(여성건강간호학) 태아건강사정 04

(여성건강간호학) 태아건강사정 04

생물리학적 사정 (계속)

태아감시와 태아 심박동 양상 (계속)

기타 사정방법

(1) 태아자극 방법

① 종류

– 진동청각자극(vibroacoustic stimulation)

• 태아 음향자극기구를 산모 배 위에 올려 태아를 자극하여 관찰
• 태아머리위에 1~5초간 자극을 주어 태아 심박동 증가를 봄

– 태아 두피 자극 검사(fetal scalp stimulation) : 질검사를 통해 digital pressure(디지털 압박)을 사용하여 자극

② 적응증 : NST 동안에 태아가 수면 상태일 때 검사를 사용

③ 진동청각자극 검사과정

– 15분 소요

– 자극 주기 전에 태아 심박동의 기본선을 알기 위해 5~10분 동안 모니터를 사용함

– 자극 기계를 태아의 두부가 있는 모체의 복부위에서 청각 자극을 1초 정도 주어 태아 심박동 양상 확인

– 자극에 반응하지 않으면 1분 간격으로 3회까지 시간을 늘리면서(2~5초까지) 되풀이 할 수 있음

→ 반응 없으면 BPP(생물학적 계수 : 태아호흡운동, 태아신체운동, 태아긴장도, 양수량, 태아심음)나 수축자극검사를 실시

④ 결과 해석

– 반응(reactive) : 태아심박동 15회/분 이상, 15초 이상 지속하는 심음의 변화가 2회 이상 나타났을 때 → 건강한 태아

– 무반응 : 반응조건에 부합되지 않는 경우

(2) 제대 산-염기 측정

① 목적

– 제대동맥과 제대정맥으로부터 채취한 혈액의 pH, PCO₂, PO₂, 염기 수준을 검사

예) 제대동맥혈(2개, 이산화탄소혈액) : 태아의 상태를 반영

제대정맥혈(1개, 산소혈액) : 태반의 기능을 반영

– 제대혈의 정상 수치

제대혈	pH	PCO₂	PO₂	염기부족
동맥	7.2~7.3	45~55	15~25	<12
정맥	7.3~7.4	35~45	25~35	<12

② 적응증 : 낮은 Apgar score(분만 후 5분), 심한 자궁내 성장지연, 비정상적인 태아 심박동 양상, 산모의 갑상선 질환, 산모의 분만 중 고체온, 다태임신 등

③ 산혈증의 유형

혈액가스	호흡성	대사성	혼합성
pH	<7.20	<7.20	<7.20
탄산가스 압력(PCO₂)	상승	정상	상승
염기부족	<12	≥12	≥12

(3) 태아 두피혈액채취(Fetal scalp blood sampling)

→ 분만 중 시행하는 검사

① 목적 : 태아의 두피에서 혈액을 채위하여 pH를 측정함으로써 태아질식을 진단하는데 이용

② 조건 : 파막이 되고 자궁경관이 3~4cm 정도 개대되어야 하며 태아의 선진부가 골반에 고정된 상태이어야 함

– 방법

• 자궁경관을 통해 양수경(혹은 질 내시경)을 삽입한 후 태아의 두피를 깨끗이 닦은 후 절개하여 혈액 2.5~4ml 채취
• 혈액 채취 후 천자부위에 압력을 가하는 자궁수축을 2회 정도 관찰하여 3번째 자궁수축에도 출혈이 없으면 내시경을 제거함

③ 결과분석

– 정상 pH : 7.25~7.35

예) pH 7.20 이하 경우 : 태아 산독증 징후 또는 태아질식 의미 → 응급분만 실시

④ 합병증 : 절개부위 출혈, 감염, 태아두피 반상출혈, 혈종 등 (절차 수행의 기술적 어려움, 반복적인 pH 판독의 필요성 등)

(4) 태아 맥박산소측정법(fetal pulse oximetry) = 지속적인 태아의 산소포화도 모니터링

① 목적 : 태아 혈액내 혈색소의 산소포화도를 간접적으로 측정하는 것

② 방법 : 태아의 볼과 관자놀이 부분에 부착된 자궁내의 센서가 지속적으로 태아의 산소포화도를 측정

→ 임상적으로 태아의 상태를 평가하는데 유용한 검사라고 증명된 것은 아님

치료적 관리

– 비정상적인 태아심박동 양상을 개선하기 위한 방법으로 양수주입술과 자궁수축억제제 치료가 사용

(1) 양수주입술(amnioinfusion)

