(케이스 스터디) 협심증 02

(케이스 스터디) 협심증 02

Ⅱ. 문헌고찰

5. 진단

1) 자가진단

① 협심증의 가능성이 적은 흉통

• 가슴의 특정 부위 또는 손가락 하나로 짚을 수 있을 정도로 국소적이며, 자세나 호흡, 음식물 섭취와 관련된 흉통
• 누르면 통증이 증가하는 경우

② 협심증이라고 단정할 수는 없지만 일단은 의심이 되는 증세

• 몸을 심하게 움직였을 때나 식사 후, 목욕을 한 뒤에 후두부나 귀, 어깨, 팔, 손, 복부 등 흉부 이외의 부위에 통증이 나타나고 잠시 안정을 취하면 그 통증이 5분 이내에 경감되거나 가라앉는 경우
• 안정취하고 있음에도 가슴이 짓누르는 통증을 느끼는 경우

③ 협심증이 강하게 의심되는 증세

• 몸을 심하게 움직였을 때, 식사나 목욕 후 가슴이 죄는 듯한 통증이 일어나 잠시 안정취하면 5분 이내에 통증이 경감되거나 가라앉는 경우

2) 비혈관적 검사

(1) 비침습적 검사

① 안정시 EKG

• 50% 환자에선 정상이거나 나까데이센 구파, T파의 반전, ST절 하강 등이 있어 도움이 될 수 있다.

(2) 운동 부하 검사

• 운동을 시키면 심근산소요구량이 증가되므로 이에 따른 심전도의 변화나 대상의 이상, 잠심실의 운동이상을 발견하는 방법이다.

① 운동부하 심전도(EKG) 검사

A. 방법: treadmill이나 bicycle ergometer를 이용하여 운동부하를 증가시켜 환자의 연령에 의한 예상 최대 맥박수의 85%에 도달하거나 양성이 될 때까지 지속시킨다. 운동 중 심전도를 관찰 기록하며 혈압을 측정한다.

B. 양성기준

• 운동 중 발생한 흉통
• ST절 하강: 1mm 이상 horizontal 또는 down-sloping 하강, J점에서 1mm 이상 하강하여 80msec 이후에도 지속
• 운동 중 혈압의 하강 또는 수축기 혈압이 20mmHg 이하로 증가
• 운동 중 심실빈맥/수축의 전맥박의 25% 이상 출현

C. 예민도: 73%, 특이도: 82%

D. 양력과 관련한 시사하는 소견

• 운동 시작 3분 내에 발생한 ST-T 변화
• 운동 후 8분 이상 ST절 하강의 지속
• Down-Sloping 형태의 2mm 이상의 ST하강
• 맥박수나 혈압의 최대치의 저하

② 동위원소 운동 부하 검사

A. 운동 thallium – 201 심근주사

B. Dipyridamole thallium – 201 심근주사

C. 운동부하동위원소 심실조영술

3) 관상동맥 조영술 (CAG : Coronary angiography)

(1) 방법

• 경피적으로 Seldinger 방법을 이용하여 Judkins catheter나 Amplatz catheter를 삽입하거나, 동맥절개 후 Sones catheter를 삽입하여 관동맥 입구에서 조영제를 주사하여 관동맥의 해부학적 구조를 조영한다. 동시에 좌심실내 압력을 측정하고 좌심실 조영술을 시행한다.

(2) 적응증

① 약물치료에 반응이 없는 협심증으로 경과적 관상동맥 성형술(PTCA), 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술(PCI)을 실시하려 할 때
② 증상은 있으나 비관혈적 검사상 협심증의 진단이 확실하지 않아 진단을 확실히 하려 할 때
③ 비관혈적 검사상 다혈관관환이 의심될 때
④ 관상동맥 혈관 개재술을 이후 재발성 흉통이 있는 환자의 재협착이나 우회로이식편의 협착유무를 판단하기 위해서이다.

4) 초음파 심장 촬영술 (Echocardiography)

• 약 2~5MHz의 주파수를 지닌 초음파를 이용하여 심장의 구조와 운동을 측정하는 검사방법이다. 변화기 로부터 나오는 높은 파장의 음파를 감지할 장기에 통과시켜 진단한다.

5) 심장효소 검사

• 심근이 손상 받으면 심근 세포내에 함유되어 있던 효소들이 혈류 속으로 유리되어 혈중수치가 상승된다. CPK, AST, LDH와 함께 EKG의 변화, 특징적인 심근경색증상들은 심근 경색증의 확인에 중요한 자료가 된다.

효소	발견부위	상승시간	최고시간	회복시간	분석
CPK	심근, 골격근, 뇌	6시간 이내	18시간	2~3일	골격근에 무리가 가면 CPK 수준은 상승(지표로는 아님). 대량 음주/골격근 손상/심장질환 등에서도 증가
CPK-MB		3~6시간 이내	12~24시간	3~4일	손상 받은 심근세포에 대한 특이한 지표가 됨
AST(SGOT)	심장, 간에서 고농도로 나타나며 골격근, 신장, 췌장에서 적당량 나타남	6~10시간 이내	12~48시간	3~4일	심근경색의 90~94%에서 상승. 비전형적 협심증 등은 상승하지 않음
LDH	간장, 심장골격근, 폐, 췌장	24~72시간 이내	3~4일	14일	LDH-1은 심근경색에서 예민하게 반응함

감시지침: 협심증 진단 시 CPK, LDH, AST 효소는 3일 동안 매일, 필요 시 1주일 후 다시 채취함.

