(케이스 스터디) 지주막하출혈 03
III. 간호과정 1. 간호사정을 위한 기초자료 수집 (1) 일반정보 이름 : 유○○나이 : 만 61세성별 : 여자직업 : 주부병동 : NS알레르기 : –의학 진단명 : SAH (Rt. Pcom an rup / Lt. Pcom an unrup)주소호소 : drowsy Cs, headache과거력 : 수술일자 19년 06월 01일, 수술명 Clipping of aneurysm
(2) 현재의 건강문제(발병부터 현재까지의 병력 포함) 2019.05.28: Headache (occipital, intermittent) 발생하였으나 평가 없이 지냄 2019.05.31 AM 6:30: 평소처럼 일을 하다 갑자기 headache 심화, AM 7시부터 N/V 증상 이후 PM 3시경 병원 방문, Brain CT 시행 후 SAH 진단 받고 본원 전원 2019.06.01: Clipping of aneurysm 수술 시행 현재 정신은 alert, 간헐적 두통 및 호소 증상 있으나 전반적으로 weakness는 없음 구강으로 음식 섭취 중, 수술 후 침상 안정 중이며 침상 내에서 안정된 상태 가끔 보호자의 도움으로 wheelchair ambulation 가능
(3) 건강증진(Health Promotion) 평상시 건강 상태 건강하셨음.
알콜: 막걸리 1-2잔, 약물의존 (－)
흡연 (－) 하루 3~4개피
커피 등 기호 식품 (＋)
기타 (－)
예방접종 (－)
건강증진/질병예방 방법
영양관리: 특별한 영양관리는 없으며 1일 3식 드심.
체중조절: 보통 체중이며 특별한 체중 관리는 하고 있지 않다.
운동 프로그램: 특별한 운동은 하지 않고 있다.
스트레스 관리: ✕
자가검진(유방/고환/피부): (－)
치료/법 이행: 무 ☐ 유 ☐
환경유지
가정관리
가옥의 크기와 설비(층수, 욕실) : 안전면책 특별한 안전대책은 없었음.
가정에 맡은 일 : 산재/산재처리 의뢰여부: 무 ☐ 유 ☐
(4) 영양(Nutrition) 1일 식사횟수: 평상시 3회/day , 현재 3회/day
식사종류: 일반식 ☑ 급식 ☐ 특별식이 ☐
음식알레르기: 무 ☐ 유 ☐
식사장소(외식빈도): 병원(입원 전에는 주로 집에서 식사)
좋아하는 음식/싫어하는 음식: 없음
섭취량: 1500 / 24hr
수분섭취: 형태 주로 물, 섭취량 700cc
식욕변화: 없음
연하곤란 (-)
개약의 병력: 없음
소화불량 (-)
오심/구토/토혈 (－)
구강/입주냥부
신장 150 cm , 체중 55 kg , 이상적인 체중 51 kg
체중변화: 최근 몸무게 큰 변화 없음
식이요법 의뢰: 무 ☐ 유 ☐
복부신체검진: 시진 (－), 촉진 (－), 청진 (－)
간: 비대 (－), 눌수 (－)
현재음식물섭취 경로
비위관 ☐ 위루 ☐ 비경구적 영양(TPN) ☐
정맥수액 (0.9% Nomal Saline 1000ml/b)
*검사(비정상치에 로 표시하세요)
Hb 12.60 Hct 36.20 RBC 4.13
WBC 9.45 Na+ 140 K+ 4.3 Glucose 181
(5) 배설(Elimination) ● 위장계
평소배변습관: 입원 전 약 하루 한 번 변을 봄 배변양상의 변화: 입원 후 변비 증상 나타남 배변: 색깔 고동색 , 양 소량 장음 (－) 잠혈 검사반응(Occult blood test): X Stoma/Ostomy: 무 ☐ 유 ☐ 사용된 약물: 관장 (－) ● 신장 / 요로계
평소배뇨습관: 입원 전 6번 정도 소변을 봄 배뇨양상: 정상 ☐ 빈뇨 ☐ 배뇨지연 ☐ 긴박뇨 ☐ 뇨: 색깔 옅은 노란색 , 냄새 약간 역한 냄새 남 배뇨량: 24시간 (－), 시간당 평균 (－) 방광팽만 (－)
(6) 활동/휴식(Activity/Rest) 수면: 시간(밤) 10시 , 수면여부: 예 ☐ 아니오 ☑ 선호하는 수면자세: 수술 후 앙와위 자세로 수면자세 유지 낮잠여부: 무 ☐ 유 ☐ 시간 (－) 기타(평소 습관의 변화): (－) 수면보조물(베개, 약물, 음식): (－) 쉽게 잠들지 못함 / 깊게 잠들지 못함 / 가끔 두통으로 깊게 잠들지 못함 레크리에이션
여가활동: 특별한 여가활동 없음 사회활동: 가사와 농사를 겸하고 계심 활동/운동
기동성: ROM 제한: 상지 (－), 하지 (－) 보조기구(지팡이, 보행기, 의수족): (수술 후) 휠체어 활동시 도움이 필요한 사항: 일상활동의 제한 (－) 피로와 허약감 호소: 무 ☐ 유 ☑ 골절, 탈구, 근육약화 (－) 관절 통증 (－)