(케이스 스터디) 뇌경색 cerebral infarction 02

(케이스 스터디) 뇌경색 cerebral infarction 02

Ⅲ. 간호과정

1. 간호 사정

1) 입원정보

(1) 개인력

이름	한○○		연령		79Y	성별	F		입원일시		2015. 08. 30
입원경로		응급실		체중/키		156cm, 58kg		결혼상태		기혼 (3남 2녀), 남편
개인습관						담배 none, 술 – 막걸리 1병/day
진단명						cerebral infarction

(2) 건강력

① 현병력(present illness)

• 입원동기: 주증상 – mental change for 1 day
• 79세 여자분 known hypertension으로 LMC Po medication 중 3일 전 작은 외상을 당해 잠을 제대로 못 잤으며, 우울해 하였다고 함
• 금일 오전 삼 son는 길에 dizziness 발생하였고, vomiting 한차례 하였으며, tinnitus, Both를 호소함
• general weakness로 걸을 수 없다고 호소하였으며 차츰 mental change 있었으며, LMC 방문 후, 근병원 권유받아 ER 통해서 admission함

② 입원경험, 과거병력

• 2010. 5. 27 ~ 2010. 5. 29 syncope
• 2010.7.20 ~ 2011. 7. 27 장염
• DM(-), HT(+), Tb(-)

③ 가족력, 가족병력(family history)

• Hypertension(형제)

2) 자료수집

(1) 신체검진

신체 상태

신장: 156cm / 체중: 58kg

활력징후: BT=36.7℃, PR=78회/분, RR=20회/분, BP=160/100

전반적인 상태: Lt hemiplegic pain(+), Lt extremity weakness(+)

oral intake가 좋지 못하시며, 치료 외에는 침대에서 생활하심, 신체는 전반적으로 깨끗함

피부상태

색깔: 보통의 피부색

탄력성: 보통

부종: 무

상처: 무

신경계: 의식장애 (+/-) hemiplegia(+) Lt extremity weakness(+)

호흡기계: 호흡수는 평균적으로 20회/분, 대칭적인 호흡운동, 기침, 흉통, 객담, 각혈( – / – / – / – )

소화기계: 소화량 좋음

심·혈관계: 맥박수는 평균 70~80회/분 정상, BP 180/100 mmHg 고혈압

근·골격계: 왼쪽 편마비로 Lt. extremity weakness

위장관리: 배변양상은 일주일에 1~2회, 변비가 있어서 관장을 하심, 설사(+/-)

활동 상태: 혼자서는 일어나 앉을 수 없으므로, 자유롭게 못함. 신체적 기형: 없음

시력 장애: 근시로 인하여 안경을 착용하시나, 병원에서는 사용하지 않음

청력 장애: 보청기를 사용하시며, 큰소리로 말을 해야 알아들으심

지각 상태: 위, 아래 의치를 사용하심

mental state

• ☑ alert ☐ drowsy ☐ stupor ☐ semicoma ☐ coma
• 지난밤: 시간(X), 장소(X), 사람(X)
• 행동/의사소통의 적절성: “약수해요.”이라면 손을 무나 오래 가지 않고 의사소통은 불가능함
• 의사소통:
  • 언어: 읽기(X), 쓰기(X)
  • 기본결핍(X)

습관

• 수면상태: 수면시간 – 5~6시간
  수면장애: 다리에 통증 때문에 수면을 깊게 잠들지 못함
• 영양상태: 식욕 – 편식을 하지 않음, 보통
  체중 – 변화 없음
• 위생상태: 양호
• 배설습관:
  • 배뇨 횟수: 7~8회/1day, 황갈색의 정상 소변색
  • 배변 횟수: 1회/2day, 색깔은 황토색빛

영양 상태

• 식습관: 편식을 하지 않으시나, 특히 육류류를 좋아하심
• 알러지 반응, 유발 음식: 없음
• 식이 조절 유무 및 조절 내용: 식이조절유무(-)

