(성인간호학) 허혈성 심장질환 01

(성인간호학) 허혈성 심장질환 01

분류

– 안정성 협심증 (Stable Angina Pectoris)

– 불안정성 협심증 (Unstable Angina Pectoris)

– 급성 심근 경색 (Acute Myocardial Infarction)

급성 허혈성 심질환 – 협심증(Angina pectoris)

– 관상동맥의 죽상경화증

– 심근에서 요구하는 혈액량이 공급량보다 많을 때 나타남

– 국소빈혈(ischemia)에 기인하는 증상으로 때로는 죽상경화증 없이 관상동맥의 경련 vasospastic angina)에 의해 발생되기도
한다.

– 협심증은 2가지의 범주로 구분할 수 있다.

– 안정성 협심증 (stable angina)

• 신체적 정서적 스트레스로 야기될 수 있는 협심증
• 환자가 협심증 증상 발생을 예견할 수 있다.

– 불안정성 협심증 (unstable angina)

• preinfarction angina
• 어떤 상황, 어느 시간, 심지어 휴식시에도 발생될 수 있는 협심증 상태
• 흉통의 강도와 빈도 지속시간이 증가하는 것이 특징
• 흉통은 10분 이상 지속
• 심근경색전
• 협심증(preinfarction angina), 심근 손상의 위험 -> 즉각적인 치료가 필요

불안정성 협심증

정의

– 휴식 시 협심증(Rest angina)

• 안정 시에도 생기고, 20분 이상 지속
• 응급실에 다녀간지 1주일 이내 발생
• New-onset angina : 최근 2개월 이내에 발생한 경우
• Increasing or progressive angina
  • 더 자주 생기고, 기간이 길어짐
  • 20 분 이상 증상이 지속되는 경우

– 급성 심근 경색의 전구증상으로 꼭 치료가 필요하고, 세심한 평가가 요구된다.

심근경색

= 심근 괴사

– World Health Organization(WHO) criteria : 적어도 2개 만족

• 임상 양상 : 보통 20분 이상의 흉부 불편감이나 허혈증상에 합당한 증상
• 심전도 변화(electrocardiographic changes)
• 혈중 심근 효소 양성 (positive myocardial serum)

– 심전도 : ST 상승 , 다른 심전도 이상(T파 역전 , ST 분절 하강 – 비 ST 상승 AMI)

병태생리

– 혈전 생성 (Thrombus formation) : 모든 허혈성 관상 동맥 질환의 필수 요소

• 내피 손상(죽상 경화판의 파열 → 혈소판 응집, 혈전 생성)
• 혈관 50% 이상 폐색 유발 → 심근 허혈, 저산소증, 산과다증, 경색 유발
• 내피 손상의 정도 영향인자
  • 혈전생성의 진행 정도
  • 죽상 경화판의 생성 유무
  • 측부 순환의 가능성

– 혈관 수축(vasospasm)

• 혈전으로 폐색이 되면 국소 매개 인자 등이 혈관 수축을 유발
• 혈류 흐름을 악화시킴, 중추와 말초 신경계의 α수용체 활성과 수를 늘림
• α수용체 활성 → 관상동맥수축을 악화시킴(10% AMI 환자에서 발견 급사의 선행인자)
• 호르몬에 의해 교감신경흥분 (예. epinephrine, serotonin) 은 혈소판 응집과 중성구 매개 혈관 수축을 더 악화시키게 됨

– 재관류 손상 (reperfusion phase)

• 치료 후 주로 발생
• 칼슘, 산소, 세포 인자의 유입은 비가역적인 심근 손상 유발
• 지속적 심실의 기능 이상(myocardial stunning), 재관류 후 부정맥 유발
• 중성구가 재관류 손상의 주도적인 역할을 한다고 생각됨
• 각종 매개 인자 생성의 결과로 혈관 폐색, 혈류 흐름저하, 염증 반응 촉진이 일어남

환자 사정

– 과거병력 : 통증 완화를 위해 nitroglycerine 의 투여를 포함해 투약한 약물

– 신체검진

– 심근에 젖산과 이산화탄소의 축적에 기인하여 나타나는 흉추하부 또는 흉부, 상복부의 통증 불편감 호소. 이는 흉부의 압박, 압축, 조임 등으로 표현된다.

