(케이스 스터디) 협심증 03

(케이스 스터디) 협심증 03

Ⅲ. 간호과정

1. 간호사정을 위한 기초자료 수집

1) 주관적 사정

(1) 일반정보

• 성명: 김○○
• 입원실: 72W
• 나이/성별: 82세 / 여성
• 체중/신장: 47.5kg / 148.1cm
• 진단명: SAP
• 입원일: ○○○○년 11월 26일 3:20PM
• 직업: 무직
• 교육정도: 무학
• 결혼상태: 기혼 (종교 없음)
• 흡연: 안함
• 음주: 안함

(2) 입원과 관련된 정보

• 입원경로: ☑ 외래
• 입원방법: ☑ 도보
• 입원동기:
  • 주호소: “가슴이 너무 아파요”, “쓰러졌어요”
  • 3년 전부터 심장 압통(부정맥) 말 들었고, 큰 병원 권유받았으나 4일 전 극심한 chest pain과 syncope로 OPD 통해 adm
• 과거병력: ☑ 고혈압 ☑ 당뇨
• 수술: 없음
• 알레르기: ☑ 없음

(3) 신체검진

전반적인 상태

• 기침: 없음
• 통증: 있음 (부위: chest pain ☑ 찌르는 듯함)
• 식욕: ☑ 좋음
• 체중 변화: 없음
• 수면 상태: 수면시간 4~6시간/일
• 대변: 1회/1일, 정상
• 소변: 3~4회/1일, 색깔/냄새: 정상

활동상태

• ☑ 자유로움

피부

• ☑ 정상이지만 일부 비정상 부위 있음 (벌레 물림, 홍반 등)

소화기계

• ☑ 있음 (상복부 불쾌감 등)

순환기계

• ☑ 있음 (심계항진, 흉통 등)

2) 객관적 사정

(1) 신체사정

① 활력징후 측정

• 혈압: 130/90 mmHg
• 체온: 36.5℃
• 맥박: 64회/분
• 호흡: 20회/분

② 일반적인 모습 (General Appearance)

부위	시진, 청진, 촉진, 타진
피부 (색깔, 윤기, 탄력성)	황토색이며 윤기는 없고 탄력성은 보통
머리 (모양, 머리카락색, 형태, 분포상태)	검은색, 흰색 섞여 있고 일반적 분포. 탈모 없음
얼굴 (균형, 상태)	균형 이상 없음, 눈·코·입 정상
눈 (시력, 사시, 시야, 유무, 안구상태)	출혈, 황달 없음. 동공크기·반응 정상, 대칭성 유지
귀 (청력, 이도, 분비물, 고막, 이개)	청력 이상 없음. 이도 깨끗함. 상처·이물질 없음
코 (외형, 비강, 분비물)	비강 깨끗하고 막힘 없음. 분비물 없음
구강 (입술, 잇몸, 치아, 입냄새, 혀)	입술 건조, 붉은색. 치아 부착·깨짐. 혀 백태 없고 깨끗함
목 (근형, 움직임, 강직, 덩이)	대칭, 움직임 이상 없음. 덩이 촉진 안됨
흉부 (외형, 유방, 호흡양상, 호흡음, 심박동)	호흡 규칙적, 호흡곤란(+) 있음. arrhythmia(+)
복부 (외형, 상태(팽창, 탄력성, 덩이), 잡음 등)	외형상 문제 없음. 덩이, 복부 팽만 없음
생식기 및 항문 (외형, 분비물, 배변 횟수, 색)	하루 1회 정상 배변. 색 정상. 치질, 치열 없음

(2) 검사소견

① 일반혈액검사

항목	수치 (12/02)	정상범위	임상적 의의 요약
WBC	9.8 ×10³/mm³	4.0~10.8	정상 상한 근접 / 감염성 질환 시 증가
RBC	4.34 ×10⁶/mm³	4.2~6.3	정상 하한 근접 / 빈혈 의심 가능
Hb	12.5 g/dL	12~16	정상 범위 (경계선)
Hct	38.3 %	36~48	정상
MCV	88.2 fl	79~95	정상
MCH	28.8 pg	26~32	정상
MCHC	32.6 g/dL	32~36	정상
Platelet	236 ×10³/mm³	140~400	정상
PCT	0.250 %	0.150~0.320	정상
MPV	10.6▲ fl	7.4~10.4	약간 ↑ (혈소판 관련 질환 가능)
PDW	12.3 %	11.5~17.5	정상

