(성인간호학) 순환기계 – 심장질환 환자 사정

(성인간호학) 순환기계 – 심장질환 환자 사정

순환기계

– 순환기계(circulatory system) : 혈액 순환의 원동력을 제공하는 심장(heart), 혈액이 흐르는 도관인 혈관(동맥계와 정맥계) 및 혈관 속을 흐르는 혈액으로 구성된다.

– 순환기계의 기능

• 세포 기능에 필요한 O₂, 영양분 및 기타 여러 화학물질(호르몬 , 항체 등)을 세포로 운반
• 대사결과 생성된 CO₂와 노폐물을 배설 장기로 운반한다.

심장의 외부구조와 기능

위치

– 좌측 제 3 갈비뼈 사이 공간에서 제 6 갈비뼈 사이 공간에 위치한 근육기관

– 가로막 위에 놓여 있음

– 전체 심장의 1/3은 신체 중심선 우측에, 2/3 는 좌측에 치우쳐 있음

크기와 무게

– 자신의 주먹만 하며 300g 정도임

심막(cardiac wall, 심장벽)

– 혈액을 박출해 내는 펌프작용에 적합하도록 매우 두꺼운 근육성벽으로 되어 있음

심내막(endocardium)

– 심장 내측을 구성하는 매끈한 막으로 혈액과 직접 접촉되는 부분임

– 심장박동을 위한 자극을 생성하여 심장근육 세포에 전도하는 자극전도계통이 형성되어 있음

심근(myocardium, 심장근육층)

– 심장의 두꺼운 중간 근육층으로 자율신경계의 지배를 받는 특수한 횡문근으로 구성되어 있음

심외막(epicardium , 심장바깥막)

심장의 외측을 싸고 있는 투명한 장막으로 관상동맥이 지나감

심낭 (pericardium)

– 심장전체를 싸고 있는 주머니로 심장을 덮고 있는 장측심낭과 바깥쪽의 벽측심낭으로 두 층으로 구성됨

– 심낭강 : 이 두 층 사이에 있는 공간이 공간에는 15~22ml 정도의 심낭액이 있어 심장수축 시 마찰을 방지함

심장의 내부구조

우심방 (right atrium, RA)

온몸을 순환하고 들어오는 혈액을 2 개의 대정맥 (vena cava)을 통해 정맥혈을 받아들이는 곳

우심실 (right ventricle, RV)

혈액을 허파동맥을 통해 허파로 보내는 역할을 수행

좌심방 (left atrium, LA)

허파정맥(pulmonary vein)으로 부터 산화된 혈액을 받는 역할을 함

좌심실 (left ventricle, LV)

대동맥(aorta)을 통해 전신으로 산화된 혈액을보내는 역할을 함

판막(vlave)

– 혈액의 역류방지 혈액을 항상 일정한 방향으로 흐르게 하기 위해서 존재

– 심방과 심실 사이 심실과 동맥 사이에 존재

– 방실판막(atrioventricular valve, AV valve): 심방과 심실 사이에 위치

• 삼첨판막 (tricuspid valve): 우심방과 우심실 사이에 위치

• 이첨판막 (bicuspid valve, 승모판 , Mitral valve) : 좌심방과 좌심실 사이에 위치

– 반월판막(semilunar valve) : 심실과 동맥 사이에 위치

• 폐동맥판막 pulmonic valve) : 폐동맥 입구에 위치

• 대동맥판막 (aorta valve) : 대동맥 입구에 위치

심장의 혈액공급

– 심장에 들어있는 혈액이 심근에 영양물을 공급해 주지는 않음

– 심장에 대해서는 관상동맥(coronary artery)이 혈액을 통해 산소와 영양분을 공급함

– 관상동맥

• 좌측관상동맥 (Left coronary artery, LCA)
• 우측관상동맥 (Right coronary artery, RCA)

신경분포

– 교감신경 : 심장의 박동 촉진

– 부교감신경 : 심장 박동억제

심근의 특성

율동성(rhythmicity)

– 심장의 규칙적인 수축을 의미함

– 심장 수축은 자극 -> 전도 -> 수축 -> 이완의 연속적인 활동에 의하여 율동적, 주기적으로 박동하는 특성을 의미함

흥분성(excitability) : 심장의 자극이 있을 때 반응하는 성질을 의미함

전도성(conductivity) : 세포막을 따라 전기적 충격을 전파하는 심근세포의 능력

불응성(refractoriness) : 수축에 이어 심근이 회복될 수 있는 자극에 반응하지 않는 특성. 불응기가 다른 골격근에 비해 비교적 길다.

