(성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 투석(Dialysis)
투석의 개요
(1) 확산
① 반투과막 통해 용질이 고농도에서 저농도로 이동
② 투석액 이동 : 요소, creatinine, 요산, 전해질(K, P)
-투석액은 혈액으로 보내고 싶은 용질을 높은 농도로 포함한다.
➢ 요독증 증상 개선이 불가능한 경우에 체내 노폐물과 과잉수분을 인공적으로 제거하는 과정
➢ 투석은 확산, 삼투, 초여과라는 3가지 원리에 의해 수분과 용질이 반투막을 통과하여 이동하는 것
(2) 삼투
① 반투과막 통해 수분이 저농도에서 고농도로 이동(수분의 양이 많은 곳에서 적은 곳으로 이동)
② 투석액 : 포도당을 첨가한 고농도 용액-환자 체내의 과다수분을 제거하는 방식
(3) 초여과
: 혈액과 투석액 사이의 인위적인 압력 경사를 만들어 혈액내 수분이 반투과막을 통해 투석액으로 이동 -체내 과잉 수분 제거에 효과적
혈액투석
: 혈액 투석을 위해 혈류의 흐름이 빨라야 하고 큰 혈관을 확보해야 한다.
동정맥루 (Arteriovenous fistular. AVF)
: 안전하게 오래 지속(3년 개존률 약 70%)되기 때문에 많이 사용
∙ 요골 동맥과 정맥 사이의 문합이 가장 흔함
∙ 혈액 투석 3개월(6~8주) 전에 시술
환자로부터 동맥혈을 끌어내어, 인공신장의 회로에 연결하고 투석된 혈액을 재차 환자에게 되돌려줄 수 있는 장소를 정맥쪽에 설치해야 한다.
(1) 동정맥루 (Arteriovenous fistular)
: 안전하게 오래 지속(3년 개존률 약 70%)되기 때문에 많이 사용
➢ 동정맥루를 가진 대상자의 간호
• 혈관 통로가 있는 사지에는 혈압 측정, 정맥주사나 채혈을 하지 않음
• 매일 자주 진동(thrill)을 촉진하고 잡음(bruit)을 청진
• 말초 맥박과 순환 사정
• 수술 직후 환측 사지 상승
• 일상적인 ROM 운동 권장
• 바늘 삽입 부위의 출혈 유무나 감염 증상 사정
• 혈관 통로가 있는 사지를 압박하거나 무거운 물건을 들지 않게 함
• 수면 시 혈관 통로가 있는 사지 위로 무게가 가해지지 않게 함
(2) 일시적 혈관 통로
• 쇄골하정맥, 내경정맥, 대퇴정맥과 같은 큰 혈관에 경피적으로 카테터를 삽입하는 방법
• 급성 콩팥기능상실 환자 혹은 동정맥루나 동정맥이식 후 혈관통로가 성숙되기를 기다리는 환자
• 1주(대퇴정맥)∼3주(내경정맥)까지 유지 가능
(3) 투석기는 플라스틱 원통 안에 속이 비어 있는 가는 섬유가 수천 개씩 들어 있다. 혈액이 섬유 안을 통과하여 흐르고 투석액은 섬유 주변을 흐르는 동안 혈액 내 과다한 노폐물, 전해질, 수분이 섬유의 반투막을 통과하여 섬유 주변의 투석액 쪽으로 이동되면서 제거된다.
(4) 투석액
: 혈액 중의 과다한 노폐물과 수분, 전해질은 제거하면서 동시에 부족한 전해질은 보충할 수 있도록 조성된다. 나트륨, 칼륨, 칼슘, 염화물, 포도당, 완충제(아세테이트 혹은 중탄산염) 성분은 혈장액과 비슷한 농도로 조성되어 있다.
(5) 항응고제
: 체외순환을 하는 혈액이 투석기 튜브나 투석막과 접촉하면 응고되어 투석을 지속할 수 없기 때문에 항응고요법이 반드시 필요하며 항응고제로 헤파린이 가장 널리 쓰인다.
nafamostat mesylate (Futhan후탄) 혈액 체외순환 시 관류혈액 응고 방지제
(6) 혈액투석 방법
① 투석 전에 생리식염수를 사용하여 투석막과 튜브 내의 공기와 잔존 소독액을 씻어낸다.
② 환자에게 적합한 종류의 투석액을 준비한다.
③ 15~16게이지 바늘로 동정맥루를 천자한다.
④ 동맥 바늘은 문합술 방향으로 삽입하고, 정맥바늘은 심장 방향으로 삽입한다.
