(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 03

(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 03

III. 간호과정

1. 간호사정

이름 : 이 OO

연령 : 48

성별 : F

입원일 : 00.09.22

사정일 : 00.10.15

정보제공자 : 보호자(남편)

진단명 : 만성 B형 간염 & 간경변증

2. 대상자의 건강 양상

1) 교환

지남력 의식 수준 : alert

심장 : 맥박 108회, BP 110/70

욕창 : 없음

국소부종 : 있음

소양감 : 있음

피부 : 건조함

색깔 : 황달

호흡곤란 : 가끔 호소함

호흡수 : 28

리듬 : 불규칙

깊이 : 얕은 호흡

기침 : 있음

객담 : 있음

식사 : 3회/일

오심 / 구토 : 있음

구강상태 : 마름

키 : 155

몸무게 : 55

배변 : 1회/일, 변비

배뇨 : 4-5회/일, 핍뇨

가치관 : 가족들의 건강

종교 : 불교

치료법 이행 : 통증과 소양감에 대한 불만을 호소하나 치료에 잘 따라옴

통증 : 있음

부위 : 복부, 사지

완화요인 : 복수천자, 투약

스트레스 사건 : 몸이 아파진 것

표현되는 느낌 : 짜증을 많이 냄ㅁ

음주 / 흡연 : 없음

3. 대상자의 건강력

1) 성장발달과업

2) 가족력(고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵 등) : 없음

3) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)

chronic hepatitis B로 6년 전부터 L.C로 치료 중이시며 ○○병원에서 TACE 2nd 치료받은 적

4) 현병력

① 발병당시 – 입원: 내원 3일 전부터 distension과 general jaundice, dyspnea가 심해져 병원 응급실로 입원.

② 입원당시 – 사정당시: 복수가 심하고, 중증도 이상의 황달이 있으며 distension과 dispnea와 소양감 호소함.

4. 신체검진

– 활력징후: BP : 90/50 P : 108/min R : 28/min BT : 36.2˚

– 일반적 외모: 155cm의 키에 55kg의 체중으로 황달로 전신과 공막까지 노란색을 띠고 있음.

혼자 걷기도 힘들어 보이고 몸이 나른해보이며 야위되어 있음

부위	증상사정

피부 : 색깔(황달, 발진, 반점, 청색증, 창백) 윤기(건조, 축축, 비늘처럼 일어남, 발한정도확인) 탄력성, 손톱(색, 모양)

황달이 심하시고, 건조 소양감으로 등쪽과 팔 다리에 손등으로 긁으신 자국이 길게 나 있음. 손톱을 깎지 자름

머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태) 형태(두피, 모양, 질감유무) 염증

간헐적 어지러움 호소, 머리카락은 건조하고 푸석푸석 함

얼굴 : 균형 형태 압통

얼굴형태는 균형적이나 전반적 skin color는 yellow

눈 : 시사 시력 공막황달, 황달 동공-크기(오른쪽, 왼쪽지름mm) 빛에 대한 반응 조절력 대칭성 시야 결막출혈, 염증 안구

jaundice로 인해 공막까지 yellow color로 보이며, 동공의 크기는 좌우 대칭적이며, 염증소견은 없음

귀 : 청력, 외이 이도분비물 고막(형상, 색) 이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps)

이도 분비물이나 피부소견없이 정상적이며, 청력상태 양호

코 : 외형(모양, 크기, 외상, 안코막여부), 비강(청결, 분비물, 점막의 색), 중격(출혈, 천공), 부비동의 압통

외형상 정상적이고 압통소견 없음

구강 : 입술(균열, 색, 상처), 치아수, 위치, 배열, 부러진치아, 충치, 치료한 치아, 잇몸(주홍, 상처, 궤양, 출혈), 점막(색, 상태, 출혈반, 반점, 궤양), 혀(색, 상태, 압통, 위축, 궤양, 염구), 구개(색, 모양, 움직임), 편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통)

입술은 메마르고 건조하며, 점막건조한 말맞이 없다고 호소

림프절 : 경림프절(주동, 압통), 쇄골하림프절(주동, 압통), 상복골림프절(주동, 압통), 액와림프절(주동, 압통), 서혜림프절(주동, 압통), 대퇴림프절(주동, 압통)

양호하며 압통소견 없음

유 방 : 외형(함몰, 모습, 덩어리, 압통), 유두(형태, 분비물, 착색)

형태상 대칭적이며 압통 없음

호흡기 : 호흡형식(수, 양상-깊은숨, 얕은숨), 부속근의 사용(사각근, 흉쇄유돌근, 기타), 가슴(크기, 형태, 상처, 착상상태), 폐음(청음, 횡경막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)