수축성(contractivity) : 횡문근으로서 흥분하게 되면 강력하게 수축, 근섬유의 길이가 짧아질수록 수축력은 강해짐

신장성(extensibility) : 심장의 수축에 이어 확장되는 능력으로 신장성이 강해지면 수축력도 강해짐

자동성(automaticity) : 심장수축을 자발적으로 시작하게 하는 심장의 능력, 자동성은 동방결절이 두드러지며 일차적인 심박조절자로 작용함

심장의 자극 전도계

– 심장 전도계는 특수한 심근세포들로 구성되며 전기적 흥분을 발생시키고, 심장 전체에 전달하여 자율적으로 심장 수축을 유도함

동방결절(sinoatrial node, SA node)

– 위치 : 상대정맥(superior vena cava)이 우심방으로 들어오는 부위에 위치

– 심장박동조율기(cardiac pacemaker)

– 전기적 자극을 발생시켜 1분에 60~100회의 규칙적인 전기적 충격을 일으킴

방실결절(atrioventricular node : AV node)

– 위치 : 심방 중격의 하부에 위치

– 하부 조절자로서 동방결절로 부터의 전기적 충격을 방실로 전달

His 다발(Bundle of His)

– 위치 : 심실중격(intraventricular septum)을 따라 주행하며 좌각과 우각으로 갈라짐

– 심방과 심실을 연락하는 자극전도로 심방에서 심실로 전기적 충격을 전달

Purkinje’s 섬유(푸르키니에 섬유 , Purkinje’s fiber)

– 위치 : 심실에 분포되어 있는 그물 모양의 심장근육섬유

– 심실의 근육이 활성화되어 좌우심실이 수축함

심장주기

1) 심장의 심방수축의 개시로부터 다음 심방수축 개시까지를 말하며 정상인의심장주기는 약 0.8초임

2) 심장주기의 각 시기별 시간 – 심방수축기 : 0.11초, 심실 수축기 : 0.27초, 이완기 : 0.42초

3) 심장주기가 짧아지면 수축기는 그대로 있고 이완기만 짧아짐. 심장박동수가 증가하면 심장은 충분한 휴식을 취하지 못하여
과로 상태가 됨

파	의미	소요시간
P파	심방의 탈분극(흥분)을 의미함 동방결절이 흥분된 직후에 나타남	0.06~0.12초
QRS파	심실의 탈분극(흥분)을 나타내며 이는 흥분이 방실결절, 방실다발, 푸르키니에 섬유를 따라 심실근육에 차례로 전달되는 과정을 기록한 것임	0.06~0.10초
T파	심실의 재분극(흥분회복기)을 나타내며 탈분극보다 느리게 나타남	0.10~0.16초

심박출량(Cardiac Output, CO)

– 심박출량 : 좌심실로부터 대동맥으로 박출되는 분당 혈액량 심박출량(cardiac output, CO)

= 1회 박동량(stroke volume, SV) ☓ 심박동 수(heart rate, HR)

– 심박동량(stroke volume, SV) : 심장 박동시 심실에서 동맥계로 분출되는 1회 혈액량, 약 70ml

심박동량(SV) = EDV(end diastolic volume) – ESV(end systolic volume)

예 : 안정상태에서 정상인의 경우 1회 박동량은 70ml이며,

정상 심박수는 평균 72회/min

심박출량(CO)=70ml ☓ 72 회 =5,040ml/min

심박출량에 영향을 미치는 요인

– 전부하(preload) : 심장근육을 신전시키는 힘으로 이완기 말에 심실에 채워지는 혈액량, 심실로 들어오는 혈량이 증가하면 전부하도 증가함

– 후부하(afterload) : 좌심실의 분출에 저항하는 힘으로 말초혈관의 저항이 증가하면 후부하도 증가함

– 심장수축력 : 부하가 주어졌을 때 심장근육이 짧아지는 능력으로 교감신경계, 칼슘이온의 영향을 받는다 .

