(핵심간호술기) 욕창관리 및 낙상예방 간호 프로토콜 대본
성취목표
욕창관리 및 낙상예방간호에 필요한 물품을 준비할 수 있다.
욕창관리 및 낙상예방간호의 목적과 절차를 설명할 수 있다.
욕창 및 낙상의 위험요인을 사정할 수 있다.
욕창 및 낙상 위험요인에 따른 예방간호를 수행할 수 있다.
욕창예방간호 및 낙상예방간호의 수행결과를 기록할 수 있다.
관련 선행지식
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신체보호대의 종류와 사용방법
낙상예방간호 및 욕창예방간호
필요장비 및 물품
공통
침대(보조난간), 대상자 이름표
손소독제
간호기록지
욕창관리
욕창모형(필요시)
욕창위험도 사정도구
펜라이트(필요시)
욕창 예방용 보조물품(공기침요, 베개 등)
욕창예방 교육지침
낙상예방간호
낙상위험도 사정도구
낙상주의 표지판과 안내문
낙상주의 팔찌
낙상예방 교육지침
신체 보호대(필요시)
수행난이도
하
수행시간
10분
욕창관리 및 낙상예방 간호 수행절차 대본
공통
| 번호 | 절차 | 이론적 근거 & 대본 |
| 1 | 물과 비누로 손위생을 실시한다. | 미생물 전파 방지, 교차감염 주의 |
| 2 | 필요한 물품을 준비한다 | 욕창과 낙상간호를 위한 물품을 준비한다. |
| 3 | 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. | 처치에 대한 불안을 감소시키고 절차에 대해 협조를 구한다. |
| 4 | 손소독제로 손위생을 실시한다. | 환자와 접촉하기 전, 손소독제로 손위생을 20-30초 실시한다. 병원균의 전파를 방지하기 위함이다. |
| 5* | 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. | 안전한 간호를 수행하기 위한 대상자 확인 절차이다. |
욕창간호
| 6* | 욕창 위험도를 사정하는 목적과 절차를 설명한다. | “먼저 욕창의 위험수준을 확인하고 욕창예방을 위한 자세변경 방법을 설명드리겠습니다.” |
| 7* | 욕창 위험 사정도구(Braden Scale)를 적용하여 대상자의 상태를 확인한다. | “김환자 님 욕창위험도를 알아보기 위해 몇가지 질문을 하도록 하겠습니다. 이전에 욕창이 생긴 경험이 있으신가요?” (환자 – “네. 있습니다.”) 1점 체크 |
| 8 | 욕창 위험 사정도구 중 감각인지 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | (일회용 장갑 착용) “나아파님, 제가 지금부터 피부를 직접 눌러보면서 확인할 예정이므로 놀라지 마시고 불편하시면 언제든지 말씀해주세요. 통증이나 감각이 느껴지시나요?” (환자 – “느껴지지 않습니다.”) 1점 체크 |
| 9 | 욕창 위험 사정도구 중 습기정도 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “피부가 습하거나 땀이 찬 부분이 있으신가요?” (환자 – “늘 축축하거 같아요.“) 1점 체크 |
| 10 | 욕창 위험 사정도구 중 활동정도 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “계속 침대에 계신가요?” (환자 – “움직이지 못해 침대에만 있어요.“) 1점 체크 |
| 11 | 욕창 위험 사정도구 중 기동력 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “혼자서 이동하시거나 움직이시는건 가능하신가요?” (환자 – “도움 없이는 움직이지 못해요.“) 1점 체크 |
| 12 | 욕창 위험 사정도구 중 영양상태 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “식사 나오는 건 드시나요?” (환자 – “다 먹지 못하고 대부분 남겨요.“) 1점 체크 |
| 13 | 욕창 위험 사정도구 중 마찰력과 응전력 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “침대에 앉아계실 수 있으신가요?” (환자 – “아니오. 자주 미끄러져서 자세를 고쳐야 해요.“) 1점 체크 |
| 14 | 총점을 계산하여 위험단계를 확인한다(19~23점 정상, 15~18점 저위험, 14점 이하 고위험). | |
| 15* | 대상자에게 욕창 위험도 사정 결과를 설명하고 욕창예방을 위해 체위변경 및 욕창호발 부위에 베개를 대어준다. | “김환자 님은 욕창 위험도 6점으로 고위험환자에 속해요. 한 자세로 오래 계시지 마시고 2시간마다 체위 변경을 하겠습니다. 욕창이 잘 생길 수 있는 부위에 베개를 대어드리겠습니다.” |
욕창 위험 사정도구(Braden Scale)
