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(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 04

(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 04

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(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 04
III. 간호과정
관련

III. 간호과정

7. 간호 과정 적용

간호진단

#1 식욕부진, 변화된 흡수 및 대사과정과 관련된 영양부족

간호사정
  • 주관적 자료
    • 입맛이 없어지.. 병원에 오니 더 입맛이 없어..
    • 한 숟가락 밖에 안 먹었는데 벌써 배가 부르네..
    • 약 먹고 소화가 되야지.. 소화가 너무 안돼
    • 몸에 힘이 하나도 없고, 피곤해 죽겠어..
  • 객관적 자료
    • 음식 섭취량이 적음. Diet: 전해 GD, 밥공기의 1/2~1/3 정도만 섭취
    • 체중의 감소 – 입원일시(9/22): 58kg → 사정시(10/15): 55kg (입원일로부터 3kg 감소)
    • 소화불량 증상 관련됨 : 식사 후 윗배를 짓눌린다.
    • Albumin – 2.5g/dl(9/22), 2.7g/dl(10/9) : 정상범주보다 낮음
    • T. Protein – 5.9g/dl 로 정상범주보다 낮음
    • Lab – Bilirubin 16.81mg/dl(9/22), 27.87mg/dl(10/9)
간호목표

변화된 흡수의 교정과 정상적 영양을 유지한다.

간호계획
  1. 안정, 휴식시간을 충분히 갖는다.
  2. 신체검진과 체중측정, 식사량, 식사일정을 통해 영양상태를 사정한다. (I/O)
  3. 소량씩 자주 섭취하도록 한다.
  4. 기호식품을 선택한다.
  5. 부족한 수분, 전해질을 보충한다.
간호수행
  1. 대상자에게 안정과 휴식을 충분히 갖도록 권장했다.
  • 에너지 보존은 간의 대사구간을 감소시키고 세포재생을 촉진시키므로, 식후 30분 동안은 휴식하도록 했다.
  1. 매일 식사량과 체중을 체크하고 체중 측정을 했다.
  2. 아침에 많이 먹을 수 있도록 격려했다.
  3. 소량씩 자주 먹고 기호식품을 먹도록 권장했다. (손상된 간세포의 회복을 돕기 위해 적당한 식사는 회복에 중요)
  • 반공기씩 6회/일로 나누어 먹도록 했다.
  1. Pamisol 6%, Dextrose 10% 외 수액 투여를 확인했다. (부족한 칼슘 양분과, 단백질 수준을 높이기 위함)
간호평가
  • 9/27: 대상자는 휴식권유에 이행 했으며 식후 30분정도 안정된 상태로 누워있었다.
  • 10/15일 – 55.0kg
  • 10/20일 – 56.1kg
  • 10/23일 – 56.5kg
    (체중이 더이상 감소되지 않았다)
  • 9/23 Lab 결과: Alb 3.8g/dl, T-Protein: 8.1g/dl
  • 아침식사를 많이 먹었다고 한다고 함 (거의 한공기를 비우심)
간호진단

#2 저알부민혈증, 고알도스테론증에 의한 2차적인 수분변화와 관련된 복강내 체액과다

간호사정
  • 주관적 자료
    • 배가 불러오니까 숨쉬기도 힘들어..
    • 내 배는 왜 이렇게 자꾸 불러 오는거야..
    • 몸에 힘이 하나도 없고, 피곤해 죽겠어..
  • 객관적 자료
    • 얼굴, 팔, 다리의 압흔부종과 복수 있음(++)
    • Ascites로 인한 abdominal distension과 dyspnea 있음.
    • 요분 순환호흡: R: 28회/min(9/15), 28회/min(9/17)
    • Na 감소: 128mEq/L(9/22), 127mEq/L(10/9)
    • K 감소: 3.3mEq/L(9/22), 3.6mEq/L(10/9)
    • 복부 둘레 증가: 9/22, 23, 24, 25, 10/15 =
      • 86cm, 86.5, 87, 8.98, 90.1
간호목표

체중과 전해질 수치가 정상이고, 복부둘레는 점차 감소된다.

간호계획
  1. ascites와 edema의 부위, 정도를 사정한다.
  2. 매일 BW & AC를 측정한다.
  3. intake & output 사정한다.
  4. ascites로 인한 dyspnea 양상을 사정한다.
  5. 식이요법을 교육한다.
  6. 이뇨제를 투여한다.
간호수행
  1. edema와 복수 8시간/2/day 사정했다(압흔부종 및 시진·촉진통해 edema sign(+), 관찰됨)
  2. 매일 아침 식사전에 BW & AC를 check했다.
  3. I&O check시 소변량 및 대변량을 사정하고 Auria의 양상이 있는지 사정했다.
  4. 호흡양상 사정했다(R: 28회/min 얕은호흡양상을 보였고 반복적인 휴식을 취해 주었다)
  5. 수분제한 및 저염식이(식사를 간호사가 교육했다)
  6. 이뇨제를 투여했다. (Lasix 40mg 3회/1day 정규투여)
간호평가
  • ascites로 간헐적인 AC 증가를 보이며 알부민주입으로 이뇨제를 매일 투여하였으나 효과가 없어서 26일 paracentesis는 후 환자상태 안됨.
간호진단

#3 부종, 소양감과 관련된 피부통합성 장애

간호사정
  • 주관적 자료
    • “하루 종일 긁고 있고, 가려워 죽겠어”
    • “내 배는 왜 이렇게 자꾸 불러 오는거야..”
    • “몸에 힘이 하나도 없고, 피곤해 죽겠어..”
  • 객관적 자료
    • Jaundice로 인한 피부와 공막의 yellow color 소견 관찰됨
    • 얼굴, 팔, 다리의 압흔부종(++)
    • Lab: Bilirubin 16.81mg/dL (9/22), 27.87mg/dL (10/9)
    • A.S.T: 140U/L, A.L.P: 216U/L : 정상범주보다 높음
간호목표
  • 소양증이 완화되어 편안함을 표현한다.
  • 피부에 긁힌 자국이 없다.
간호계획
  1. 소양감의 정도 및 양상을 사정한다.
  2. 부종과 소양감의 유발요인 및 완화요인을 환자와 함께 확인한다.
  3. 옷이나 침구류의 청결함을 유지한다.
  4. 피부가 과다하게 건조되는 것을 예방한다.
  5. 가습기를 이용하여 대기습도를 적정하게 유지시킨다 (40~45%)
간호수행
  1. 소양감의 정도 및 양상을 하루 4시간 간격으로 사정하였다.
    • (압흔부종과 건조한 피부 부문, 관절부위 등 접히는 부위에 소양감 정도가 더욱 심화됨)
  2. 가벼운 담요, 옷은 중압감을 최소화하고 부음을 유도하며, 과도한 보온은 얇아지도록 최소한 적게 입게 했다.
  3. 옷이나 침구류들은 감염이 의심되어 하루에 한번 씩 교환하여 청결함을 유지하였다.
  4. 찬바람이나 미지근한 물, 및 잦은 목욕은 줄이도록 교육하였으며, 미지근한 물로 도포하고, 건조한 피부에 피부 크림을 발라 습윤하도록 했다.
  5. 산소가 가습됨에 따라, 건조한 공기는 실내 공기습도와 같이 적절히 습윤되어 소양감을 감소시키므로 가습기로 대기습도를 유지하였다.
간호평가
  • 피부에 긁힌 자국이 보이지 않았으며, 소양감이 덜하다고 말함
  • 이제는 피부를 긁지 않는다고 말씀하심.
(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 03
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