(케이스 스터디) 뇌경색 cerebral infarction 03
3. 간호 문제
1) 간호 문제 리스트
① 고혈압
② 수면장애 (sleep pattern disturbance)
③ 신체 운동 장애
④ 배변 장애
⑤ 사고 과정 장애 (thought process)
⑥ 불안 (anxiety)
⑦ 언어 소통 장애
2) 우선 순위 결정
① 환경 변화 부적응과 관련된 수면장애
② 운동 감소와 관련된 배변장애
③ 운동성 손상과 관련된 기동장애
④ 뇌 손상과 관련된 사고 과정 장애
#1 뇌손상과 관련된 사고과정장애
간호사정
객관적 자료
- “여기가 어디심?!!?”라고 환자 들썩임
- “오늘 재사리고 음식 만화를 하시러 시창에 가신다고 하세요”라고 보호자가 말함.
- 묻는 말에 엉뚱한 대답을 하심 (할머니 여기 어디에요? 물었는데 포항이라고 답함 등)
- 같은 말을 여러 번 반복함
주관적 자료
- 진단명 : cerebral infarction
- GCS 의식수준 사정
- eye opening 3점
- verbal response 4점
- motor response 3점
- total 10점 -> 점수로는 drowsy한 상태이며, 혼돈된 대화가 이루어지는 상태임
- Orientation : 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 없음
간호목표
단기목표: 환자의 지적능력이 향상되며 더 이상 혼돈된 대화가 보이지 않을 것이다.
장기목표: 의식이 명료해져 의사소통이 용이하다.
간호계획
1. 활력징후를 측정하고 신경학적 검사를 실시한다.
- 활력징후를 2시간마다 측정한다.
- 4시간마다 GCS 의식수준 사정척도를 이용해서 의식수준을 평가한다.
- 지남력(시간, 장소, 사람)을 확인한다.
2. 의사소통을 방해할 수 있는 요인들을 사정한다.
- 의사소통 장애 정도와 빈도를 확인한다.
- 원활히 말하고 지속적으로 반복적으로 시도한다.
- 비언어적 의사 표현을 관찰한다.
- 반응이 없어도 꾸준히 대화를 하고 시각적 자극을 제공한다.
- 급격하게 감정 변화가 있을 경우 요인을 확인한다.
- 대화하는 것이 문제임을 인지시켜서 문제 요인을 제거한다.
- 환자의 얼굴을 마주보며 이야기 한다.
- 반응할 수 있는 충분한 시간을 주며 반응을 강요하지 않는다.
3. 환자에게 명확한 질문을 기록한다.
- Drowsy한 상태로 계속 침대에서 내려오려 하고 N/G 한분을 빼려 하고 커튼을 만지고 N-G튜브를 만지작거림. 이때는 억제대를 적용한다.
필요하면 억제대 적용한다.
4. 시간, 장소, 사람의 지남력에 대해서 계속적으로 알려준다.
- 시간, 장소, 사람의 지남력을 확인한다.
- 환자에게 시간, 장소, 사람의 지남력을 계속적으로 교육한다.
간호수행
환자의 활력징후를 2시간마다 측정하였다.
- TAM 36.5’C ~ 38.0’C, 120/90mmHg
- 1PM 36.5’C ~ 38.0’C, 80-140/90mmHg
- 4시간마다 GCS 평가도구를 이용하여 의식수준을 평가하였다.
- 환자의 의식수준을 평가하였을 때 4시간마다 Eye-opening은 4점, verbal response 4점, motor response는 3점 으로 10점. -> 4시간마다 사정했더니 계속 같은 Drowsy한 상태이다.
- 환자와 대화할 때 충분한 시간을 가지고 대답을 들으려 강요하지 않았다. 그리고 환자에게 요구하는 사항에 대해 시도해 주었다.
- 환자는 Drowsy한 상태로 IV만 뺏을 때려 하며, N-G tube 만지작거리는 것을 좀 더 관찰함.
- 환자와 이야기하는 동안 중간에 지남력을 사정하였다.
- 지남력을 평가하여 계속적으로 인지하고, 여기가 어디인지, 내가 누구인지에 대해 교육하였다.