② 일반화학검사

항목	수치 (12/02)	정상범위	임상적 의의 요약
Calcium	8.4 mg/dL	6.1~9.7	정상
Glucose	111 mg/dL	70~110	경계선 초과 / 공복혈당장애 가능성
Creatinine	0.9 mg/dL	0.7~1.4	정상
BUN	28.2▲ mg/dL	10~26	↑ 신기능 저하 의심 / 탈수 가능성
Uric acid	6.9 mg/dL	3.0~7.0	정상 상한 근접 / 통풍 위험 가능성
Albumin	3.8 g/dL	3.3~5.2	정상
Cholesterol	170 mg/dL	0~240	정상
Protein	6.4 g/dL	6.0~8.0	정상
AST	25 IU/L	0~40	정상
ALT	31 IU/L	0~40	정상

T. Bilirubin	0.3 mg/dL	0.2~1.2	정상
Sodium	139 mEq/L	135~145	정상
Potassium	4.0 mEq/L	3.5~5.5	정상
Chloride	104 mEq/L	98~110	정상
CO2 (총 이산화탄소)	22.7 mEq/L	24~31	↓ : 대사성 산증 가능성, 폐기능 저하 고려 필요

③ 기타 검사

a. 심전도 (EKG, Electrocardiogram)

• 목적: 심장질환(협심증, 심근경색 등) 진단
• 결과 요약 (Conclusion):
  • 11/28 : P sinus rhythm
  • 11/29 : P A.fib, ST elevation
  • 12/01 : Ectopic atrial bradycardia

b. 관상동맥조영술 (CAG, Coronary Angiogram)

• 검사 부위: Rt. radial
• 목적: 증상은 있지만 허혈성 심질환 확진을 위한 검사
• 시술 목적: 협착부위 풍선도자확장술 + 스텐트 삽입술 위해
• 결과 요약:
  • LM: 정상
  • LAD: 65% diffuse stenosis at pLAD, 70% diffuse narrowing at D1 (moderate calcification)
  • LCX: 65% diffuse narrowing at pLCX (moderate calcification)
  • RCA: 소형 RCA로 diffuse narrowing

c. Holter Monitor

• 목적: 24시간 심전도 기록으로 부정맥 등 확인
• 설명: 일상활동 중 심전도와 증상 비교 가능
• 결과 요약:
  1. Baseline ECG: NSR (정상 동성리듬)
  2. APCs (37회) & short runs of AT (6회)

(3) 의학적 치료요법

① 내과적 치료

– 약물요법

1. NITROGLYCERIN

• 효능/효과: 협심증 치료 (심근에 산소 공급 증가 및 혈관 확장)
• 용법/용량:
  • 흉통 시 설하투여 (0.3~0.6mg), 반복 시 15분 간격 3회까지 가능
  • 예방적 복용 가능 (작업 전 5~10분 전)
• 부작용: 두통, 어지러움, 저혈압, 홍조, 실신 등

2. ANGIBID

• 효능/효과: 협심증, 심근경색, 혈전 예방 및 치료
• 용법/용량:
  • 보통 1일 12회 (2040mg), 필요시 증량 가능
• 부작용:
  • 어지러움, 소화불량, 간기능이상, 두통, 혈압강하 등

3. PANTOLOC

• 효능/효과: 위염, 위궤양, GERD 치료 및 예방 (위산 분비 억제)
• 용법/용량: 1일 1회 1정 (보통 40mg 이하)
• 부작용: 두통, 복부팽만, 변비, 구역, 어지러움 등
  • 8주 이상 장기복용 권장하지 않음

4. ASTRIX (Aspirin 계열)

• 효능/효과: 혈전 예방 (심근경색, 뇌졸중, 관상동맥 우회술 후 등)
• 용법/용량:
  • 유지용량: 75~300mg/일
  • 초기 고위험 시 최대 300mg
• 부작용: 위장장애, 출혈위험, 간기능이상, 천식 악화, 이명 등

② 외과적 처치

– 수술명 : PCI (관상동맥중재술)

– 수술일자 : 2010.12.01

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