⑤ 투석 전 환자의 상태를 사정하고 투석치료 계획이 결정되면 환자의 혈관통로와 투석기계를 연결한다.
⑥ 혈액펌프의 회전 동력에 의해 동맥측 혈액이 튜브를 통해 체외로 나온다.
⑦ 곧바로 항응고제를 주입하고 이후 투석 동안 지속적으로 항응고제가 투여되도록 한다.
⑧ 투석기를 통과한 깨끗한 혈액은 정맥혈관을 통해 다시 환자에게로 주입한다.
⑨ 혈액 펌프로 혈류 속도를 조절한다.고효율 투석기를 사용하는 경우에는 더 빠른 혈류가 필요하다.투석 중에는 튜브 내 공기 색전이나 혈전 형성을 방지하기 위한 감시 장치를 사용한다.
⑩ 투석 종료 시에는 생리식염수를 이용하여 체외순환 중인 혈액을 체내로 다시 넣어준다.
⑪ 혈액투석 환자는 이러한 과정을 주 2~3회,1회 4~5시간 동안 정기적인 간격으로 받아야 한다.
(7) 혈액투석의 합병증
• 저혈압, 오심, 구토, 근육 경련, 두통, 흉통, 허리 통증, 소양감, 발열, 오한 등.
• 저혈압은 과도한 체액감소, 혈관수축의 결핍, 심장 요인으로 올 수 있고,
• 근육경련은 과다한 체중감소, 염분 농도가 부적당한 투석액을 사용했을 때 발생.
• 처음 투석하는 경우 : 투석불균형증후군(dialysis disequilibrium syndrome), 그 외 심부정맥,뇌출혈,발작,혈액의 누출,용혈,공기색전증 등이 있다.
➢ 투석불균형증후군은 투석 중이나 직후.
초기 증상은 오심, 구토, 안절부절못함, 두통이 있고, 좀 더 심각하게는 경련, 혼수. 원인에 대해서는 논란이 많으나 혈액으로부터 과다한 노폐물이 급속히 제거되면서 뇌부종이 발생하여 나타나는 증상이라고 여긴다.
→ 초기에는 투석시간을 짧게하고 혈류 속도를 느리게적용하여 투석불균형증후군의 발생을 예방할 수 있으며 점차적으로 투석 시간과 혈류 속도를 늘려나가는 것이 좋다.
• 갑자기 혈류량이 줄어들면 우리몸이 일시적으로 혈류량을 많게 중요한 뇌로 보냄
• 혈액에서 혈중 요소질소(BUN)가 빠르게 제거되면서 뇌세포로 수분이 이동하여 뇌부종과 두개내압 상승을 일으킴
➢ 혈액투석 환자의 간호
• 자가간호를 위한 환자 교육 – 식이, 투약, 동정맥루 관리, 운동, 휴식 등
• 투석 시작 전에 환자의 체중 및 활력징후를 측정하고 혈관 통로의 개존성 여부를 확인
• 개존성은 손으로 촉진하여 진동(thrill)을 느끼고 청진하여 잡음(bruit)을 듣는 것으로 확인
• 환자가 집에서 하루에 1~2회 정도 동정맥루의 기능을 반드시 확인하도록 교육한다.
• 저혈압을 예방하여 혈전증을 예방하고 동정맥루가 설치된 팔에서는 혈액 채취, 정맥주사, 혈압 측 정을 하지 말아야 하며 혈관이 조이는 장신구나 의복의 착용을 피하고 무거운 것을 들거나 팔베개를 하지 않도록 해야 한다.
• 투석 중에는 환자 혈압을 자주 측정하고 투석 상태도 자주 관찰하여 동정맥루 폐쇄 등의 합병증 발생을 예방한다. 환자에게 동정맥루의 감염 증상을 알려 주고 동정맥루를 깨끗하고 건조한 상태로 유지.
– 동정맥루 감염 증상 : 환자 본인이 동정맥루를 수시로 확인하여 잡음이 약해지거나, 투석 받은 자리가 심하게 붓거나, 발적, 열감 등이 나타나면 진찰을 받도록 교육함
▪동정맥루 수술 후 혈관 발달을 돕기 위한 특별한 운동을 환자에게 교육해야 함.