6) 치료

(1) 치료의 목적

• 관상 순환을 촉진시키고 심근의 산소요구량을 감소시켜 통증을 완화시킴
• 심근경색을 비롯한 심부전, 부정맥 등의 합병증을 예방함

(2) 치료 방법

• 약물요법, 생활양식의 변화(식이 관리, 유발요인 감소), 외과적 요법

< 약물요법 >

• 혈관확장제, 교감신경 차단제, 칼슘이온 차단제 등이 사용됨

① 혈관확장제

* Nitroglycerin

• 혈관의 평활근을 이완시켜 정맥귀환을 줄임으로써 확장하여 **후부하(afterload)**를 감소시킴으로써 심근의 산소요구를 줄임
• 관상동맥을 확장하여 관상순환을 촉진시켜 심근의 혈행이 완화되어 협심증의 증상을 완화시킴
• 값이 싸고 먹기 쉬우며 효과가 빨리 나타나서 가장 많이 사용됨
• 정제로 입에 넣어 혀 밑에서 녹게 하는 것으로 작용은 1~2분에 나타나고 15분 내지 1시간 동안 약효가 계속됨

② 교감신경 차단제

• 순환하는 catecholamine의 효과를 방해하여 심장의 산소요구를 줄임
  → propranolol

③ 칼슘이온 차단제

• 관상동맥 및 말초동맥의 확장을 일으켜 관상순환을 촉진하여 심근의 산소공급을 증가시킴
• 전신의 동맥 압을 하강시킴으로써 좌심실의 부담을 덜어주어 심근의 산소요구를 줄임
  → nifedipine 과 verapamil

(3) 급성 발작시 치료

• nitroglycerin의 설하 투여가 입자 선택 약임
• 발작 시작 즉시 정제 1정을 혀 밑에 넣음. (용량과 사용하는 정제의 수는 개인마다 다름)
  → 3~5분 간격으로 반복 투여 가능
• nitroglycerin을 구강 점막에 분무하는 방식도 있음

▶ 정제를 다루기 힘든 환자들에게는 구강 점막에 분무하는 방식이 더 안정적임.

• 협심증을 일으킬 수 있는 정도의 활동을 해야 할 경우에는 활동 전에 nitroglycerin을 반복적으로 투여해야 함.
• 정제를 투여한 후에도 통증에 반응이 없거나, 20분 이상 지속되는 경우에는 심근경색으로의 진행을 의미하므로 즉시 병원을 찾도록 교육되어야 함.

* nitrate

• 소동맥과 정맥의 긴장도를 감소시키고, 전부하와 후부하를 줄여줌
• 심장의 산소요구량을 감소시킴
• 관상동맥의 혈류가 저하되거나 혈관의 긴장도가 증가되어 있을 때, 측부 순환 혈관을 확장시켜 심근의 혈류를 증가시킴
• 종종 두통 등으로 인해 사용에 제한을 받기도 하며, 기타 부작용: 오심, 어지러움, 저혈압

<외과적 요법>

▸ 목적

• 허혈성 심근조직에 혈류량을 증가시켜 증상을 완화하고 심근경색증을 예방하기 위해 시행

① 수술시 고려할 사항

• 대상자의 연령
• 심리상태
• 일반 건강상태
• 관상동맥의 협착 및 폐색 범위
• 영향을 받은 관상동맥의 수
• 수술 후 예후 등

② 수술방법

• 심근 재혈관화 수술(revascularization, 관상동맥 측관술)을 하지 않고
  경피적 관상동맥 성형술(percutaneous transluminal coronary angio-plasty)을 단독으로
  또는 관상동맥 중재술(PCI)로 풍선도자법과 스텐트(stent) 그물망 시술(stent placement)을 시행함

→ PCI : 관상동맥중재술

▸ 스텐트 그물망 시술 (Stent placement)

1단계: 관상동맥의 좁아진 부위에 가느다란 철사선을 통과시킨다

2단계: 풍선지역에 덮여진 스텐트가 관상동맥의 좁아진 부위를 넓혀 준다

3단계: 풍선이 팽창되면서 스텐트가 동맥벽을 강하게 효과적으로 확장시켜 부위를 넓혀준다

4단계: 풍선은 몸밖으로 나오지만, 스텐트는 영구히 남아 평활한 부위를 지탱해 준다

▸ 수술적 요법

• 허혈성 질환의 치료의 근간은 이상과 같은 내과적 치료임.
• 그러나 내과적 치료에 반응하지 않을 경우, 수술적 요법을 고려할 수 있으며, 이러한 결정을 내리기 위해서는 관상동맥 촬영술을 실시하여 관상동맥 죽상경화증의 정도와 좌심 기능을 평가해야 함.
• 관동맥 혈관 술의 적응이 되는 경우는 이상이 경우 외에도 협심증이 의심되나 진단이 어려운 경우,
  확인을 위해, 또는 환자의 증상이나 상태가 중증, 생명활동의 정도가 매우 심각하다고 여겨지는 경우에도 실시함.

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