개인 위생 / 구강 위생

① 치아의 잇몸의 상태: 의치를 하고 계심
② 양치질 습관: 의치를 하고 계셔서 따로 하지 않음

• 세면 횟수: 하루 1회 → 도움 유무: (+)
• 목욕 횟수: 물수건으로 몸만 닦음 → 도움 유무: (+)
• 세발, 머리손질 상태: 2~3일에 1회 → 도움 유무: (+)

(2) Vital sign

날짜	BT	PR	RR	BP
8/30	36.5	78	20	160/100
9/1	37.5	72	20	160/90
9/6	36.5	70	20	130/90
9/7	36.7	78	20	130/90
9/17	36.5	84	20	180/110

(3) Intake & output

날짜	I/O	식이	비고
8/30	800/650	죽미음 (1500kcal)	Tube feeding (8/31 N-G tube insert ~ 9/11 N-G tube remov)
9/1	2700/2280	죽미음 (1500kcal)
9/6	3300/3450	죽미음 (1500kcal)
9/7	3200/3200	죽미음 (1500kcal)
9/16	3230/2700	soft diet

(4) 임상 병리 검사

① CBC

검사항목	8/30	9/5	9/9	정상 기준치
WBC count	8.9	8.3	6.7	4.0-10.8 × 10^3/µL
Hemoglobin	13.6	14.2	13.5	12.0-16.0g/dL
PLT	228	260	301	150-400 × 10^3/µL

② 전해질 검사

검사항목	8/30	9/5	9/9	정상 기준치
Na	145	141	138	135-145mEq/L
K	3.9	4.1	4.4	3.5-5.5mEq/L

③ ABGA

검사항목	8/30	9/1	9/2	정상 기준
Blood pH	7.450	–	–	7.35-7.45
PCO2	40.1	–	–	35-45mmHg
PO2	61.4	–	–	80-100mmHg
HCO3	27.1	–	–	21-27mmol/L
O2 SAT	92.6	96	97%	92-96%

(5) 방사선 검사 & 특수 검사

8/30 MR, Cerebral MR Angiography

• 좌상측전두엽에서 right basal ganglia와 MCA territory와 right temporooccipit에 acute territorial infarction 소견이 있음. Right occipital lobe에는 일부 paren chymal enhancement를 동반하는 patchy T2 hyperintensity가 동반되어있으며 subacute stage의 infarction으로 생각함. 양측 cerebral artery들과 양측 proximal ICA에 diffuse atherosclerotic luminal irregularites 소견이 있음.

9/3 Brain CT

• Right basal ganglia와 right temporooccipital lobes의 infarction은 dense low density로 보이며 뚜렷한 hemorrhagic transformation의 evidence 없음. Mass effect에 의해 right lateral ventricle이 약간 compression 되어있으며 midline structure는 정상의 위치임.

7/4 chest AP

• No Report

(6) 치료 및 경과

8월 30일

• Left arm/leg motor power = 2/3 check.
• 자극 확인이 안되며 자극에 ‘아야’소리 내며 반응 보이나 정확한 의사소통 어려움.

8월 31일

• (1pm) Lt arm/leg motor power = 2/2,5 check.
• (7pm) Lt arm/leg motor power = 1,5/2,5 check (쥐는 힘 전혀 없음).
• 소변백 인하고 꺾기기 있음(Foley insert).
• 위관영양 시행함, 구토 없으며 연하장애 여전함.

9월 1일

• Left arm/leg motor power = 1,5/2,5 check.
• mental drowsy 여전하며, 부르면 눈 뜨고 묻는 말엔 눈 감고 대답함. 지남력있음.

9월 3일

• 자지 않고 계속 설치며, 카테, IV line, N-G tube 만지작거림.
• 수면제 복용 후에도 자지 않고 있음.
• Left arm/leg motor power = 1,5/2,5 check.
• 눈뜨고 질문에 간단히 대답하거나 한두번 엉뚱한 대답함.
• 연하 장애 남아 있어 N-G tube keep하고 있음.
• 대변 여전히 확인 안되서 glycerin 50cc enema 시행.
• Left arm/leg motor power = 1/2 check.
• 불면증 호소함.