– 수술 직후는 팔과 손의 부종이 있으므로 심장보다 높게 팔을 상승시키고 쭉 뻗은 상태로 유지
– 수술 2일 후 수술부위의 통증과 부종이 감소한 때부터 운동 시작
– 손등 밑에 베개 등을 사용하여 팔을 약간 올려 놓고 정구공 같은 부드럽고 작은 공을 주무르는 운동 교육
– 수술 1주일 후 상박을 고무줄로 감고 공을 주무르는 운동(60~90초간)을 하루 3~4회 실시하는 방법도 교육
▪혈액투석 환자의 식이요법 원칙: 좋은 영양상태 유지를 위해 질 좋은 단백질과 적절한 열량을 섭취,
– 염분과 수분섭취를 제한하여 투석 간 체중 증가량이 과다하지 않도록.
– 콩팥기능상실로 인해 칼륨과 인의 축적이 있으므로 칼륨이나 인이 많은 음식의 제한이 필요.
▪투석 환자가 복용해야 할 필수약제:수용성 비타민, 철분제제, 인결합제, 칼슘보충제, 활성비타민 D3, 항고혈압제.
→ 인의 결합제로서 흔히 쓰이는 것은 암포젤인데 이는 음식의 인과 결합하여 대변으로의 배설을 촉진하므로 반드시 식사 중이나 직후에 복용해야 하며 씹어서 먹으면 더욱 효과적이다.
복막투석
• 복막투석은 투석액을 배 안에 주입하고 복막을 반투막으로 이용하는 치료법.
(배 안을 둘러싸고 있는 복막에는 작은 모세혈관이 풍부하게 분포되어 있어서 반투막으로 이용할 수 있다.)
• 혈액투석과의 차이점 : 복막은 단백질까지도 통과할 수 있다.
• 복막투석은 15세 이하의 성장기 어린이, 고령 환자, 당뇨 환자, 심혈관계에 이상이 있는 경우, 또한 지역적으로 혈액투석 병원이 멀리 위치한 경우에 선택.
• 절대적인 금기는 아니지만 급성 콩팥기능상실의 과 이화작용, 고열, 복막염, 장 마비와 관련된 장 팽만, 복막 내 범발성 유착, 호흡부전이 있을 때에는 적용이 어려울 수 있다.
➢ 복막투석의 원리와 종류
▪ 복막투석의 원리는 확산과 삼투.
확산의 원리 : 노폐물과 독성 물질이 제거, 삼투작용에 의해 체내 과잉수분이 제거된다.
• 투석액 속에 포도당을 첨가하여 혈액에서보다 삼투압을 높여줌으로써 혈중의 과다한 수분을 제거.
• 투석액의 종류는 포도당 농도에 따라 구분. 수분을 많이 제거하고자 할 때에는 고농도 투석액을 사용.
▪ 복막투석 방법
– 투석액을 하루에 3~5회 교환하는 지속적 외래 복막투석(continuousambulatoryperitonealdialysis:CAPD)과
– 낮에는 투석액을 교환하지 않고 환자가 잠든 밤에 자동순환기를 이용하여 4~5회 교환하는 자동복막투석(automated peritoneal dialysis : APD)이 가장 많이 사용되며 치료방법은 환자의 상태를 고려하여 선택.
➢ 복막투석 방법
• 복강으로 통로를 확보하기 위해 카테터를 삽입한다.
• 간헐적으로 복막투석을 시행 -투석 시마다 카테터를 삽입.
• 만성 질환자에게는 반영구적인 복강 카테터(Tenck-hoffperitoneal catheter)를 삽입.
• 카테터는 대부분 국소마취 하에 수술실에서 삽입하며 이상적인 삽입 부위는 비교적 혈관 분포가 적고 근막의 저항이 적은 배꼽 주변약 3~5cm이다.
• 수술 후 적어도 2주이후에 복막투석을 시작하며 카테터 내 혈액응고로 인한 폐쇄를 막기 위해 헤파린을 투여한다. (투석액에 헤파린을 추가)
• 수술 후 복막투석을 위해 우선 복강 내에 삽입된 카테터와 주입관을 연결한다.
• 투석백 교환 절차는 주입관을 통해 복강 내에 1~2L의 투석액을 주입 후 일정 시간 동안 저류시킨다음 다시 체외로 배액하는 과정으로 나누어진다.
• 교환 조작에는 1회 30~40분이 소요되며 투석액의 주입과 배액은 중력에 의해 이루어진다.
• 주입 전에 투석액을 체온 정도로 가온함으로서 복막혈관 확장에 따른 물질 교환을 촉진하고 추위로 인한 불편감을 방지할 수 있다.
• 수술 직후에는 투석액을 소량 주입하지만 점차 양을 늘려 성인은 대략 2L 정도를 주입하게 된다.