R-20 얕은 숨, 불규칙적

순환기 : 맥박수(오른쪽, 왼쪽, 경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 후경골동맥), 심장(청진음, 리듬, 비대, 부종), 심음(systolic and diastolic murmur, gallop, thrills), PMI, 말초 누근감

P-72/min, BP-90/50 mmHg, SINUS BRADYCARDIA

복 부 : 형태(팽만, 평평, 편평, 비대), 상태(반혼, 장액촉진, 압통, 강직, 탄력성, mass유무), 장음(bowel sound), 복수, 탈장

복수로 복부팽만과 통증을 호소

생식기 : 남자- 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물 여자- 병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통(두통, 요통, 복통)

양호하며 통증소견 없음

항 문 : 변(횟수, 색), 곤란(근의 정도, 압통, 치루, 치질)

대변 1회/3일 변비 있음, melena 있음

사 지 : 부종, 청색증, 제왕

말초부위에 부종(++) 있음

관 절 : 기형, 부종, 압통, 운동기능(걷기, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목), 척추(기형, 운동성)

무릎관절이 약하다고 불편감 호소함

5. 약물

약명	용량, 용법	약 리작용	부작용	주의사항

Alpji

Tab : 400mg / 1일 2~3회, 식사후, 전화복용

Arginine 공급으로 urea cycle상황에서 ammonia 대사를 촉진하여 SH가 및 Gln기 공급으로 인한 해독작용, 항지간효과, 간세포재생효과 작용

설사

임부, 유아

Plecton

Tab : 40mg / 성인 1회 3회 1정을 식전 복용

간내과의 존재하는 간지방성, 글레스토롤을 담즙 생성에 전환하여 새로운 지방합성을 억제하고 담즙산합성을 증가시킴

허리

담갈색색, 간성혼수환자

Legalon

Susp : 140mg/12.6㎖ / 1회 35~140mg, 1일 3회

순실물성 간장질환치료제 : 간세포막 보호 안정시킴으로써 간세포에 직접적인 보호작용을 함

–

Tetracycline 함유제제의 흡수율을 저하시킴

Mylanta

1회 1Pkg 1일 4회 식간, 취침시 복용

AL, Mg : 산중화, PGE, 유리촉진 / Simethicone : 장내가스 신속하게 제거함으로 복부팽만감 해소

변비, 설사

–

Furosemide

1일/3회 식후 복용: 40mg/T

이뇨제. 고혈압환자, 신심 등, 심상부종(울혈성심부전), 신성부종

무릎, 저나트륨증, 저칼륨혈증, 중증 간장애(간성혼수)

설폰아미드계 약물에 과민증 및 고기질환자, 신・간성질환 중증동반시엔 신부전

6. 진단적 검사 및 기타 자료

1) Hematology

항목	정상범주	결과	임상적 의의
		9/22	10/9
WBC	4.0~10.8 10³/uL	4.91	6.90
Hgb	14~18g/dL	9.6	9.9
MCV	80~94pg	91.0	92.0
MCH	27~33	29.9	28.1
MCHC	33~37g/dL	31.9	31.0
HDW	2.2~3.2	2.94	2.94
PLT	130~400 10³/uL	513	507
Pct	0.12~0.36%	0.38	0.35
LYMPH	19~48%	7.8	7.9
MONO	3.4~9%	4.9	5.1
EOS	0~7	1.8	1.9
BASO	0~1.5	0.6	0.7
ESR	0~9mm/hr	6	–

2) Urinalysis

항목	정상범주	9월 22일	임상적 의의
Color/Turbidity	Straw/Clear	Straw/Clear	탈수, 빌혈, 구토, 설사, 당뇨 → 요붕증, 신우신염
S.G	1.010~1.030	1.015	탈수, 빌혈, 구토, 설사, 당뇨 → 요붕증, 신우신염
pH	4.6~8.0	6.0	알칼리: 요로감염증, alkalosis / 산성: 빌혈, 운동후
Protein	Random : ≤8mg/dl / 10~100mg/24hr	±	생리적: 기립성 단백뇨, 운동성 단백뇨 / 병적: nephrosis, 고혈압, 간질환
Glucose	negative	–	식이성 당뇨, 과도한 흡분, nephrosis, 임신 당뇨
Ketones	negative	–	당뇨병성 Ketosis, 기아, 심한 구토
Bilirubin	negative	++	전격성·불량회복도 간염, 담도계 폐쇄
Blood	negative	–	헤모글로빈뇨증, 종양, 궤양, 말라리아, 중증화상
Nitrate	negative	–	요로의 세균감염 (특히, 그람음성균)
Urobilinogen	0.1~1.0U/dl	±	담즙 색소생성 이상, bilirubin 환원능력 이상
Micro RBC	0~4/HPF	0-2	5 이상일 경우, 혈뇨를 의미
Micro WBC	0~4/HPF	0-2	5 이상일 경우, 요로감염을 의미