– 양수의 양이 적을 때 실온의 등장액(0.9% 식염수)을 자궁 내에 주입하는 것

– 투여 경로 : 자궁경부(자궁압력카테터), 초음파를 needle로 복부를 통해 주입

① 양수량이 적은 상황

– 태반의 혈액순환이 원활하지 않아 태반의 기능이 떨어져 양수과소 발생

– 조기양막파열로 양수양이 적음조기양막파열로 양수량이 적음

② 목적 : 정상에 가까운 수치까지 양수를 복원함으로써 변이성 하강과 일시적인 태아 저산소증을 초래할 수 있는 간헐적인 제대압박 완화시키기 위함

③ 적응 대상 : 비정상적인 양수과소증 임부, 양수가 없는 임부(무양수증)

④ 부작용 : 자궁강의 과도한 팽창, 자궁 강도 증가

⑤ 방법

– 자궁의 과도한 팽창을 막기 위해 주입 시 infusion pump를 이용

– 따뜻한 수액을 20~30분에 걸쳐 천천히 주입

– 주입 중 자궁수축 강도와 빈도 체크

– 자궁내의 휴식강도가 40mmHg 초과해서는 안됨

(2) 자궁수축억제제 치료

① 목적 : 자궁수축을 억제함으로써 태반의 혈액 흐름을 개선

② 적응증 : 자궁활동을 줄이기 위한 산모의 자세 변화 or 옥시토신 주입의 중단 등 효과없을 때 시행

③ 약물 : terbutaline(brethine)을 피하주사 → terbutaline은 효과가 빠르며, 특별한 합병증 없이 Apgar 점수와 제대혈 pH 수치를 개선함

④ 약물 투여 후 태아심박동(FHR)이나 자궁수축양상이 향상되면 질식분만을 시도하고, 개선되지 않으면 즉시 제왕절개 분만을 시도

생화학적 사정

양수천자(amniocentesis)

① 목적

– 양수와 태아 체세포를 얻기 위해 시행

– 유전적 문제, 선천성 기형에 대한 산전진단, 폐 성숙도 사정, 태아 출혈성 질환 진단

② 방법 : 초음파를 보면서 복부에 국소마취 후 양막강내에 주사바늘(20~22G)을 삽입하여 양수를 흡인

③ 천자시기 : 양수가 충분한 15~20주 사이

④ 위험은 1% 미만

– 출혈, 감염, 유산, 조산, 양수의 누출, 태아와 태아 부속물의 손상, 갑작스러운 태아의 사망 등

but 자궁은 두터워 잘 파열되지 않음

(1) 유전적 문제

– 적응

• 35세 이상 임산부
• 임산부나 배우자가 염색체의 구조적 이상이 있는 경우
• 선천성 기형, 염색체이상아 분만 경험이 있는 경우
• 산전 모체 혈청 선별 검사, 태아 DNA 선별 검사 결과가 고위험인 경우
• 초음파 검사에서 태아의 구조적 이상 소견이 있는 경우
• 유전 질환 가족력이 있는 경우
• 그 외 전문의 판단 하에 검사가 필요한 경우

– 검사내용

• 양수 내 세포를 배양하여 태아 염색체 이상 여부 확인 예) 다운증후군, 에드워드증후군 진단 가능
• 양수 내 AFP 수치 확인으로 신경관 결함 확인 가능 예) 양수 내 AFP 증가 : 이분척추, 무뇌증 진단 가능

* AFP (Alfa-fetoprotein, 알파태아단백)은 태아의 간, 난황낭, 위장관 등에서 생성되는 단백질로, 임신 중 양수나 산모의 혈액에서 측정되어 태아의 이상 여부를 평가하는 데 활용된다. 특히 양수 내 AFP 수치는 태아의 신경관 결손(neural tube defects, NTDs) 등을 진단하는 데 중요한 지표가 된다.

