(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 02

(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 02

II. 문헌고찰

2. 간경변증(Liver Cirrhosis)

1) 정의

간경화는 간의 만성 질환으로 미만성 염증과 섬유화가 초래되어 결국 간의 근본 구조가 변화되고 간 기능이 상실된다. 간경화의 기본적인 변화는 간세포가 파괴되고 정상조직이 세포의 재생과 반흔조직으로 대치된다. 간 경화의 첫 번째 변화는 간의 지방침윤이며 지속적인 손상으로 인한 간의 섬유화는 간조를 변화시키고 그 결과 내장정맥과 문맥혈류의 폐쇄를 야기한다. 이러한 폐쇄는 수분정체, 부종악화, 복수, 수흉(Hydrothorax)을 일으킨다. 문액압의 증가와 내장정맥의 울혈은 비장비대와 비장기능의 변화를 초래하여 백혈구 감소증(Leukopenia), 혈소판감소(thrombocytopenia), 빈혈을 일으킨다. 문맥압의 증가는 정맥압 증가, 혈관의 혈액정체, 치질, 식도정맥류 등을 초래한다.

2) 간경변증의 유형 및 원인

유형	원인
괴사 후 경화증 (Postnecrotic cirrhosis)	– 간독소로부터 전반적인 괴사 – 주로 바이러스성 간염 – 우리나라의 만성간염 환자의 70-80%가 B형 간염바이러스에 감염되어 있고, 10-15%는 C형 간염바이러스에 감염되어 있기 때문에 B형과 C형에 의한 만성간염이 간경변증의 대부분을 차지하고 있다.
영양성, 문맥성, 알콜성 경화 (Laennec’s cirrhosis)	– 알콜중독 : 하루 평균 80gm의 알코올을 20년(여자는 10년) 이상 마셨을 경우 약 30%에서 발생한다고 알려져 있다. – 약물 대사 장애 – 영양부족
담도성 경화증 (Biliary cirrhosis)	– 간과 쓸개관의 폐쇄 – 담즙배출의 만성장애
심장성 경화증 (Cardiac cirrhosis)	– 우심부전
비독성 대사성 경화 (Hepatometabolic cirrhosis)	– 대사장애, 감염성 질환, 침윤성 질환, 위장관 질환

3) 간경변증의 병기

(1) 대상기와 비대상기

간경변증은 임상 증상 및 치료에서 반드시 불가능한 것은 아니며 대상기와 비대상기로 나누어 생각하는 것이 편하다.

① 비대상기 : 임상적으로 복수의 출현을 인정하고 황달의 진행과 간성뇌증으로 이행하는 위험을 보이는 시기로 입원 치료를 필요로 한다.

② 대상기 : 앞의 증상은 없고 병태의 안정된 시기로 자각 증상을 보이지 않는 경우에는 과로를 막는 것 외에 일상생활을 대략적으로 제한할 필요는 없이 정기적인 외래 관리로 충분하다.

(2) 중증도의 평가

① 일반적으로 알코올성은 금주하면 예후는 비교적 좋지만 바이러스성인 경우에는 예후가 좋지 않다.

② 혈청 알부민 농도, 응고 기능, 빌리루빈 수치 등의 검사치와 임상증상에서는 간성뇌증, 복수, 황달이 예후에 많은 영향을 끼치는 인자이다.

③ Child-Pugh의 중증도 분류 : 중증도를 점수화한 것이다. 이전에 사용되던 CTC를 개선해서 현재에는 널리 보급되고 있다.