3) Blood Chemistry

항목	정상범주	9/22	10/9	10/20	10/23	임상적 의의
Na (mEq/L)	135~145	128	127	129	132	수분결핍, 열탈진, 신질환 / 과도한 수분섭취로 저나트륨혈증, Addison병, 당뇨병성 acidosis
K (mEq/L)	3.7~5.0	3.3	3.6	3.7	3.5	뉴로증, 부신피질기능 저하, 혈변병
Cl (mEq/L)	98~110	99	98	101	99	탈수증, 만성신염, 혈로감염, 화상 / Addison’s 병, 구토, 신우신염, 과식
TCO2	25~37mEq/L	27.2	–	–	–	–
L.D/H	200~450U/L	600	–	–	–	–
C.P.K	0~170	13	–	–	–	–
NH3	9~33umol/L	51	–	–	–	–
T.Protein (g/dl)	6.7~8.3	5.8	5.9	8.0	8.1	탈수증, 자가면역질환, 간경변, 악성종양, 영양부족 등
Albumin (g/dl)	3.8~5.3	2.5	2.7	3.0	3.8	간질환, 신증후군, 영양불량
T.Bilirubin (mg/dl)	0.2~1.3	16.81	27.87	13.61	10.2	간질환, 급・만성간염, 간경변
D.Bilirubin (mg/dl)	0.0~0.35	7.54	–	–	–	간경변, 담도폐쇄 등
Cholesterol (mg/dl)	120~220	107	–	–	–	간경변, 영양결핍, 신장질환, 당뇨병
A.S.T (U/L)	10~34	164	140	139	135	급성간염, 심근경색 (OT) 등
A.L.T (U/L)	7~38	43	41	47	42	간질환, 약성중독, 심장손상 (GPT)
A.L.P (U/L)	40~120	228	216	210	215	간질환, 폐쇄성담도병변, 약물성 간염
Glucose (mg/dl)	70~110	115	–	–	–	당뇨병, 간질환, 저혈당 등
B.U.N (mg/dl)	8~20	11.7	9.8	16.5	11.5	신부전, 간질환, 약성중독 등
Creatine (mg/dl)	0.8~1.2	0.51	0.4	3.3	0.41	신기능장애, 근위축증 등

총괄적 의의

– 대상자는 간질환으로 인해 빌리루빈 수치가 상당히 정상범주를 벗어났다.

– AST, ALP의 수치도 정상범주를 많이 벗어나고 있다. 각각 아미노산과 인산화합물을 분해하는 효소로써 간세포 파괴로 인해 상승하였다.

– LDH도 높다. 당을 에너지화시킬 때 이용되는 효소로써 간세포 파괴시 상승되었다.

– 빌리루빈 수치가 높게 상승하였으며, 단백질 대사에도 장애가 있음을 알 수 있다.

4) Blood Gas Analysis

9/22일에 시행하였고 그 당시 모두 정상범주를 벗어나지 않았고 그 이후 검사는 하지 않았다.

5) 특수혈액 PT

항목	정상범주	9/22	결과 (10/20)
SEC	12.0~15.0 sec	35 sec	14.5 sec
Percentage	80~100%	57 %	70 %
INR	0.8~1.2 inr	0.6 inr	0.7 inr
aPTT	25~40 sec	60.2 sec	54.8 sec

종합적 의의

– PT, aPTT가 비정상적이며, 응고장애가 있음을 알 수 있다.

6) Endoscope

• 9/23 UGI endoscope
  • Finding: hemorrhoid 이외 특이 소견 없음
  • Diagnosis: Hemorrhoid G II
• 9/26 Sigmoidoscopy
  • Esophagus: normal
  • Stomach: yellowish mucosal color change, edematous mucosa and erythema
  • Duodenum: normal
  • Diagnosis: Portal hypertensive gastropathy

8) 초음파(ultrasonogram):

• 9/27 US, Abdomen
  • Severe diffuse fatty liver

9) CT(computed tomography):

• 9/27 Abdomen & Pelvis CT
  • Borderline hepatosplenomegaly with severe degree fatty liver
  • High attenuation GB with diffuse mucosal thickening

• (케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 04
• (케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 03
• (케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 02
• (케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 01
• 예일대 심리학과 교수 피셜 ‘공감능력’의 함정