9월 7일

• Lt. extremity motor weakness 여전함.
• 묻는 말에 답답함 대답 가능함.
• 연하장애 남아 있음.
• 위관영양 시행. 복부팽만, Fx.

9월 9일

• 수면제 먹고도 자다가 깨어나 뒤척이는 모습 보임.
• Left arm/leg motor power = 1/1, 5.
• 연하장애 남아 있으며 입으로 먹는 연습하고 있음.
• 미음 1/3 정도만 먹었다고 함.
• 기운 없어서 다 먹는 것을 힘들어함.

9월 11일

• Foley catheter removed, self voiding check.
• 저녁에 죽 사례없이 다 먹음.
• N-G tube removed.

9월 16일

• 수면취한지 30분 되었다하며 재우면 ‘으응’ 소리만 냄. 자극에 ‘아야’ ‘동증’ 호소함.
• 숨을 몰아쉬며 15회 호흡 3~4회 연속으로 30초간 호흡을 관찰하며 2~3회 관찰함.
• 수면에서 깨어 보호자를 알아봄.
• 식사하며 간단한 질문에 반응 보임. OT 다녀옴.

9월 20일 수동적 관절 내 범위 운동 시행 (9/18일부터) 수면을 위하며 못하고 자다가 대변 관찰하지 못함 복부 불편감 X

▶ PT (Physical therapy) 물리치료

① 보비스 – 보이타 요법 (베트리스)(8월 17일~19일, 23~24일 시행)

편마비 · 하지마비, 사지마비, C·P등의 중추신경계의 질환이나 사지 절단자 등의 이동 운동의 제한이 있는 환자에게 물리치료사가 매트 훈련실시. 침대 위에서 체위 변경하고, 손상된 사지를 스스로 다루도록 돕기 위해 매트리스 위에서 이뤄지는 운동. 구르기, 팔 및 손지 지자세, 무릎세워 누운 자세, 네발기기 자세, 앉기, 무릎서기 자세, 서기 등이 있다.

② 보행 및 근력 강화 훈련 (9월 16일~19일, 20일, 23일, 24일 시행)

물리치료사가 직접 시행하지 않고, 보호자와 환자가 자율적으로 실시한다. 중량기기, 자전거 타기, 붙잡고 일어서기 뱅뱅돌고 뒤섞여서 들고 있다.

③ 기능적 전기 자극 치료 (9월 16일~19일, 20일, 23일, 24일 시행)

마비된 사지 치료를 목적으로 실시한다. 효과로는 근경련조절, 국소혈액, 순환작용, 편마비 · 양하지마비 환자의 기립 및 보행 훈련 동통완화 등의 효과가 있다.

▶ OT (Occupational therapy) 작업치료 (9월 16일부터 시행)

① 인지 지각 훈련 주의집중력, 기억력 추상적 사고 능력 판단력과 문제해결 등의 훈련을 통하여 적절한 사회 적응 행동을 만들 수 있도록 하는 치료 방법이다.

② 일상생활 훈련 세수하기, 옷입기, 밥먹기, 물변 처리하기, 의자차이동, 의수족 다루기 등 일상생활을 스스로 할 수 있도록 하는 치료 방법이다.

③ 손 기능 훈련 뺏기, 쥐기, 옮기기, 놓기, 조작하기, 양손 협응하기 등과 같은 손의 기능을 훈련하는 치료 방법이다.

④ 연하장애 치료 (9월 22일부터 시행) 안정된 자세를 기초로 호흡 훈련, 삼각 훈련, 혀와 턱의 조절 훈련, 씹어서 삼키는 훈련 등을 하고, 과민하거나 둔한 구강 기능을 증진시키기 위한 치료 방법이다.

⑤ 지각·지각 훈련 시각적 자극의 수용과 인지와 관련된 정보 처리 능력을 향상시키는 치료 방법이다. ⑥ 신경 발달 치료 비정상적인 자세 건강도와 병의 강을 감소시키고, 기능적인 자세와 움직임을 만드는 치료 방법이다.