* 모체의 혈청 내 AFP 증가 시 추후 검사 (양수천자) 실시

* AFP 수치는 정상적으로 태아순환 내에서는 높지만 양수 내에서는 낮음

* AFP 수치는 15주에 18.5 μg/mL, 말기에는 0.26 μg/mL로 감소함

(2) 양수 내 인지질 분석

– 목적 : 양수의 인지질 분석은 태아의 폐성숙 평가를 위해 시행

– 검사 내용 : L/S 비율을 이용

– L/S 비율 : Lecithin은 임신이 진행되면서 상승하며, Sphingomyelin 농도는 일정함 → L 비율이 증가함 → 이는 계면활성제의 생산이 증가되었음을 의미 = L/S 비율 2:1 이상이면 자궁내 환경에서 폐성숙이 되었음을 나타냄

– L/S 비율 결정을 윟나 검사 : Shake 검사 (일명 거품검사 bubble test)

• 방법 : 양수 + 식염수 + 알콜을 넣어 30초간 잘 흔들어 15분 후 거품이 있는지 확인
• 결과 : 거품이 나타나면 양성으로, 태아의 폐가 성숙되었음을 의미

(3) 빌리루빈

– 근거와 목적 : 빌리루빈은 적혈구가 파괴되어 생성되는 물질로 양수내에 소량 함유되어 있음

– 검사내용 : 양수내 빌리루빈 확인

– 결과) 태아의 용혈성 질환을 사정할 수 있음

* 참고) 빌리루빈은 임신 후반기(36주 이후)에는 거의 존재하지 않음

(4) 크레아틴

– 검사내용 : 양수 내 크레아틴 확인

– 결과) 태아 신장의 성숙도를 평가 함

– (모체신장질환, 탈수, 태아기형이 없을 때) 크레아티닌 1.8mg/dL 이상이면 임신 36주 이상임을 의미

(5) 지방세포

– 태아의 피부에서 박리된 편평세포와 땀샘에서 나오는 지방세포로 주수를 알 수 있음

– 예) 지방세포가 20% 이상이면 35주 이상, 몸무게는 2,500gm 정도 됨을 알 수 있음

(7) 양수 내 태변

– 태아가 출생 전 태변을 배출하는 것은 태아질식 의미이므로 태아가 저산소증일 때 태변이 배출됨

– 태변배출은 재태기간 32~34주 이전에는 드묾

– 분만 중 태변배출의 가능성

① 태아의 성숙으로 일어날 수 있는 정상적인 생리기능

② 태아가 저산소증일때 장의 연동운동 증가로 괄약근 이완의 결과로 태변이 배출됨

③ 성숙한 태아에서 제대압박으로 인한 미주신경 자극의 결과

→ 양수 내 태변착색은 자궁강내 태아질식을 암시하므로 즉시 의사에게 보고

– 분만 중 양수내 태변 배출 있는 경우 전자태아감시장치와 태아의 두피혈액 채취 시행함

– 결과 확인 : 태아 두피자극의 반응에서 심박동수 상승 + 두피 혈액 pH 7.23 이상 = 태아 상태 좋음을 의미

경피 제대혈채취(Percutaneous Umbilical Blood Sampling, PUBS)

① 목적 : 임신 2,3기에 태아순환에 대한 직접적인 사정을 위해 시행함

– PUBS는 태아 혈액채취와 수혈(심각한 빈혈 있는 태아에게 자궁내 수혈 위해 실시하는 방법) 위해 널리 사용

② 검사 시기 : 임신 2기와 3기(임신 20주 이후, 이전에는 혈관이 약하기 때문)

③ 방법 : 초음파를 보면서 국소마취 후 주사바늘을 복부를 통해 태반 부착부위 1~2cm 떨어진 곳에 제대정맥을 천자

– 그 부위는 가장 힘 있고 움직이지 않으며, 모체 감염의 위험성이 작다.

– 천자 시 1~4mL 혈액 채취

④ 진단 : 유전적인 혈액질환, 기형아의 염색체 핵형, 태아감염의 조기 발견, IUGR(자궁내발육부전), 태아의 산염기 상태 확인, 동종면역의 사정과 치료, 임부의 혈소판 감소증에 대한 산전진단 위해 실시

* 동종면역의 사정과 치료

– 동종면역 용혈성 빈혈의 위험성이 있는 태아는 PUBS를 하여 태아 혈액형, 적혈구수를 미리 확인하여 처치할 수 있음

– 만약 태아가 모체항체에 대한 항원 있다면 직접적인 혈액검사를 하여 용혈로 인한 빈혈 정도 알 수 있음

⑤ 합병증 : 채취과정에 발생하는 태아 사망률은 1.6%, 천자부위의 혈액누출, 태아서맥, 융모양막염

– 검사 후 1시간 동안은 지속적인 태아심음 모니터

– 태아에게 나타나는 출혈이나 혈종을 확인하기 위해 1시간 후 초음파 실시

융모막융모생검(Chorionic Villus Sampling, CVS)

① 목적 : 유전적 진단을 위해 융모막유모생검을 사용

② 검사 시기

– 임신 10주 초기에 진단 가능 (임신 10~13주 적절)

