(케이스 스터디) 협심증 04

(케이스 스터디) 협심증 04

간호진단명 #1 질환과 관련된 통증

🔹 간호사정

• 주관적 자료:
  • “갑자기 가슴이 아파요”
  • “혀 밑에 넣는 약 그거 좀 줘”
• 객관적 자료:
  • NRS 5점 check
  • V/S: 150/90, 66, 18, 7.7℃
  • Chest pain 느낄 때 찡그린 표정
  • Abnormal ECG (Atrial fibrillation, ST elevation)

🔹 간호목표

• 단기목표:
  • 대상자가 NTG 투여 후 10분 이내 통증이 감소되었음을 표현한다.
  • 11/29 4:00 PM 이후 V/S 안정된다.
  • 11/29 4:00 PM 이후 NRS 3점 미만으로 감소한다.
• 장기목표:
  • 퇴원 시까지 정상 ECG 소견 보인다.
  • 입원 후 증상 사정 시 통증이 NRS 2점 이하로 유지된다.

🔹 간호계획

• 치료적
  • 필요시 NTG 및 처방된 약물 투여하고 효과를 사정한다.
• 진단적
  • 11/29일 v/s 주기적으로 측정한다.
  • 통증정도양상을 사정한다.
  • ECG 변화를 관찰한다.
  • Dr order 후 CAG 시행한다.
• 교육적
  • 환자가 통증을 느낄 때 등을 문지르는 등 마사지, 식은땀 닦아주기 등으로 통증을 경감시킨다.
  • 흥분을 유발시키는 요인을 논의한다.
  • 증상 있을 시 간호사에게 알리도록 교육한다.

🔹 간호수행

• pm NTG 0.6mg SUB 투여함
• 11/29 4:00PM NRS 0점 check
• abnormal ECG로 변화확인(4:00pm)
• 3:30PM 환자통증호소 확인한 뒤 보호자 “간호사님, 자꾸 아파해요” → 보호자 옆에서 통증 관찰
• 식은땀 닦아주며 도움
• pm 5:00 v/s 확인: 혈압 130/90, 맥박 68, 호흡 20, 체온 36.8도 → 안정 확인
• 12/1 입원 order로 CAG 시행 → CAOD 3 vessel disease 진단, PCI 시행
• RN이 대상자와 보호자와 함께 통증 유발가능성 교육
• 대상자에게 통증 느낄 시 즉시 알리도록 교육함

🔹 이론적 근거

• NTG는 평활근을 이완시켜 관상동맥 확장 → 관상동맥 혈류량 증가
• 흥분 유발 요인을 함께 찾아 회피 → 통증 유발 줄일 수 있음
• CAG로 정확한 진단 내리고 PCI 시행 위해 필요

🔹 간호평가 및 재계획

• 평가: Chest pain subsided
• 재계획: 지속적으로 통증 양상을 기록하고 관찰해야 함

간호진단 #2 어지러움과 관련된 낙상 위험

🔹 간호사정

• 주관적 자료:
  • “가끔 어질어질하기도 했어”
• 객관적 자료:
  • 보호자가 말하길 앉은 경우에만 주로 증상이 있었음
  • 어지러움 호소 횟수: 1일 2회
  • 낙상위험 5점 check

🔹 간호목표

• 단기목표:
  • 11/26 대상자가 보호기구를 사용하여 이동한다.
• 장기목표:
  • 퇴원 시 대상자는 낙상예방교육 내용을 인지하고 설명할 수 있다.

🔹 간호계획 및 중재

• 사이드 레일 올리기
• 낙상 시 호출기 사용법 교육
• 필요 시 약제(어지럼증 관련) 적용
• 조용한 환경 유지
• 침대 고정 및 낙상 방지 조치
• 24시간 keep 하도록 교육
• 이동 시 보호자 동반 및 보조기구 사용

🔹 간호 수행

• 이동 시 보호자와 함께 보조기구 사용하도록 교육함
• rounding하며 side rail 내려가 있을 시 올렸음
• 간호사 호출기 사용법 교육함
• 병실 분위기 조성 힘(TV 소리 줄임)
• 보호자 24시간 동안 keep 하도록 교육함

🔹 이론적 근거

• side rail을 올림으로써 낙상의 대부분은 예방할 수 있음
• 낙상 일어날 시 신속하게 대처하기 위해 호출기 사용법을 교육함
• 고위험시이기 때문에 이동 시에도 보호자와 보조기구와 함께 움직여야 한다.

🔹 간호평가 및 재계획

• 낙상 위험 있으므로 보행 시에 꼭 보호자와 함께 이동하도록 하고, 가끔 혼자 화장실에 가시기 때문에 주의 깊게 관찰하여야 한다.

간호 진단 #3 CAG와 관련된 출혈 위험성

🔹 간호 사정

• 주관적 자료: “시술하고 왔어요”, “시술 부위 조심하라고 하던데…”
• 객관적 자료: BP: 130/90, HR 56회 check, Rt radial CAG site compression 중임

🔹 간호 목표

• 단기 목표: 당일 내로 시술 부위에 출혈이 나타나지 않는다.
• 장기 목표: CAG site clear 한 일주일 후에도 출혈이 나타나지 않는다, 활력 징후를 측정한다, 시술 부위의 출혈 양상을 관찰한다.

🔹 간호 계획

• 금일 CAG site 움직이지 못하도록 교육한다.
• bleeding 있을 시 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.
• bleeding 있을 시 의사에게 알린 후 출혈 부위를 압박한다.
• 120/90-56-20-6,8°C로 측정됨
• Rt, radial CAG site compression 중이고 bleeding 없음을 관찰함

🔹 간호 수행

• 금일 Rt. CAG site 과도하게 움직이지 말라고 설명함
• bleeding 있을 시 간호사에게 즉시 알리도록 교육함 (호출벨 사용법 알려드림)
• CAG site clear 한 후 의사에게 알린 후 출혈 부위를 압박함

🔹 이론적 근거

• 시술 부위 출혈 위험이 있기 때문에 힘을 주거나 과도하게 움직이면 안됨

🔹 간호 평가 및 재계획

• CAG 시술 한 환자로 V/S 정상이며 현재 bleeding 없으나 시술 부위는 주기적으로 관찰한다.

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