4) 간경변증의 병태생리

간의 정상 기능	변화된 생리적 기능
내인성 물질의 해독	단백질 합성 감소 ↓ 면역기능과 치유 기능의 장애 성호르몬의 대사 감소(남성, 여성) 알도스테론 대사 감소
	↓ 나트륨과 수분 정체 ↓ 부종, 복수	↓ 칼륨과 수소이온 증가 ↓ 저칼륨혈증, 알칼리증
	↓ 암모니아 대사의 감소 ↓ 암모니아 수치 증가 ↓ 간성 뇌질환 ↓ 신경학적 변화(조정, 기억, 지남력 등)
외인성 물질의 해독	약물 대사 감소 ↓ 약물효과의 변화와 독작용과 부작용의 잠재적 능력
비타민과 무기질의 대사와 저장	비타민과 무기질 저장의 감소
	↓ 적혈구 생산 감소	↓ 에너지 생성 감소
	↓ 빈혈
담즙 생산과 배설	담즙 분비의 폐쇄 → 지방흡수 감소 → 비타민 K 흡수 감소 → 응고인자의 감소 → 출혈/혈액 상실
빌리루빈 대사	– 순환혈액으로부터 빌리루빈 흡수의 감소 → 비결합 빌리루빈 증가 → 황달(가려움증, 피부병변) – 빌리루빈의 결합과 부비 감소 → 결합 빌리루빈과 소변 내 빌리루빈의 증가 → 황달, 가려움증, 피부병변 – 장으로의 빌리루빈 배출의 감소 → 옅은 대변색 – Urobilinogen 재흡수의 감소 → Urobilinogen → 짙은 색소

5) 간경변증의 증상

① 초기 증상으로는 피로, 황달, 식욕부진 등이 서서히 진행되고 증상이 뚜렷하지 않아 치료시기를 놓친다.

② 간 기능 저하로 알부민의 합성이 저하되어 저 알부민혈증 → 혈액의 삼투압 하락이 떨어져 혈액 중 수분이 복강 내로 빠져나가 복수가 나타남 → 신장 혈류량의 저하로 신세뇨에서 나트륨과 수분을 보유하게 되어 부종이 나타남

③ 프로트롬빈, 콜레스테롤 합성이 저하되어 저 프로트롬빈 혈증으로 출혈이 올 수 있고 저 콜레스테롤 혈증으로 담즙생산과 분비량이 감소한다.

④ 암모니아를 요소로 전환시키지 못해 고 암모니아혈증이 되어 간성 혼수를 일으킨다.

⑤ 간 혈류장애로 문맥 계통이 문맥내의 수분이 복강내로 방울방울 떨어져 복수들이 이루며 위, 식도, 정맥류가 발생해 출혈 할 수도 있다.

⑥ 간경화 때문에 증식된 섬유나 재생결절에 의해 압박을 받아 혈류가 악화되면 식도, 위, 장, 비장 등에 혈액이 정체되어 정맥류를 만든다. 간경화증에서는 특히 식도의 하부와 입구 근처에 정맥류가 많이 생겨 가끔 파열됨으로써 토혈이나 하혈을 일으킨다.

⑦ 문맥의 혈류장애로 복부나 피하 혈관에 영향을 미쳐 정맥이 부풀어오르게 되면 마치 몸 표면에 수많은 뱀이 꿈틀거리는 것처럼 푸른 정맥이 떠오른다. – Caput medusae

⑧ 손바닥에 붉은 반점 모양이 나타나는데 이것을 수장 홍반이라 한다. 또 피부 표면에 작은 홍색의 가느다란 동맥이 방사선 모양으로 마치 거미가 다리를 펴고 있는 것처럼 팽창되어 있는데 이를 거미모양 혈관종이라 하며 목, 가슴 윗부분, 팔 부분에 주로 나타난다.

⑨ 정상적인 남성에게는 여성 호르몬인 에스트로겐이 약간 만들어지는데 정상적인 간장에서는 호르몬 작용을 할 수 없도록 대사를 시키지만 간경화에서는 이 작용을 시킬 수 없어 체내에 에스트로겐의 양이 많아져 여성화 유방이 된다.

6) 진단적 검사

① 신체검진

• 만성피로, 전신쇠약감, 상복부 불쾌감, 소화 불량, 체중 감소 등을 호소
• B형이나 C형 간염보균자 인지, 현재 만성간염 환자 인지, 음주 습관은 어떤지, 집에 다른 간질환자가 있는지 여부 문진
• 앞가슴에 거미모양의 모세혈관 확장이 있는지, 남자의 경우 유방이 커져 있는지와 비장이 꺼져 있는지 등을 관찰

② 혈액검사 및 소변검사

• 포함과 비포함 빌리루빈치 증가, 소변내 빌리루빈 증가, 혈소판 감소, urobilinogen 증가, PT 연장, WBC
• RBC 감소, 혈청 알부민과 glucose의 감소, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 현정내 효소(ALT, AST, LDH, Alkaline Phosphatase)의 증가