– 상기 증상은 소화불량으로 오인되기 쉬우며 대략 1/3 의 협심증 환자에서 흉부에 통증을 느낀다.

– 대략 2/3 환자에서 통증은 어깨, 팔, 목, 턱과 등을 따라서 방사됨

– 관련 증상 : 불안, 숨가쁨, 발한, 오심, 허약, 현기증, 심계항진

– 안정된 협심증 : 일반적으로 3 5 분 동안 짧게 지속되며 때로 15분간 지속되기도 한다.

– 부정맥은 국소빈혈에 의해 야기될 수 있다.

허혈성 심질환 – ACS(Acute Coronary Syndrome, 급성 관상동맥증후군)

– 관상동맥의 협착, 폐색

-> 심근의 산소결핍 초래

-> 심근의 괴사

– 원인 : 죽상경화증 및 동맥경화성 plague가 혈전으로 형성되어 발생

허혈성 흉통

– 전형적인 흉통 증상

• 심근허혈 증상은 산소요구량이 늘어난 상황에서 발생
• 양상 – 조임, 압박, 답답함, 쥐어 짜는 듯함, 무거움, 타는 듯함
• 위치 – 흉골 후방, 좌 흉부
• 방사통 – 목, 어깨, 팔 척골

허혈성 심질환의 심전도

– 경색부위의 심근세포 괴사로 정상적으로 탈분극이 되지 않기 때문에 전기자극을 전도 할 수 없다.

– 심전도를 통해 관상동맥의 순환상태를 파악가능

ACS(Acute Coronary Syndrome, 급성 관상동맥증후군) 3대 특징

• 허혈 Ischemia
• 손상 Injury
• 경색 Infarction

심근허혈 Ischemia

– 허혈 : 혈액의 감소. 빈약한 혈액공급으로 좌심실로 공급되지 못하는 상태

– 심전도상의 특징 : 대칭의 T파 역위(Inversion)나 ST 하강(Depression)이 흉부유도에서 가장 잘 나타난다.

심전도의 응용 – ST segment

– ST segment 상승 : J point 가 base line 에서 1mm 이상 위쪽으로 벗어난 경우

– ST segment 하강 : J point 가 base line 에서 1mm 이상 아래로 벗어난 경우

ST segment 상승하는 4가지 질환

① Acute MI 급성심근경색

② variant angina 이형협심증

③ Acute pericarditis 급성심막염

④ ventricular aneurysm 심실류

ST segment 하강하는 4가지 질환

① 발작성 협심증 발작시

② 심내막하 심근경색

③ digitalis effect

④ hypokalemia

전체적으로 심근허혈이 관찰 된다.

역위 T파는 심근허혈을 나타낸다.

깊은 역위 T파는 심근허혈을 나타낸다.

☞ T파는 약간 평평하거나 함몰 된 것에서 부터 깊게 역위 된 것까지 다양하다.

환자 관리

– 협심증은 휴식, nitroglycerine 의 투여 및 산소 투여로 완화될 수 있다.

– 그러나 불안정성 협심증은 안정형 협심증처럼 반응하지 않는다.

– 환자는 심근에 산소 요구량을 줄이기 위해서 신체적으로나 정서적으로 휴식을 취하도록 하며 고농도의 산소를 투여한다.

치료

– Nitroglycerine 0.3-0.4mg을 설하로 투여한다.

• nitroglycerine은 동맥과 정맥을 확장시켜 전부하(preload), 후부하(afterload) 및 심근 산소요구량을 감소시킨다.

– 혈관확장제 Nipedipine을 투여한다.

– 증상이 지속되는 환자 관리는 급성 심근경색증이 있음을 전제해야 한다.

– 첫 번째 증상 발현이거나 비정상적 증상 또는 치료에 반응하지 않는 증상인 경우에는 입원하여 진찰을 받도록 한다.

심근손상 Injury

– 손상

• 경색이 급성을 의미
• 심근허혈과 손상은 가역적인 손상으로 영구적인 손상은 일으키지 않는다.

– 심전도상의 특징

• 심근손상은 허혈이 더 진행된 상태로 심전도에서 ST분절이 기지선 위로 상승(elevation)을 나타낸다.
• 급성경색시 1mm-10mm까지 상승 -> 나중에는 기지선 위치로 돌아옴

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