(케이스 스터디) 만성 B형 간염 & 간경변증 04
III. 간호과정 7. 간호 과정 적용 간호진단 #1 식욕부진, 변화된 흡수 및 대사과정과 관련된 영양부족
간호사정 주관적 자료 입맛이 없어지.. 병원에 오니 더 입맛이 없어.. 한 숟가락 밖에 안 먹었는데 벌써 배가 부르네.. 약 먹고 소화가 되야지.. 소화가 너무 안돼 몸에 힘이 하나도 없고, 피곤해 죽겠어.. 객관적 자료 음식 섭취량이 적음. Diet: 전해 GD, 밥공기의 1/2~1/3 정도만 섭취 체중의 감소 – 입원일시(9/22): 58kg → 사정시(10/15): 55kg (입원일로부터 3kg 감소) 소화불량 증상 관련됨 : 식사 후 윗배를 짓눌린다. Albumin – 2.5g/dl(9/22), 2.7g/dl(10/9) : 정상범주보다 낮음 T. Protein – 5.9g/dl 로 정상범주보다 낮음 Lab – Bilirubin 16.81mg/dl(9/22), 27.87mg/dl(10/9) 간호목표 변화된 흡수의 교정과 정상적 영양을 유지한다.
간호계획 안정, 휴식시간을 충분히 갖는다. 신체검진과 체중측정, 식사량, 식사일정을 통해 영양상태를 사정한다. (I/O) 소량씩 자주 섭취하도록 한다. 기호식품을 선택한다. 부족한 수분, 전해질을 보충한다.
간호수행 대상자에게 안정과 휴식을 충분히 갖도록 권장했다. 에너지 보존은 간의 대사구간을 감소시키고 세포재생을 촉진시키므로, 식후 30분 동안은 휴식하도록 했다. 매일 식사량과 체중을 체크하고 체중 측정을 했다. 아침에 많이 먹을 수 있도록 격려했다. 소량씩 자주 먹고 기호식품을 먹도록 권장했다. (손상된 간세포의 회복을 돕기 위해 적당한 식사는 회복에 중요) Pamisol 6%, Dextrose 10% 외 수액 투여를 확인했다. (부족한 칼슘 양분과, 단백질 수준을 높이기 위함)
간호평가 9/27: 대상자는 휴식권유에 이행 했으며 식후 30분정도 안정된 상태로 누워있었다. 10/15일 – 55.0kg 10/20일 – 56.1kg 10/23일 – 56.5kg 9/23 Lab 결과: Alb 3.8g/dl, T-Protein: 8.1g/dl 아침식사를 많이 먹었다고 한다고 함 (거의 한공기를 비우심)
간호진단 #2 저알부민혈증, 고알도스테론증에 의한 2차적인 수분변화와 관련된 복강내 체액과다
간호사정 주관적 자료 배가 불러오니까 숨쉬기도 힘들어.. 내 배는 왜 이렇게 자꾸 불러 오는거야.. 몸에 힘이 하나도 없고, 피곤해 죽겠어.. 객관적 자료 얼굴, 팔, 다리의 압흔부종과 복수 있음(++) Ascites로 인한 abdominal distension과 dyspnea 있음. 요분 순환호흡: R: 28회/min(9/15), 28회/min(9/17) Na 감소: 128mEq/L(9/22), 127mEq/L(10/9) K 감소: 3.3mEq/L(9/22), 3.6mEq/L(10/9) 복부 둘레 증가: 9/22, 23, 24, 25, 10/15 = 86cm, 86.5, 87, 8.98, 90.1
간호목표 체중과 전해질 수치가 정상이고, 복부둘레는 점차 감소된다.
간호계획 ascites와 edema의 부위, 정도를 사정한다. 매일 BW & AC를 측정한다. intake & output 사정한다. ascites로 인한 dyspnea 양상을 사정한다. 식이요법을 교육한다. 이뇨제를 투여한다.
간호수행 edema와 복수 8시간/2/day 사정했다(압흔부종 및 시진·촉진통해 edema sign(+), 관찰됨) 매일 아침 식사전에 BW & AC를 check했다. I&O check시 소변량 및 대변량을 사정하고 Auria의 양상이 있는지 사정했다. 호흡양상 사정했다(R: 28회/min 얕은호흡양상을 보였고 반복적인 휴식을 취해 주었다) 수분제한 및 저염식이(식사를 간호사가 교육했다) 이뇨제를 투여했다. (Lasix 40mg 3회/1day 정규투여)
간호평가 ascites로 간헐적인 AC 증가를 보이며 알부민주입으로 이뇨제를 매일 투여하였으나 효과가 없어서 26일 paracentesis는 후 환자상태 안됨.
간호진단 #3 부종, 소양감과 관련된 피부통합성 장애
간호사정 주관적 자료 “하루 종일 긁고 있고, 가려워 죽겠어” “내 배는 왜 이렇게 자꾸 불러 오는거야..” “몸에 힘이 하나도 없고, 피곤해 죽겠어..” 객관적 자료 Jaundice로 인한 피부와 공막의 yellow color 소견 관찰됨 얼굴, 팔, 다리의 압흔부종(++) Lab: Bilirubin 16.81mg/dL (9/22), 27.87mg/dL (10/9) A.S.T: 140U/L, A.L.P: 216U/L : 정상범주보다 높음
간호목표 소양증이 완화되어 편안함을 표현한다. 피부에 긁힌 자국이 없다.
간호계획 소양감의 정도 및 양상을 사정한다. 부종과 소양감의 유발요인 및 완화요인을 환자와 함께 확인한다. 옷이나 침구류의 청결함을 유지한다. 피부가 과다하게 건조되는 것을 예방한다. 가습기를 이용하여 대기습도를 적정하게 유지시킨다 (40~45%)
간호수행 소양감의 정도 및 양상을 하루 4시간 간격으로 사정하였다. (압흔부종과 건조한 피부 부문, 관절부위 등 접히는 부위에 소양감 정도가 더욱 심화됨) 가벼운 담요, 옷은 중압감을 최소화하고 부음을 유도하며, 과도한 보온은 얇아지도록 최소한 적게 입게 했다. 옷이나 침구류들은 감염이 의심되어 하루에 한번 씩 교환하여 청결함을 유지하였다. 찬바람이나 미지근한 물, 및 잦은 목욕은 줄이도록 교육하였으며, 미지근한 물로 도포하고, 건조한 피부에 피부 크림을 발라 습윤하도록 했다. 산소가 가습됨에 따라, 건조한 공기는 실내 공기습도와 같이 적절히 습윤되어 소양감을 감소시키므로 가습기로 대기습도를 유지하였다.
간호평가 피부에 긁힌 자국이 보이지 않았으며, 소양감이 덜하다고 말함 이제는 피부를 긁지 않는다고 말씀하심.