③ 간기능검사

• 총단백양(Total Protein)이 감소
• 프로트롬빈 시간(Prothrombin TimePT)이 연장

④ 간염바이러스 혈청검사 – B형 및 C형 간염바이러스에 대한 감염 여부를 확인

⑤ 복강경 검사나 간조직검사 – 간경변증에 대한 가장 확실한 검사 방법이다. 복강경 검사는 배에 구멍을 내고 내시경을 넣어 간을 직접 관찰하는 방법으로 눈으로 직접 보이 간경변의 소견이 보이면 진단을 바로 내릴 수 있고 조직검사도 시행하여 조직검사상 섬유화 등의 소견이 보이면 또한 간경변증이라고 진단할 수 있다.

⑥ 기타 – 간초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT 검사)이나 MRI 검사, 간동위원소 촬영 등

7) 치료 및 간호

(1) 적절한 영양유지를 한다

• 간경변증 대상자에게 식사를 통해서 조직을 재생하기에 충분한 단백질을 공급해야 하지만 간성 뇌질환 을 촉진 시킬 정도의 많이 공급해서는 안된다. 식사는 매일 200-3000cal을 주어 체중을 유지하고 단 백질을 절약하기 위해서 충분한 양의 탄수화물을 제공한다.
• 수분과 영양의 균형을 측정하기 위해 매일 체중을 측정하고 섭취량과 배설량을 체크하고 매일 식사 칼로리를 계산한다.
• 암모니아 수치가 상승하면(정상범위: 신생아 90-150ug/dl, 어린아 40-80ug/dl, 성인 15-45ug/dl) 단백질과 암모니아를 포함한 음식물은 제한한다.
• 대상자가 복수와 부종이 있다면 수분과 염분은 제한한다. 갑작스런 체중증가를 측정함으로써 축적된 수분량을 측정하고 그에 따라 수분공급을 허락한다.
• 하루에 소디움은 250-2000mg, 수분은 1500-2000cc 범위에서 허락한다. 식욕부진 대상자는 소량의 식 사를 자주하도록 하여 충분한 영양을 섭취하도록 한다.
• 종합 비타민과 심한 영양실조시는 치료적으로 필요한 정도의 비타민을 투여한다.
• 지방흡수가 가능하면 A,D,E,K를 구강으로 공급한다. 대상자가 심한 섭취 불량 상태면 calcium glucomate 보충 물과 함께 비타민들을 정맥으로 투여할 수도 있다. 300-400g의 탄수화물 섭취는 자유로우나 지방은 중간 정도의 양으로 한다. 지방변시 제한.

(2) 적절한 활동 유지

• 급성기능 부전 기능 동안에 휴식은 간의 대사를 감소시키고 순환을 증진시킨다. 장기적으로 순환을 증진시킨다. 장기적으로 대상자들이 자주 휴식을 취하고, 불필요한 피로를 피하도록 한다.

(3) 신체손상 위험성 예방

• 알코올을 포함해서 간의 독성 물질로 알려진 모든 약물들은 치료 지방에서 제외시키며 간에서 대사가 이루어지는 약물은 모두 최소한의 양을 사용한다. 긴장제와 아편계의 투여도 금지하여 간 독성 물질의 섭취로 인한 손상의 위험성을 피한다.

(4) 출혈 예방

• 출혈의 위험성이 크므로 잇몸 출혈, 자반증(purpura), 흑색변(melena), 혈뇨 및 토혈 등을 관찰한다.
• 출혈성 경향이 있는 대상자가 낙상이나 타박상으로 손상 받지 않도록 보호하며, 필요한 때만 가는 바늘을 사용하여 주사한다.
• 주사후에는 부드럽게 압박을 가하여 지혈한다. 대상자에게 코를 세게 풀지 말 것과 배변 시 힘을 주지 말 것을 교육시키고 필요한 경우 배변완화제를 주기도 한다. 또한 대상자에게 부드러운 칫솔을 사용 토록 하고 좋아질 때까지 치실은 사용하지 않도록 한다.