간호평가
의식수준을 계속적으로 사정하였으나 drowsy한 상태가 계속되고 있다. 그리고 시간, 장소, 사람에 대한 지남력도 없는 상태가 계속되고 있다. 시간, 장소, 사람에 대한 물은 대답을 하였을 때 다시 되물어 보니 또 엉뚱한 대답을 하며 혼돈된 상태를 보였다. 또한 혼자서 노력해도 부르는 모습을 관찰할 수 있는 등 별다른 진전이 있지 않는 것 같다. 그래서 계속적으로 옆에서 관찰하고 간호가 필요한 것 같다.
#2 운동 감소와 관련된 배변장애
간호사정
객관적 자료
8/30 2pm~6pm 정도 낮잠을 자는 모습 보이고.
밤에 잠을 자도 뒤척이는 모습 보임.
주관적 자료
밤에 잠을 쉽게 자지 못하며, 밤 동안 반복적으로 깨서 계속 일어남.
간호목표
단기 목표 : 뒤척이는 증상이 없이, 깊은 수면을 취하도록 할 것이다.
장기 목표 : 저녁에 잠을 잘 이루어서 수면장애가 만족할 것이다.
간호계획
1. 환자의 수면 및 활동 양상을 사정한다.
- 환자가 낮잠을 얼마나 자는지 또 저녁에는 수면을 얼마나 취하는지 확인한다.
- 환자의 취침 활동 양상을 관찰한다.
2. 잠자기 전과 수면 활동을 통제하고 유지한다.
- 낮에는 깨어있도록 자극하는 활동을 하고 밤에는 수면을 증진시키는 방법을 계획한다.
- 낮에 옆에서 계속 지켜보고 같이 이야기 나누어 깨어 있도록 한다.
- 낮에 물과 음식 섭취를 조절하여 정상적인 밤낮 주기를 유지하도록 돕는다.
- 심리적인 안정감을 느끼고 휴식할 수 있는 방법을 수립한다.
- 잠자기 전에 스트레스가 되는 행동을 중단한다.
- 깨우는 것을 최소화하고 기능을 회복할 수 있는 상태에서 활력 징후 등 생리적 변화를 측정하고 기록한다.
- 한 시간에 환경 자극을 감소시킨다.
3. 필요시 수면제를 투여한다.
- 처방에 따라서 매일 저녁에 먹을 때 의사의 처방에 따라 수면제를 투여한다.
간호수행
환자가 하루의 수면 양상에 대해서 사정하였다.
입원하기 전부터 불면증을 겪는 환자를 적극적으로 관리하였다.
수면 시간과 관계없이 숙면을 취하였으나, 병원 입원하고 나서부터
1)밤에 잠을 못 이루어서 하나, 쉽게 잠들지 못하고 잠을 잘 자고 뒤척이며, 한밤중에 종종 깨어서 일어나 한 시간 정도 돌아다니며 다시 수면 취함.
환자의 경우 불면증이 계속 되는 상황이었다.
환자는 9am에 일어나서 물리치료실과 작업치료실을 다니면서 치료를 받으므로 낮에 수면을 취할 시간이 거의 없다. 잠들기 1시간쯤 MP를 들으며 보호자와 함께 산책을 다녔다.
9pm 이후는 이쁘지 않아서 9시 23m, 9/11 1am으로 stinocx tab, 100mg po로 줌.
9월 3일 불면증을 호소하셔서 수면제를 위하여 수면제 복용하여 불면증이 완화되었다.
환자는 계속 낮에 깨어있는 모습을 보였으나, 계속적인 불면증으로 인해 계속적인 움직임이 있었는데 해결됨.
간호평가
9월 20일에는 수면을 취하지 못하고 자다가 반복함.
또한, 수면 취한 지 30분 되었다 하며 깨우면 ‘으응’ 소리만 냈다.
9월 24일 75m 3시간마다 환자에게 줬으나 불면증이 지속되어 계속 잠을 못 이루고 있었다.
낮에는 계속 낮잠을 자고 있어 밤에 잠을 잘 수 없는 것 같다.
#3 운동성 손상과 관련된 기동성 장애
간호사정
객관적 자료
“왼쪽 힘이 늘어지지 않아요”
주관적 자료
왼쪽 손을 잡고 힘을 주라고 했을 때 왼쪽 손에 힘이 약화된 것을 알 수 있다.
편마비, 마비된 팔다리 관절 운동 범위가 감소된다.
간호목표
단기 목표: 모든 관절 운동 범위가 정상이고 근육의 힘이 유지된다.
장기 목표: 독립적으로 움직이는 것이 가능하며 자극에 대한 반응이 증가한다.
간호계획
1. 발병 법부터 활동을 계획하고 적절하게 지지한다.