혈압

– 심장에서 박출된 혈액이 혈관벽에 미치는 압력을 혈압이라고 함

– 혈압은 동맥압, 정맥압 모세혈관압으로 구분됨

동맥압

• 동맥벽에 미치는 혈액의 압력을 의미

• 수축기압 (systolic volume) : 수축기에 좌심실에서 대동맥으로 혈액을 분출해 내는 최고압력으로 최고 혈압을 의미. 정상범위
  : 100~140mmHg

• 이완기압 (diastolic pressure) : 심장 이완기의 최저압력을 의미함. 정상범위 : 60~90mmHg

• 맥압 (pulse pressure) : 최고혈압과 최저혈압의 차이 , 최고 혈압의 1/3

• 평균 동맥압 (mean arterial pressure) : 전신의 혈관이 평균적으로 받는 압력을 의미함. 맥압의 1/3 + 이완기 혈압

• 혈압 = 심박출량 ☓ 말초혈관 저항

모세관압(capillary pressure)

– 혈류의 저항이 모세혈관에 미치는 압력을 의미함

• 동맥말단부 : 20~30mmHg
• 정맥말단부 : 10~15mmHg
• 모세관압 : 물질의 여과작용에 중요함
• 모세관압 ↑-> 여과작용 혈관에서 조직내로 수분이동 -> 부종
  모세관압 ↓-> 여과작용 ↓-> 조직에서 혈관내로 수분이동 -> 순환혈량 ↑-> 혈압상승

혈관운동의 조절

– 신경에 의한 혈관운동 조절 자율신경계조절

– 두 신경은 연수에 있는 심장조절중추에 의해 지배를 받음

심장세포의 전기생리학적 특성

자동성(Automaticity)

– 심장은 신경계의 도움이 없이도 스스로 율동적인 박동을 일으킨다.

– 심장세포 중 자동성의 pacemaker(심박조율세포)는 동방결절(sinus nude) → 심방 → 방실결절(AV node) → His 다발 (His bundle) → 각 (Bundle branches 좌각, 우각) Purkije 섬유 → 심실근육이다.

흥분성(Excitability)

– 심장세포는 심장세포 내의 전위를 급격하게 변화시키면서 전기자극에 반응한다

– 전기적 반응을 받은 심장세포는 세포내외 이온을 이동시켜 세포내의 전압을 양성으로 세포막외의 전압을 음성으로 변화시킨다 .

전도성(Conductivity)

– 심장세포는 매우 빠른 속도로 주변에 있는 심장세포로 전기자극을 전도하며, 이는 한번에 심장 전 부위가 탈분극 되도록 하기 위함이다.

심장질환 환자 사정

흉통(chest pain)과 불편감(chest discomfort)

– 이는 심근경색증의 가장 흔한 증상(특징적)

– 흉추하부의 흉통 뿐 아니라 어깨, 팔, 목 또는 턱의 동통과 불편감이 온다.

– 흔히 상기 통증은 흉부로부터 목, 턱 또는 좌측 어깨나 팔로 방사되며 이러한 통증은 저산소 또는 무산소성 심근세포에서 근원된다.

주호소에 관한 현재 병력조사는 P, Q, R, S, T, U 순으로 한다

P : 유발요인(provocation)

Q : 질(quality)

R : 부위, 방사통(region, radiation)

S : 위중도(severity)

T : 시간속발(time sequence)

U : 비정상적인 동반 징후(unusual associated sign)

	질문	예시
P : 유발요인(provocation)	통증을 유발시키는 요인은 무엇인가? 통증을 촉진시키는 요인은 무엇인가?	계단을 오를 때, 걸을 때 또는 예측이 불가능하다 – 휴식을 취할 때도
Q : 질(quality)	통증의 질은 어떠한가?	압박, 조임, 오심, 구토, 발한과 연관된다.
R : 부위, 방사통(region, radiation)	가슴에서 방사되어 통증이 느껴지는 위치는 어디인가?	턱, 목, 견갑골 부위 또는 왼쪽 팔 1점에서 10점 사이 중 10점이 가장 심할 때, 통증은 얼마나 심한가?
S : 위중도(severity)	통증이 어느 정도 심한가? (척도 1~10점 사이)	통증이 점점 심해지는가? 약해지는가 또는 계속 지속되는가?
T : 시간속발(time sequence)	어떤 이유로 통증이 발생하며, 병원에 오게 된 시점은 언제인가?	비슷한 통증을 얼마동안 느꼈는가?

