(케이스 스터디) 협심증 02

(케이스 스터디) 협심증 02

Ⅱ. 문헌고찰

5. 진단

1) 자가진단

① 협심증의 가능성이 적은 흉통

• 가슴의 특정 부위 또는 손가락 하나로 짚을 수 있을 정도로 국소적이며, 자세나 호흡, 음식물 섭취와 관련된 흉통
• 누르면 통증이 증가하는 경우

② 협심증이라고 단정할 수는 없지만 일단은 의심이 되는 증세

• 몸을 심하게 움직였을 때나 식사 후, 목욕을 한 뒤에 후두부나 귀, 어깨, 팔, 손, 복부 등 흉부 이외의 부위에 통증이 나타나고 잠시 안정을 취하면 그 통증이 5분 이내에 경감되거나 가라앉는 경우
• 안정취하고 있음에도 가슴이 짓누르는 통증을 느끼는 경우

③ 협심증이 강하게 의심되는 증세

• 몸을 심하게 움직였을 때, 식사나 목욕 후 가슴이 죄는 듯한 통증이 일어나 잠시 안정취하면 5분 이내에 통증이 경감되거나 가라앉는 경우

2) 비혈관적 검사

(1) 비침습적 검사

① 안정시 EKG

• 50% 환자에선 정상이거나 나까데이센 구파, T파의 반전, ST절 하강 등이 있어 도움이 될 수 있다.

(2) 운동 부하 검사

• 운동을 시키면 심근산소요구량이 증가되므로 이에 따른 심전도의 변화나 대상의 이상, 잠심실의 운동이상을 발견하는 방법이다.

① 운동부하 심전도(EKG) 검사

A. 방법: treadmill이나 bicycle ergometer를 이용하여 운동부하를 증가시켜 환자의 연령에 의한 예상 최대 맥박수의 85%에 도달하거나 양성이 될 때까지 지속시킨다. 운동 중 심전도를 관찰 기록하며 혈압을 측정한다.

B. 양성기준

• 운동 중 발생한 흉통
• ST절 하강: 1mm 이상 horizontal 또는 down-sloping 하강, J점에서 1mm 이상 하강하여 80msec 이후에도 지속
• 운동 중 혈압의 하강 또는 수축기 혈압이 20mmHg 이하로 증가
• 운동 중 심실빈맥/수축의 전맥박의 25% 이상 출현

C. 예민도: 73%, 특이도: 82%

D. 양력과 관련한 시사하는 소견

• 운동 시작 3분 내에 발생한 ST-T 변화
• 운동 후 8분 이상 ST절 하강의 지속
• Down-Sloping 형태의 2mm 이상의 ST하강
• 맥박수나 혈압의 최대치의 저하

② 동위원소 운동 부하 검사

A. 운동 thallium – 201 심근주사

B. Dipyridamole thallium – 201 심근주사

C. 운동부하동위원소 심실조영술

3) 관상동맥 조영술 (CAG : Coronary angiography)

(1) 방법

• 경피적으로 Seldinger 방법을 이용하여 Judkins catheter나 Amplatz catheter를 삽입하거나, 동맥절개 후 Sones catheter를 삽입하여 관동맥 입구에서 조영제를 주사하여 관동맥의 해부학적 구조를 조영한다. 동시에 좌심실내 압력을 측정하고 좌심실 조영술을 시행한다.

(2) 적응증

① 약물치료에 반응이 없는 협심증으로 경과적 관상동맥 성형술(PTCA), 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술(PCI)을 실시하려 할 때
② 증상은 있으나 비관혈적 검사상 협심증의 진단이 확실하지 않아 진단을 확실히 하려 할 때
③ 비관혈적 검사상 다혈관관환이 의심될 때
④ 관상동맥 혈관 개재술을 이후 재발성 흉통이 있는 환자의 재협착이나 우회로이식편의 협착유무를 판단하기 위해서이다.

4) 초음파 심장 촬영술 (Echocardiography)

• 약 2~5MHz의 주파수를 지닌 초음파를 이용하여 심장의 구조와 운동을 측정하는 검사방법이다. 변화기 로부터 나오는 높은 파장의 음파를 감지할 장기에 통과시켜 진단한다.

5) 심장효소 검사

• 심근이 손상 받으면 심근 세포내에 함유되어 있던 효소들이 혈류 속으로 유리되어 혈중수치가 상승된다. CPK, AST, LDH와 함께 EKG의 변화, 특징적인 심근경색증상들은 심근 경색증의 확인에 중요한 자료가 된다.

감시지침: 협심증 진단 시 CPK, LDH, AST 효소는 3일 동안 매일, 필요 시 1주일 후 다시 채취함.

