키고 직접 혈전용해제를 투여하는 방법이 사용되고 있으며, 동맥 경화성이나 혈관 경축성 협착부위에 직접 혈관 확장을 실시 하기도 한다.
3) 혈행재건술: 경동맥혈관내막절제술(carotid endarterectomy)을 통해 경동맥의 막힌 부위를 직접제거하거나, 두개내(두뇌내)의 혈관을 두개내 혈관과 연결시켜주는 두 개의 두개내혈관문합술들이 행해지고 있다.
1) 폐렴(흡인성 폐렴)
목의 근육이 마비되어 음식물을 제대로 못 삼키거나(사레가 발생) 제대로 뱉어내지 못하면 폐렴이 발생할 수 있으므로 가습기를 사용하여 점도를 유지하고 가슴과 등은 손으로 두드려서 가래가 쉽게 나오도록 해주고, 그래도 안되면 약물을 투여해야 한다.
움직이지 못하고 침대에 누워 있으면 찌꺼기가 폐에 쌓여서 감염이 발생할 수 있으므로 수분섭취를 충분히 하고 자주 옆으로 돌아 눕혀야 한다. 소변을 보지 못하여 균이 들어가서 감염이 발생할 수 있다.
2) 욕창
침상에 가만히 누워 있으면 엉덩이, 발뒤꿈치, 머리 뒷부분 등의 압력을 받고 혈액순환이 저하되면 욕창이 생기고 심하면 뼈가 드러날 정도로 악화되므로 세균감염이 되기도 하므로 자주 옆으로 돌려 눕히고 피부를 청결하게 유지하며 건조시켜야 한다. 등이나 엉덩이 부분의 옷이 젖지 않게 하고 필요하면 공기침대를 사용해야 한다.
3) 우울증 및 성격변화
반신마비가 심하여 보행을 못하고 자리에 누워있어야 하거나, 언어 장애가 심하여 다른 사람과 의사 소통을 제대로 할 수 없고 대소변을 누워서 해결해야 한다면 마음이 답답하고 슬퍼지며 화를 많이 내고 사소한 일에도 짜증을 내며 불만족이나 우울증이 올 수 있다. 그러므로 회복될 수 있다고 끊임없이 격려하고 위로해 주어야 한다.
4) RSD (Reflex Sympathetic Dystrophy)
중풍으로 인하여 팔다리를 제대로 움직이지 못하면 마비된 부위가 무겁고 저린 수 있다.
이때는 팔다리를 계속해서 주무르면서 운동을 시켜주어야 한다. 그렇지 않으면 시간이 지나면서 통증이 심해지고 그 부위가 따뜻하게 열이 나면서 심하게 붓게 된다. 이때는 적절한 약물치료와 운동요법을 빨리 시작하여야 한다. 특정한 부위에서(이상 혹은 간질간경증식질환증) 발생하면 후유증으로 시리거나 저리란 통증이 발생할 수 있는데 참기 힘들면 약물치료와 물리 치료를 하여야 한다.
5) 경련
뇌졸중의 급성기와 혹은 회복기에 손상된 부위가 쉽게 흥분되어 경련이 발생할 수 있다. 항경련제를 투여하면 경련을 막을 수 있다.
6) 골절
노인들은 골다공증이 있으므로 넘어지면 쉽게 골절이 발생할 수 있으므로 평소에 조심하여야 한다. 골반이나 대퇴부 골절은 똑바로 앉아잘 수 있으므로 특히 타인이 깔린 미끄러운 목욕탕에서는 조심을 해야 하며 눈길이나 비탈길도 조심하여야 한다.
7) 인대손상 및 탈골
보행이 가능하게 되어 오래 서있거나 걸음을 많이 걸으면 마비된 부위의 어깨와 대퇴부에 심한 통증이 발생할 수 있다. 팔과 다리의 힘이 부족하기 때문에 어깨와 대퇴부의 인대에 무리가 가서 통증이 발생한다. 심하면 인대가 늘어나거나 관절이 빠지는(탈골) 경우도 있다. 그러므로 팔에 마비가 심한 경우에는 보행을 할 때 적당한 팔걸이를 해서 인대가 손상이 가지 않도록 하고 무리한 운동은 삼가야 한다.
8) 뇌졸중 이환 후 환자의 25~50%에서 연하곤란
의사가 말하는 살 빠지는 생활 습관 https://nurseyong.com/%EC%9D%B8%EA%B0%84%EC%9D%98-%EB%AA%B8%EC%9D%80-%EC%88%98%EB%A9%B4-%EC%8B%9C%EA%B0%84%EB%B3%B4%EB%8B%A4-%EC%88%98%EB%A9%B4-%EA%B7%9C%EC%B9%99%EC%84%B1%EC%9D%B4-%EC%A4%91%EC%9A%94%ED%95%98%EB%8B%A4/ https://nurseyong.com/%EA%B8%B0%EB%B3%B8%EA%B0%84%ED%98%B8%ED%95%99-%ED%9C%B4%EC%8B%9D%EA%B3%BC-%EC%88%98%EB%A9%B4/