신체검진

– 전체적인 외관

– 활력징후

– 피부 : 청색증, 창백, 황달, 홍조

– 심장

• 시진 : 박동을 보기 위해 전흉부(precordium)를 관찰하고 심첨부위 또는 최대박동점[point of maximal impulse, PMI]를 관찰

-> PMI는 쇄골중간선과 다섯 번째 늑간이 만나는 곳으로 심장의 크기 정도를 알 수 있다.

• 촉진 : 손바닥이나 손 끝으로 박동이나 진동을 검진하기 위해서는 전 흉부를 촉진

• 청진 : 시진과 촉진 후 청진을 한다.

제 1 심음 : S1 은 승모판막과 삼첨판막이 닫힐 때 나는 소리 고음의 ‘lub’으로 표현

제 2 심음 : S2 는 대동맥판막과 폐동맥판막이 닫힐 때 고음으로 ‘dub’ 으로 표현

제 3 심음 : S3 는 이완기 초기에 심실이 채워지면서 S2 뒤에 들리는 소리 (예 : 갑상선기능 항진증, 빈혈, 대동맥, 승모판, 삼첨판의 역류, 심장중격 결손)

제 4 심음 : S4 는 심방수축 동안 이완기 말에 심실로 혈액을 보내기 위한 심방의 수축을 나타냄 (예 : 대동맥 수축, 허혈성 심질환, 급성 심질환)

심잡음 : 심잡음은 혈액의 와류에 의해 생김

심낭 마찰음 : 심낭 마찰음은 긁는 소리나 사포소리 같이 귀에 거슬리는 소리로 심낭 염증의 징후

심근 표지자

– 목적 : 초기진단 및 치료방향결정

– 특징 : 2~3시간 간격의 연속적인 측정이 더 민감하고 정확함

급성심근경색에서 심근 효소의 시간 경과

심근표지자	발현시간	최고치	정상화
Myoglobin	1-2시간	2-15시간	1일
CK	3-8시간	20-24시간	3-4일
CK-MB	3-8시간	20-24시간	2-3일
Troponin	1시간	12시간	7-10일

심장 기능(cardiac function)의 결정 요소

– 전부하 (Preload – 우심방 압력(right atrial pressure)) : 심장이 수축하기 전에 심실에 채워지는 혈액의 양

– 후부하(Afterload) : 심장이 혈액을 내보낼 때, 심실이 극복해야 하는 저항(대동맥 압력 등)을 의미

– 심박수(Heart rate) : 분당 심장이 뛰는 횟수로, 심박수가 심박출량에 직접적인 영향을 줌

– 수축력(Contractility) : 심장 근육이 수축하는 능력으로, 심장의 펌프 기능을 결정하는 중요한 요소

심장 압전(Cardiac tamponade)

심장 압전을 시사하는 대표적인 세 가지 징후(Beck’s triad)

경정맥 팽창 (jugular venous distention)

저혈압 (Hypotension)

심음 감소 (muffled heart sounds) → 심장 소리가 작고 둔하게 들린다.

의료 처치 후 발생할 수 있는 합병증

Pneumothorax (기흉) → 폐에 공기가 새어 흉강 내에 차면서 폐가 허탈되는 상태입니다. 중심정맥삽입술(CVP) 등에서 발생할 수 있다.

Hematoma (혈종) → 혈관 천자 부위에 출혈이 발생해 혈액이 조직 내에 고이는 현상

Arterial puncture (동맥 천자) → 정맥을 천자하려다가 실수로 동맥을 찌르게 되는 경우. 특히 중심정맥삽입 시 주의해야 한다.

Air embolism (공기 색전증) → 공기가 정맥 내로 들어가 혈류를 따라 이동하면서 혈관을 막는 응급 상황. 중심정맥관 삽입, 제거 시 주의가 필요하다.

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