⑦ 놀이 및 여가 활동 연령에 따라 적절한 놀이가 여가활동을 통하여 일상생활 및 사회성을 향상시킬 수 있도록 하는 치료 방법이다. -> 9/22일에는 화투를 침.

(7) 의식 수준 사정 (Glasgow Coma Scale)

구분	점수	반응
눈뜨기 (4)	4	자연히 눈을 뜬다.
eye opening	3	소리에 의하여 뜬다.
	2	통증에 의하여 뜬다.
	1	전혀 눈을 뜨지 않는다.
언어능력 (5)	5	지남력 있다.
verbal response	4	혼돈된 대화를 한다.
	3	부적절한 단어를 말한다.
	2	이해할 수 없는 소리를 낸다.
	1	반응이 없다.
운동신경 반응 (6)	6	지시에 따른다.
motor response	5	국소 반응이 나타난다.
	4	굴곡 또는 폄이 있다.
	3	비정상적인 굴곡이 있다.
	2	신전 반응이 있다.
	1	반응이 없다.
최고점수	10점/15점

-> 점수로는 (drowsy한 상태이며, 지남력이 없고 대화가 혼돈된 상태이다.)

– pupil

	size	mm
	side	Right
Pupil	size	4
	Morphology	round □ oval □ irregular □
	shape
	Direct	normal □, sluggish □, none □
Light Reflex	Indirect	normal □, sluggish □, none □
	Others

(8) 약물

약품명	용량/용법	작용	부작용 & 금기	사용기간
Tamipool	1vial/IV	수액제로 영양 공급받는 환자의 비타민 유지요법	고칼슘혈증, 신장애, 소아 알러지 과민증상 및 가려움, 약물과민 반응, 가위, 피부 발유부	8/30~9/10
Desicolin	1000mg/IV	두부 외상 및 뇌수술에 의한 의식장애, 뇌빈혈, 뇌졸중 후의 편마비 환자의 심자기능 회복 촉진	이탈산산소 니트륨에 알러지 유발하는 환자에게는 신중히 투여해야 함.	8/30~9/10
Fraxiparine tab	0.3ml/S.C	혈전 색전증의 예방, 심재성 정맥혈전증의 치료, 혈전 형성증의 치료	출혈성 뇌혈관 시고 환자, 급성 세균성 심내막염, 지혈 장애와 관련되는 출혈 증상 또는 출혈의 위험이 큰 자.	8/30~9/10
Sermion tab	10mg/po	1일 1~3회 뇌혈액순환 개선제, 혈관성 치매 및 복합성 치매에 대한 치료제.	뇌혈액 순환 장애 개선, 혈관성 치매 및 복합성 치매에 동반되는 인지 기능 저하, 정서 및 행동 장애 개선, 뇌졸중 후유증 개선.
Gaenostin tab	15mg/po	기능성 소화불량(만성 위염)에 수반하는 소화기 이상(위 가스, 트림, 설사, 구토).
Mucopet	15mg/IV	정맥천식성 기관지 천식, 만성 폐쇄성 폐질환에 의한 호흡기 증상 개선.
Creator tab	10mg/po	뇌혈관성 고콜레스테롤혈증과 복합성 고혈압 질환이 있는 환자에게 콜레스테롤 감소 및 혈압 조절 효과.
Stilnox 5mg	10mg/po	불면증
N/S + Naloxone	1000ml + 100mg	뇌졸중, 뇌출혈로 인한 뇌손상, 뇌혈관 질환으로 인한 경련, 뇌압 상승, 신경성 흥분, 불면증.
Surfolac cap	200mg/po	기도 폐쇄성 장애 및 정맥 비 폐로 인한 기관지 확장증.
Zarnidip tab	10mg/po	분비성 고혈압
Heparin choongwae	5ml/IV	뇌일혈 후 인지 기능 장애 개선, 혈액 순환 증진, 뇌졸중 후유증 개선.
Skid tab	10mg/po	고혈압, 당뇨병 및 고지혈증에 의한 혈관 합병증 예방 및 치료.

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