(5) 환자교육

• 대상자와 그 가족이 가정간호를 대비해서 알아야 할 지식을 제공하여 질병과 치료에 대한 지식부족을 증대한다.
• 정변증을 가진 대상자가 충분한 휴식을 취하고 간독성 물질을 삼가는 등의 이후의 관리에 대한 (앞에 서 술한 것과 같은) 내용을 알려주고 지지한다.
• 간에 정변성 변화가 나타나기 시작했다 하더라도 회복될 수 없음 정도는 손상이 오기 전까지 대상자가 술을 끊는 것이 매우 중요하다는 것을 교육한다. 그 밖에 피해야 할 약물과 영향이 있는 식이요법을 교육 한다. 식이요법에 포함해야 할 음식 목록을 대상자와 가족에게 제공한다.
• 대상자가 thiazide 이뇨제를 사용한다면 나트륨이 풍부한 식사를 하도록 한다.
• 의사에게 보고해야 할 필요가 있는 증상들과 정맥류 출혈이 있거나 의식이 소실되는 간부전 증상에 대해 교육하며 증상 발안시 즉각적인 도움을 청하도록 교육한다. 정기적으로 추후관리를 받으며 주기적인 혈액 검사를 받도록 한다.

(6) 호흡지지

• 감염에 대한 저항성이 감소함에 따라 수흉이 있으나 얕은 호흡 때문에 특별히 호흡기 감염에 걸리는 경향이 많다.
• 앉은 자세(High Fowler’s position)를 취하여 복수가 횡경막을 압박하여 초래되는 호흡곤란을 완화시킨다.
• 잦은 체위변경과 심호흡을 격려하며 기도내 분비물의 정체를 예방한다. 수흉은 때때로 흉곽천자로 치료 한다.
• 흉곽천자시 환자를 준비시키고 처치중과 후에 환자의 반응을 관찰한다.

(7) 피로의 조절

• 활동의 양과 형태는 간경화증의 유무, 개인의 에너지 수준, 의식과 조정의 정도에 따라 다르다.
• 환자가 심한 체액량 과다복수 혹은 기타 다른 휴유증이 있으면 흔히 침상 안정이 요구된다. 침상안정시 피부간호가 필요하며 특히 말초부종을 가진 경우에 특별한 주의가 요구된다. 물침대나 공기 침요가 도움이 된다.
• 침상 안정이 요구되지 않는다면 환자는 견딜수 있는 대로 일어나 앉고 복도를 거닐도록 해야 한다.
• 견딜수 있는 수분은 환자의 피로수준과 맥박 변화(맥박이 평상시보다 10회이상 증가해서는 안됨)의 상태에 기초한다.

(8) 체액량과 전해질 균형 유지

• 간경화증 환자들은 소듐 정체와 저칼륨혈증(hypokalemia)을 갖고 있다. 또한 복수와 말초 부종을 갖고 있기도 하다.
• 저칼륨혈증시에는 K를 보충한다. 보통 구강으로 공급하나 환자의 칼륨치를 측정하여 고칼륨 혈증이 발생 안하도록(신기능 장애시 배설장애로 생길 수 있다).
• 소듐 불균형과 복수는 다양한 방법으로 치료한다. 소듐을 제한하면 복수 생성이 크게 감소한다.
• 소듐과 수분의 축적을 막기위한 식이제한은 24시간 소변수집으로 소듐손실량을 측정한 후 결정한다. 소듐은 일반적으로 일일 1g까지 제한한다.
• 알부민 25mg을 주입하여 적절한 혈류량을 보존하고 신장과 대변에 적절한 관류를 유지하고 이뇨를 증진시킴으로써 질소혈증과 뇌질환을 방지할 수 있다.

(9) 자아 존중감 증진

• 외모와 역할, 대인관계의 변화를 경험할 수 있다.
• 자아존중감의 유지가 어려워지면 성고통 증복의 문제에서 헤어나기 힘들게 된다.
• 성격상 환자를 참여시키거나 가능한 한 환자에게 많은 결정원주 부여하거나 성취에 대해 긍정적 강 화를 제공하거나 지난날 성공했던 경험을 회상하게 하고, 환자의 가족이나 친지들이 환자에게 긍정적 강 화를 할 수 있도록 돕고, 질문이나 불평을 가질 수 있는 방법을 배울 수 있도록 환자를 돕는 등의 간호를 할 수 있다.