- 운동 방법으로 교육하고 일상 활동에 적용한다.
- 마비된 팔다리 관절 운동 범위를 스스로 하게 돕는다.
2. 팔다리 기동성을 증가시키는 활동을 계획한다.
- 발목 관절, 무릎 관절, 고관절, 어깨 관절, 손목 관절의 운동을 시작한다.
- 스스로 움직이는 것이 가능하도록 지지한다.
- 마비된 팔다리 관절의 운동을 시킬 때, 보호자가 팔다리를 잡고 위로 올렸다 내리는 것을 반복한다.
- 좌우로 움직이는 것을 반복하며 마비된 팔다리를 사용하게 돕는다.
- 보행 보조기를 이용하여 체중을 지지하고 걷는 연습을 한다.
- 좌우로 균형을 잡는 연습을 한다.
- 서는 자세를 유지하고 팔을 펴는 연습을 한다.
- 팔 다리 근력 강화 운동을 한다.
- 손가락과 발가락 운동을 한다.
- 손목과 발목 운동을 한다.
- 자전거 타기, 걷기 운동을 한다.
- 발목과 발가락을 펴는 운동을 한다.
- 균형을 잡는 연습을 한다.
간호수행
운동 및 심리적 지지, 팔다리 움직임 연습을 반복하고, 매번 20회가 넘게 움직일 수 있도록 한다.
발목에 있는 손가락과 발가락을 움직이는 연습을 했다.
마비된 팔다리를 이용한 체중 부하 운동을 시행했다.
매시간 병실에서 보호자와 함께 팔 다리 움직임 연습을 시행했다.
보행 보조기를 이용하여 체중을 지지하고 걷는 연습을 했다.
균형 잡는 연습을 했다.
서는 자세를 유지하고 팔을 펴는 연습을 했다.
좌우로 균형을 잡는 연습을 했다.
자전거 타기, 걷기 운동을 했다.
발목과 발가락을 펴는 운동을 했다.
발목과 손목 운동을 했다.
간호평가
환자의 움직임이 원활해지며, 부자연스러웠으나, 시간이 지나면서 불편함이 줄어들었다.
이전에는 손가락이 움직이지 않고 팔다리에 힘을 주지 못했는데, 지금은 손가락에 힘이 생겼고, 팔다리를 움직일 수 있게 되었다.
간헐적으로 관찰과 간호가 필요한 것 같다.
#4 장운동 감소와 관련된 배변장애
간호사정
객관적 자료
“대변은 보고싶은데 자꾸 안 나와요”
주관적 자료
4일 전 대변 본 후 아직 보지 않고 있음.
간호목표
단기 목표 : 대변을 볼 수 있도록 한다.
장기 목표 : 환자의 정상적인 배변 양상을 회복한다.
간호계획
1. 환자의 과거 배변 양상을 사정한다.
- 변비의 병력 정도를 사정한다.
- 가능한 범위 내에서 수분 섭취를 늘리고 섬유질이 많은 음식을 섭취하도록 한다.
- 변비 시 변완화제를 투여하고, 대변 배출을 돕는다.
- 섬유질이 풍부한 식품을 섭취하도록 한다.
- 변비 시 변 완화제를 투여한다.
- 적절한 양의 수분과 섬유질을 섭취하도록 교육한다.
2. 간호사에 의뢰하여 적절한 방법을 적용한다.
- 변비 예방을 위해 지속적인 움직임과 규칙적인 운동을 시행한다.
- 배변 반사를 회복하기 위해, 규칙적인 배변 시간을 정한다.
- 충분한 수분 섭취와 섬유질을 섭취하도록 교육한다.
- 복부 불쾌감 없이 편안하게 배변하도록 돕는다.
간호수행
가능한 범위 내에서 수분 섭취를 늘리고 섬유질이 많은 음식을 섭취하도록 하였다.
충분한 수분과 섬유질을 섭취하도록 보호자에게 교육하였다.
하루에 물 8잔을 섭취하도록 지도한다.
오후 오전에 배변을 유도하여 변기 이용을 습관화한다.
변비 시 변완화제를 투여한다.
장운동을 촉진시키기 위한 마사지를 한다.
간호평가
규칙적으로 대변을 보지 못하며, 대변이 확인되지 않았다.
식이를 규칙적으로 했으나, 대변이 4일째 확인되지 않아 glycerin 50cc enema를 시행했다.
복부 불쾌감과 변비 증상은 호전되지 않았다.
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