➢ 복막투석의 합병증
• 가장 흔히 발생하는 합병증 : 복막염
• 주요 증상은 발열, 오심, 복부 통증, 혼탁한 투석액의 배출 등
• 치료를 위해 항생제를 전신적으로 쓰거나 투석액에 섞어 투여.
• 카테터 관련 합병증은 카테터의 위치 이상이나 폐색, 카테터 출구나 터널 부위 감염, 투석액 누출, 카테터 기능 장애 등이 있다. 그 외에도 투석 시 통증, 탈장, 요통, 비만이나 고지혈증이 발생할 수 있다.
• 최근에는 고지혈증을 방지하기 위해 포도당 대신 아미노산이나 글리세롤 등을 사용하는 방법에 대해 연구 중에 있다.
➢ 복막투석 환자의 간호
• 섭취량과 배설량 측정을 통해 수분 균형 상태를 확인하고
• 혈액 검사를 통해 투석 적절도를 파악해야 한다.
• 또한 복막투석과 관련된 합병증 여부를 관찰해야 한다.
• 자가관리가 가능하도록 복막투석 조작과 관련된 주의사항, 환경 관리, 식이요법, 활력징후와 체중, 부종 상태, 배액 상태 확인
등에 관한 환자교육이 필요하다.
• 퇴원 후 집에서 복막투석을 시행하게 된다.
• 통목욕을 금하고 매일 샤워를 하는 것이 좋다.
• 매일 체중과 활력징후를 측정하고 부종 유무를 관찰해야 한다.
• 복막투석을 통해 단백질이 손실되므로 매일 적절한 양의 단백질을 섭취하도록 한다.
• 투석 적절도 확인(URR)
= 최소 65% ~70% 이상
Co: 투석 후 BUN, Ci: 투석 전 BUN
신대체요법
❖ 지속적 신대체요법(continuous renal replacement therapy; CRRT)
• 혈액투석은 혈액 내 과다 수분과 노폐물을 빠르게 제거하는 과정으로 상당히 많은 양의 혈액이 체외에서 순환하기 때문에 저혈량으로 인한 저혈압이 발생할 수 있다.
• CRRT는 환자의 혈압에 의해 작동되므로 저혈압 발생률이 낮아 신체에 부담이 적고 혈액투석보다 느리게 진행되므로 조직 내 수분이 혈관으로 들어올 시간이 충분하다. 그러나 눈이 띄는 변화가 나타나는 데 시간이 걸린다.
• CRRT는 동맥선, 정맥선, 혈액여과기, 초여과액저장소로 구성.
• 환자의 혈액이 혈액여과기를 통과하는 동안 초여과(ultra-filtration)가 일어나 과다한 수분, 전해질, 기타 용질을 제거하는 투석방법으로 주로 중환자실 환자에게 적용.
• 투석기 없이 시행하는 CRRT는 환자의 평균 동맥압이 약 60mmHg이상 유지되어야 작동된다. CRRT에서 수분과 전해질이 혈장으로부터 제거되는 과정은 콩팥의 정상 기능과 비슷하다.점진적인 과정이라 수분과 전해질이 급격하게 변화하지는 않는다.
• 그러므로 CRRT는 급성콩팥기능상실환자 중에서 혈류역학이 너무 불안정하여 혈액투석이나 복막투석을 견디기 어려운 환자에게 적용한다. 예를 들면 심질환, 대사산증, 복부상처, 뇌부종, 패혈증 등이 심한 환자에게 적용한다.
CRRT는 혈관 접근방식과 투석액 연결방식으로 분류하며, 혈관 접근방식은 동맥선과 정맥선을 모두 정맥에 삽입하는 정정맥(venovenous: VV) 방식, 동맥과 정맥에 각각 삽입하는 동정맥(arteriovenous; AV) 방식이 있고, 보충액이나 투석액의 연결방식은 혈액여과(hemofiltration; H), 혈액투석(hemodialysis; HD), 혈액투석여과(hemodiafiltration;HDF)로 나누며, 두 방식을 조합하여 CRRT 방식을 명명한다.
예를 들면, 지속적 정정맥 혈액여과(CVVH),
지속적 정정맥 혈액투석(CVVHD),
지속적 정정맥 혈액투석여과(CVVHDF),
지속적 동정맥 혈액여과(CAVH),
지속적 동정맥 혈액투석(CAVHD),
지속적 동정맥 혈액투석여과(CAVHDF),
지속적 저속초여과(SCUF) 등이 있다.
- (성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 투석
- 신입 간호사가 일하는 것을 본 간호사의 표정
- (성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 신부전
- (성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 신생물
- (성인간호학) 콩팥 요로계 건강문제와 간호 – 결석