(10) 외과적 치료

• 간경변증이 된 간을 정상적인 간으로 놓일 수 있는 유일한 방법은 간이식이다.
• 간이식에서는 생체간이식과 사체간이식이 있는데, 주로 뇌사자의 간을 사용하는 사체이식이 보편적이다. 그러나 이런 이식은 시기의 결정이 가장 어렵고 중요한데, 이는 간기능의 상태와 전신상태를 종합하여 판단해야 할 문제이다.

8) 합병증 치료

(1) 복수

• 일단 안정을 취하고 최소한 2시간 이상은 누워 있어야 하며, 과로를 피하고, 저염식이, 수분제한식이를 한다. 이와 같이 안정 및 식이요법만으로 4일 동안 체중이 1kg 이상 빠지지 않을 때는 이뇨제를 투여한다. 주의할 것은 과다한 이뇨제 사용은 간성혼수의 원인이 되므로 간성혼수가 있을 때는 투여를 중단한다.

* 복수에 대한 대증 요법

– 안정 유지와 식사요법이 기본이며 복수 경감을 꾀할 목적으로 다음의 치료가 시행된다.

① 이뇨제 투여

② 복수 농축 재주입법

③ 알부민 제제의 정우

④ 복강 천자

⑤ 고통의 경감

– 복수에 의한 복부 팽만감과 고통 : 앙와위 (환자 좋아하는 체위)

– 변비 및 복부 가스 팽창 : 온습포, 온열법 등

(2) 문맥성 고혈압(portal hypentension)

– 문맥계를 통해서 흐르는 혈액이 폐쇄되거나 증가된 저항으로 인하여 문맥계 내에 지속적인 압력상승이 있을 때 발생한다.

– 원인은 간경화와 관련되어 간이나 간의 주요 혈관들의 혈류의 변화나 손상을 초래하는 질병들이 초래하는데 문맥 폐쇄의 흔한 원인은 혈전이 그 다음은 종양이다.

– 즉 문맥 고혈압은 문맥으로의 혈액 유입이 증가되거나 문맥계 안에서 혈류에 대한 저항이 증가된 것이다.

– 정상 문맥압은 5-10mmHg이다. 문맥 고혈압은 하대정맥압보다 문맥압이 5mmHg이상 증가할 때이다

– 증상은 식도 정맥류, 배꼽주위에서 가지를 쳐서 흉골과 늑골로 향하는 약간 꼬불꼬불한 상복부 혈관, 촉진이 가능할 정도의 비장 비대, 내치질, 상복부의 잡음, 간질환과 함께 전형적으로 나타나는 복수와 같은 증상이 나타난다.

(3) 식도 정맥류 파열

– 식도 및 위정맥류 파열에 대해서 내시경적으로 약품을 직접 정맥류에 주입하여 굳히는 경화요법과 혈관을 묶는 결찰요법이 주로 사용되고 있으며, 약물요법도 쓰고 있다.

– 식도 및 위정맥류 파열을 예방하기 위한 생활관리로써 환자들은 과로를 피하고, 딱딱하고 질긴 음식은 피하며, 환절기 기압 변동에 주의해서 적용해야 한다.

– 임상 증상: 토혈, 혈변

– 간호: 위장관 출혈의 원인 부위를 확인하고 출혈을 조절한다.

– 출혈은 위세척, 약물요법, 경화제 주사, 정맥류 부위에 풍선 탐폰으로 압박, 내시경적결찰 문합 등으로 조절할 수 있다.

– 약물요법 : 바소프레신은 120~200ml의 텍스토로스와 혼합하여 정맥내로 간헐적 혹은 계속적으로 주입한다. (비장혈관을 수축시켜 문맥압을 낮추고 식도 출혈을 멈추거나 조절한다.)

(4) 간성 뇌증 : 문맥 – 전신성 뇌질환

– 간성 뇌증의 초기 발생 상태

• 응답이 둔하고 멍하다.
• 안정이 안되고 적절치 않게 중얼대고 말이 많다.
• 자주 입술을 핥는다.
• 화장실을 착각하여 남의 침대에 들어가서 실례를 하는 등의 이상 행동을 보인다.
• 간성 뇌증의 단계별 임상 증상 : 의식수준, 지적기능, 행동과 인성, 신경근 기능의 변화를 초래한다.