6) 치료

(1) 치료의 목적

• 관상 순환을 촉진시키고 심근의 산소요구량을 감소시켜 통증을 완화시킴
• 심근경색을 비롯한 심부전, 부정맥 등의 합병증을 예방함

(2) 치료 방법

• 약물요법, 생활양식의 변화(식이 관리, 유발요인 감소), 외과적 요법

< 약물요법 >

• 혈관확장제, 교감신경 차단제, 칼슘이온 차단제 등이 사용됨

① 혈관확장제

* Nitroglycerin

• 혈관의 평활근을 이완시켜 정맥귀환을 줄임으로써 확장하여 **후부하(afterload)**를 감소시킴으로써 심근의 산소요구를 줄임
• 관상동맥을 확장하여 관상순환을 촉진시켜 심근의 혈행이 완화되어 협심증의 증상을 완화시킴
• 값이 싸고 먹기 쉬우며 효과가 빨리 나타나서 가장 많이 사용됨
• 정제로 입에 넣어 혀 밑에서 녹게 하는 것으로 작용은 1~2분에 나타나고 15분 내지 1시간 동안 약효가 계속됨

② 교감신경 차단제

• 순환하는 catecholamine의 효과를 방해하여 심장의 산소요구를 줄임
  → propranolol

③ 칼슘이온 차단제

• 관상동맥 및 말초동맥의 확장을 일으켜 관상순환을 촉진하여 심근의 산소공급을 증가시킴
• 전신의 동맥 압을 하강시킴으로써 좌심실의 부담을 덜어주어 심근의 산소요구를 줄임
  → nifedipine 과 verapamil

(3) 급성 발작시 치료

• nitroglycerin의 설하 투여가 입자 선택 약임
• 발작 시작 즉시 정제 1정을 혀 밑에 넣음. (용량과 사용하는 정제의 수는 개인마다 다름)
  → 3~5분 간격으로 반복 투여 가능
• nitroglycerin을 구강 점막에 분무하는 방식도 있음

▶ 정제를 다루기 힘든 환자들에게는 구강 점막에 분무하는 방식이 더 안정적임.

• 협심증을 일으킬 수 있는 정도의 활동을 해야 할 경우에는 활동 전에 nitroglycerin을 반복적으로 투여해야 함.
• 정제를 투여한 후에도 통증에 반응이 없거나, 20분 이상 지속되는 경우에는 심근경색으로의 진행을 의미하므로 즉시 병원을 찾도록 교육되어야 함.

* nitrate

• 소동맥과 정맥의 긴장도를 감소시키고, 전부하와 후부하를 줄여줌
• 심장의 산소요구량을 감소시킴
• 관상동맥의 혈류가 저하되거나 혈관의 긴장도가 증가되어 있을 때, 측부 순환 혈관을 확장시켜 심근의 혈류를 증가시킴
• 종종 두통 등으로 인해 사용에 제한을 받기도 하며, 기타 부작용: 오심, 어지러움, 저혈압

<외과적 요법>

▸ 목적

• 허혈성 심근조직에 혈류량을 증가시켜 증상을 완화하고 심근경색증을 예방하기 위해 시행

① 수술시 고려할 사항

• 대상자의 연령
• 심리상태
• 일반 건강상태
• 관상동맥의 협착 및 폐색 범위
• 영향을 받은 관상동맥의 수
• 수술 후 예후 등

② 수술방법

• 심근 재혈관화 수술(revascularization, 관상동맥 측관술)을 하지 않고
  경피적 관상동맥 성형술(percutaneous transluminal coronary angio-plasty)을 단독으로
  또는 관상동맥 중재술(PCI)로 풍선도자법과 스텐트(stent) 그물망 시술(stent placement)을 시행함

→ PCI : 관상동맥중재술

▸ 스텐트 그물망 시술 (Stent placement)

1단계: 관상동맥의 좁아진 부위에 가느다란 철사선을 통과시킨다

2단계: 풍선지역에 덮여진 스텐트가 관상동맥의 좁아진 부위를 넓혀 준다

3단계: 풍선이 팽창되면서 스텐트가 동맥벽을 강하게 효과적으로 확장시켜 부위를 넓혀준다

4단계: 풍선은 몸밖으로 나오지만, 스텐트는 영구히 남아 평활한 부위를 지탱해 준다

▸ 수술적 요법

• 허혈성 질환의 치료의 근간은 이상과 같은 내과적 치료임.
• 그러나 내과적 치료에 반응하지 않을 경우, 수술적 요법을 고려할 수 있으며, 이러한 결정을 내리기 위해서는 관상동맥 촬영술을 실시하여 관상동맥 죽상경화증의 정도와 좌심 기능을 평가해야 함.
• 관동맥 혈관 술의 적응이 되는 경우는 이상이 경우 외에도 협심증이 의심되나 진단이 어려운 경우,
  확인을 위해, 또는 환자의 증상이나 상태가 중증, 생명활동의 정도가 매우 심각하다고 여겨지는 경우에도 실시함.

• (케이스 스터디) 협심증 02
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