– 임신 시 가장 먼저 시행 할 수 있는 검사

③ 적용 : 양수천자 대신 융모막융모생검을 이용할 수 있는 방법으로 임부연령이 35세 이상인 경우, 생화학적 분석이 필요한 경우 시행

④ 검사 방법 (착상위칭 따라 다르게 접근함)

– 자궁경부 접근법

• 초음파를 실시하면서 멸균된 캐뉼라와 obturator를 경관에 삽입하여 추출
• 태아의 태아측 표면(번생융모막)에서 작은 조직표본 추출, 양막낭의 파열되지 않도록 주의
• 금기) 클라미디아, 헤르페스와 같은 경부 감염 시 금기

– 복부접근법 : 초음파 촬영하면서 번생융모막 부위 복부에 소독 후 천자바늘 삽입하여 조직을 채취

⑤ 합병증 : 출혈, 자연유산(0.3%), 파막(0.1%), 융모양막염(0.5%) 등

임상검사

(1) AFP(Alpha-fetoprotein)

– AFP는 태아의 간에서 생성되는 물질로 태아의 소변과 양수로 분비되며, 단백질의 일부가 모체순환으로 들어가 모체의 혈액검사를 통해 태아의 상태를 간접적으로 확인할 수 있음

– AFP는 13주까지는 지속적으로 증가, 이후 빠르게 소실됨

① 목적 : 무뇌아, 이분척추, 태아의 신경관 결함 확인(80~85%), 다운증후군 진단에도 이용됨

② 검사시기

– α-fetoprotein의 모체혈청치는 임신주수에 따라 변하므로 임신 15~21주에 신뢰성이 높음

– 검사 후 결과가 비정상으로 나오면 1주 후 반복 실시함

– 2회 연속 모체혈청 AFP치 증가 시 신경관결함 가능성 있음 → 정밀검사(양수천자) 필요함

③ 결과 의미

– 상승 : 태아신경관 결함, 이분척추, 무뇌아, 임신진행, 다태임신, 심각한 양수과소증, 원인불명의 태아 사망

– 하강 : 다운증후군

* 삼중검사(triple-marker test) : 삼염색체 질환과 신경관결함을 사정, 임신 15~16주에 실시

– 3중 모체혈철지표 물질 : AFP, 에스트리올, hCG 검사

(2) 에스트리올(estriol)

<참고> 에스트로겐 – 여성의 체내에서 합성되는 에스트로겐은 주로 에스트론(E1), 에스트라디올(E2), 에스트리올(uE3)이다. – 에스트론 : 폐경기의 여성에서 주로 생성 – 에스트라디올 : 임신하지 않은 여성에 주로 존재 – 에스트리올 : 임신한 여성에서 주를 이루는 에스트로겐 → 에스트로겐은 난소 내에서 난포세포가 발달(난포내막)하면서, 황체(임신으로 태반형성 전까지), 태반(임신 시)에도 합성된다.

① 목적 : 정상 에스트리올 수치는 태아-태반 안녕상태 확인

– 임신과정 동안 모체 혈청과 소변에서 에스트로겐 수치는 서서히 올라감

– 에스트리올이 전체 에스트로겐의 90%로 추정

– 에스트리올 전구물질은 태아의 부신에서 생산되고, 태반에서 에스트리올로 합성되며, 임부의 소변으로 배설된다.

② 검사시기 : 임신 20주 이후 가능, 하지만 임신 32주 이후에 신뢰성이 높음

– 에스트리올의 계속적인 상승은 태아의 예후가 좋음을 의미, 하강은 상태가 위험함을 의미

③ 결과

– 상승 : 다태 임신

– 하강 : 임신의 종결, 무뇌증, 태아 사망, 성숙부전, 임신성 고혈압, 당뇨병, 태반의 부분적 박리

(3) Coomb’s test

– 목적 : Rh 부적합증을 확인하기 위해 실시

– 결과 : 모체의 적혈구 1개에 부착하여 응집하는 Rh항체 1:8이면 양수내 빌리루빈을 확인하기 위해 양수천자를 실시하여, 용혈로 인한 태아 빈혈 정도를 파악함

(4) 태아 DNA 선별검사

① 산모의 혈액 내에 존재하는 소량의 태아의 DNA를 분석하여 염색체 이상 여부를 하는 검사

② 검사 시기 : 임신 10주 이후부터 검사

③ 진단 : 다운증후군, 에드워드증후군, 파타우증후군

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