단계 1 (전구기)	단계 2 (초기)	단계 3 (중기)	단계 4 (혼수기)
느린반응	시간 지남력 장애	혼돈, 몽롱	무의식
주의력의 부족	계산력 장애	혼미하나 각성상태	지적 기능 없음
우울 또는 황홀	불안 또는 무욕증	장소 지남력 장애	심부 건반사 상실
안절부절 못함	말이 느려짐	반사증가, 바빈스키 반사	과도호흡
진전	반사 감소, 손떨림	간헐적 경련	간성 악취

– 진료 및 치료

• 악화 요인 교정 : 저칼륨혈증 / 출혈 / 저산소증 등.
• 암모니아 수준 저하
  • 저단백 식이 제공
  • 일일 20~40g의 단백질 식이
  • 네오마이신을 투여하여 장내 세균 감소
  • 설사제나 관장으로 장을 비워서 암모니아 생성 감소
  • 락툴로스를 투여하여 암모니아 배설을 촉진
• 간성혼수 유발원인으로는 위장관 출혈, 이뇨제, 변비, 과도한 단백질 섭취, 감염 등이 있어 이러한 원인으로 생겼다면 그 원인을 제거하는 것이 일차 치료이다.
• 유발요인을 제거하고, 락툴로스를 상태에 따라 하루 수 회 복용하여 대변을 하루에 2회 정도 볼 수 있게 한다.
• 만성 간성혼수에는 단백질 섭취를 제한하면서 락툴로즈 약물 투여 및 관장을 사용한다.

(5) 합병증

– 철결핍성 빈혈에 대해서 ferrous sulfate 0.3g 장용제피 정제를 하루에 세 번 식후에 복용한다. 알콜리즘과 관련된 대적구성 빈혈인 경우 folic acid 1mg을 매일 경구 투여한다.

(6) 출혈 경향

– 저 트롬빈 혈증에 의한 출혈성 경향은 비타민 K의 투여로 치료될 수 있다. 그러나 심한 간질환으로 응고 인자의 합성이 저해된 경우에는 효과적이지 않다. 혈액 손실을 보충하기 위해 농축 적혈구 수혈이 필요하다.

(7) 자발성 세균성 복막염(SBP)

– 복수를 동반한 간경변증 환자에게서 발생할 수 있다. 복통 불응성 복수, 발열, 진행성 간성뇌증 등이 있으면 증상이 경미하더라도 SBP를 시사한다.

– 복수 천자시 대개 opsonin 활성도에 따라 총백혈구 수는 500 cell/μl 이상이고 이중 다형핵 백혈구수는 250 PMN/μl 이상이고 단백은 흔히 1g/dl 이하이다.

– 복수를 혈액 배양 용기에 배양하면, 높으면 80-90%에서 양성의 결과를 얻는다.

– 배양균은 E.coli와 pneumococci로 혐기성 균은 드물다. PMN가 검출된 경우 항생제정맥 투여를 시작한다.

(8) 간 · 신 증후군

– 간경변증의 힘든 합병증

– 원인 불명의 급작스런 신부전의 특징을 보임

* 원인 : 레닌의 증가

– 신장에서 프로스타글란딘 생성 감소

– 간부전 때문에 신체에서 내독소 유리

– 혈관 수축을 야기하는 교감신경활동 변화

– 간질환에 의한 혈관수축물질 생산

– 말기 간질환 환자에게 고질소혈증, 빈뇨, 저나트륨 혈증, 낮은 요 나트륨, 그리고 저혈압 등으로 특징 지어진다.

9) 간폐 증후군

– 간질환, room air에서 PA-O₂의 증가. 그리고 폐혈관 확장이 인한 폐내 우-좌 단락으로 이어진다.

– 증후군은 이환된 간이 폐혈관 확장 물질을 제거하지 못해 유발된다. 이 증후군은 이환된 간이 순환내의 폐혈관 확장 물질을 제거하지 못해 유발된다.

– 환자는 몸을 세운 자세에서 종종 호흡곤란과 동맥내 저산소증을 경험한다. 이는 횡아위로 하면 호전되며 약물치료는 효과 없으며 간이식으로만 단락이 호전될 수 있다.

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