낙상간호
| 16* | 낙상 위험도를 사정하는 목적과 절차를 설명한다. | “다음으로 낙상의 위험수준을 확인하고 낙상예방을 위한 방법을 설명드리겠습니다.” |
| 17* | 낙상 위험 사정도구(Morse Fall Scale, MFS)를 적용하여 대상자의 상태를 확인한다. | |
| 18 | 낙상 위험 사정도구 중 과거 낙상경험 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “김환자 님 낙상위험도를 확인하겠습니다. 최근 3개월 이내에 낙상을 경험하신 적이 있나요? 과거에 앓고 있던 지병이 있으신가요?” (환자 – “네. 있습니다.“) 25점 체크 |
| 19 | 낙상 위험 사정도구 중 이차적인 진단 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “과거에 앓고 있던 지병이 있으신가요?” (환자 – “네. 저혈압이 있어요.“) 15점 체크 |
| 20 | 낙상 위험 사정도구 중 보행보조 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “현재 보행보조기구를 사용하고 계신가요?” (환자 – “네. 휠체어를 타고 있어요.“) 30점 체크 |
| 21 | 낙상 위험 사정도구 중 정맥수액 요법, 헤파린 록 적용 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “정맥주사를 맞고 있는 부위가 있으신가요?” (환자 – “네. 오른팔에 맞고 있어요.“) 20점 체크 |
| 22 | 낙상 위험 사정도구 중 걸음걸이 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “걸음걸이나 이동에 불편하신 점은 없으세요?” (환자 – “네. 휠체어를 타거나 난간이 없으면 이동하지 못해요.“) 20점 체크 |
| 23* | 낙상 위험 사정도구 중 의식장애 항목에 해당되는 점수를 확인한다. | “나아파님. 여기 어디 병원이고 오늘 날짜가 어떻게 되는지 말씀해주시겠어요?”(환자 – “모르겠어요.“) 15점 체크 |
| 24* | 총점을 계산하여 위험단계를 확인한다. (0~24점 낙상 위험이 거의 없음, 25~50점 낙상 위험이 낮음, 51~125점 낙상 위험이 높음) | |
| 25* | 대상자에게 낙상 위험도 사정 결과를 설명하고 위험도에 따라 낙상 예방 간호를 실시한다. 1) 낙상 고위험군에게 낙상 예방 간호 실시 ⇒ side rail 올림, 침대바퀴 고정 등 환자교육(대상자와 보호자에게 낙상예방활동 교육 자료를 제공/교육, 24시간 보호자 옆에 있도록 교육, 인수인계 시 낙상위험군의 정보를 공유, 낙상예방 스티커를 부착, 시설 환경을 점검, 바닥에 액체가 떨어지면 즉시 닦음, 잠자기 전에 화장실에 다녀오도록 함) | “김환자 님은 낙상 위험도 125점으로 고위험환자에 속해요. 그래서 낙상 팔찌를 채우겠습니다. 낙상주의 표지판을 설치하고 안내문을 가까이 두겠습니다. 지금부터 낙상을 예방하기 위한 설명을 드리도록 하겠습니다. 침대에 계실 때는 항상 침대난간을 올려주시고 침대바퀴는 꼭 고정해주세요. 침대에서 일어나실 때는 어지러울 수 있으니 천천히 일어나주시길 바랍니다. 잠들기 전에는 미리 화장실을 다녀오시고 새벽에 깨어 화장실을 가게 될 때는 간호사 또는 보호자에게 도움을 요청하시어 함께 다녀오시길 바랍니다. 휠체어를 사용할 때는 고정 장치를 반드시 잠근 후 침상으로 이동하시기 바랍니다. 신발은 미끄럽지 않은 신발을 착용하시구요. 바닥에 물이 있을 경우에는 간호사를 불러주시면 즉시 닦아드리도록 하겠습니다. 보호자는 환자 안전을 위해 24시간 환자 곁을 지켜주시기 바랍니다.”“혹시 궁금한 점 있으신가요? 필요한 거 있으시면 간호벨을 눌러주세요.” |
| 26 | 사용한 물품을 정리한다. | |
| 27 | 물과 비누로 손위생을 실시한다. | |
| 28 | 수행 결과를 간호기록지에 기록한다. 1) 사정내용(욕창, 낙상 위험도) 2) 수행내용 3) 교육내용 |
낙상 위험 사정도구[Morse Fall Scale(MFS)]
낙상주의 표지판
대본 유의사항
– 나의 말투로 고쳐서 쓰길 권장함
– 학교 사정에 맞게 (교수님이 알려주신 내용에 맞게) 고쳐서 쓰길 권장함
– 환자 이름 바꾸기 (여기서는 ‘김환자’로 해놓았음)
– 준비된 물품을 반드시 미리 확인 (사정에 따라 없는 경우 많음)
– 현재 대본은 욕창과 낙상을 고위험군 환자로 설정했음
– 손씻기 6단계 부르는 명칭 다를 수 있음
욕창관리 및 낙상예방 간호 간호기록지
술기 영상
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