(정신건강간호학) 치료적 관계

(정신건강간호학) 치료적 관계

간호사-대상자 치료적 관계의 개념

– 간호사와 대상자 사이의 치료적 관계(therapeutic relationship)는 정신건강간호의 간호 목표 달성을 위한 중요한 기틀이 됨

– 치료적 자기 이용(therapeutic use of self) : “관계를 형성하고 간호중재를 적용하고자 할 때, 의식적으로 대상자를 완전히 이해하고, 그 대상자의 성격을 이용할 수 있는 능력”으로 정의됨(Travelbee)

– 치료적 자기 이용을 위해 간호사는 자기인식, 자기이해의 수준이 높아야 하며, 인간이 당면한 근본적인 질문에 대한 철학적 신념이 명확해야 함

– 치료적 자기이용의 효과는 선행연구에서 과학적으로 확인되었고, 근거기반 중재연구를 통해 긍정적 인간관계 형성이 치료의 가장 좋은 예측인자로 보고됨

사회적 관계와 치료적 관계의 차이

사회적 관계

– 일차적으로 우정, 사회화, 여가 활동, 또는 과업 성취의 목적으로 시작되는 관계로 정의

– 사회적 상호작용을 하는 동안 서로의 의존적 욕구가 충족

치료적 관계

– 정신간호에서 치료적 관계의 목적은 대상자가 효율적인 대처 방법을 알고 문제 해결을 통해 간호 목표를 성취하는 것

– 치료적 관계에서 간호사는 의사소통기술, 인간 행동에 대한 이해, 개인의 강점을 최대한 활용하여 대상자의 성장을 촉진해야 함

– 치료적 관계는 일관성 있게 대상자의 문제와 요구에 중점을 두는 것

치료적 관계를 위한 활동

– 대상자의 요구를 확인하고 탐색한다.

– 대상자와 간호사 간에 명확한 경계를 설정한다.

– 대상자가 대안적 문제해결 방식을 수용한다.

– 대상자의 새로운 대처기술이 개발된다.

– 대상자의 행동 변화가 일어난다.

치료적 관계에서 간호사의 자질

자기인식

– 정확히 자신을 알고 이해하는 것

– 간호사에게 자기 인식이 중요한 이유는 자신을 알아야 타인을 이해할 수 있기 때문

– 자기인식 수준을 높이기 위해 많이 사용하는 도구 중 하나는 조하리 창임

– 조하리 창에서는 개방 영역 (I)이 중요하다. 개방 영역의 공간이 확장되어야만 치료적 관계를 편안하게 맺을 수 있으며 자기인식 수준도 향상

신뢰감

– 상호 신뢰하는 사람들은 도덕성, 정직함에 대해 확고한 믿음을 서로 가지고 있으며, 도움이 필요한 상황이 발생하면 진실 되게 도움을 제공

– 대상자가 간호사를 신뢰하지 않는다면 치료적 관계 형성은 어려움

존중

– 간호사가 대상자를 존중하는 태도의 예

• 대상자의 이름 부르기
• 대상자의 질문이나 관심사에 대한 대화 시 충분한 시간을 제공하기
• 신체검진이나 개별 면담 시 사적인 공간 제공 및 사생활 보장하기
• 항상 대상자에게 개방되고 정직한 태도를 유지하기
• 대상자의 의견, 선호도, 제안사항 등을 간호계획 시 반영하기
• 수용하기 어려운 대상자의 행동 이면에 있는 동기를 이해하기 위해 노력하기

진실성

– 간호사의 개방성 , 정직성 및 대상자와 진실로 상호작용하는 능력

– 진솔하고 정직하게 대상자를 응대

– 자신이 생각하고 느끼는 것이 겉으로 드러나는 언행과 일치한 모습

– 자기 자신을 잘 인식하여 적절하게 언어적 · 비언적 의사소통 구사함

공감능력

– 상대방의 내면세계를 마치 자기 자신의 것처럼 경험할 수 있는 능력으로 상대방의 느낌과 의미를 지각하여 여기에서 이해된 것을 상대방에게 전달하는 능력

– 다른 사람의 감정에 반응할 수 있는 능력을 증진시키기 위해 먼저 자신의 감정에 솔직해야 함

– 문학, 연극, 영화, TV와 같은 매개체를 통해서 인간생활에 대한 경험의 폭을 넓혀 감

– 일시적으로 자신의 느낌과 생각을 떠나서 다른 사람의 입장에 자신을 투입할 수 있어야 함

– 상대방의 언어적 · 비언어적 표현에 주의를 기울이고 아울러 내포하고 있는 느낌에 대해서도 경청

– 언어적 · 비언어적 반응을 통해서 상대방에게 진지한 수용과 이해를 하고자 노력하고 있다는 것을 보여 준 다 . 예를 들어 시선접촉, 자세, 음조, 감정표현 등을 통하여 상대방에게 관심이 있다는 것을 전달

– 공감적 반응을 나타낼 때는 상대방이 쉽게 이해할 수 있는 언어를 사용

– 언행이 일치된 수용과 존중을 보여서 상대방을 가치 있는 인간으로 생각하고 있다는 것을 알도록 함

– 상대방이 표현한 생각 느낌에 대해서 집중해야 하는 동시에 표현하지 않는 것에 대해서도 인식

– 판단을 유보할 수 있는 능력이 있어야 함

– 상대방의 갈등, 불편함, 분노, 두려움 등과 같은 부정적 감정도 있는 그대로 인식하고 수용

역할 모델

– 다른 사람에게 신뢰를 얻거나 영향을 미칠 수 있는 방법은 정직하고 성실하게 생활하는 것, 즉 역할 모델이 되는 것임

윤리감과 책임감

– 자신의 장점과 한계를 알고 수용하며 , 언행은 언제나 신중해야 하고 다른 사람에게 부담이 되지 않도록 깊이 생각하고 행동해야 함

– 전문가는 자신의 행동에 책임을 지는 것뿐만 아니라 다른 사람들을 도울 수 있는 전문적인 기술과 지식, 능력이 있어야 함

치료적 관계의 장애요인

치료적 관계의 장애

– 치료적인 간호사 대상자의 관계는 명확하게 경계선이 형성 되어야 함. 대상자는 자신의 감정과 치료 문제들을 탐색할 수 있는 안
전한 공간을 제공 받음

– 간호사와 대상자의 치료적 관계의 장애가 발생하는 구체적 사례

• 간호사가 대상자와 가족 일에 지나치게 관여함
• 간호사가 대상자와 친구처럼 친밀한 관계를 맺으려 함
• 간호사 자신만이 대상자를 이해할 수 있는 유일한 사람이라고 생각함
• 대상자에게 성적인 감정을 갖게 됨
• 간호사가 대상자로부터 칭찬이나 인정만 받으려 함
• 간호사의 기분에 따라 치료적 관계도 변함
• 다른 동료나 직원이 자신과 대상자의 관계를 질투한다고 느낌

전이와 역전이

– 전이(transference) : 대상자가 자신의 과거에 중요한 인물에게 나타냈던 행동양상이나 정서적 반응을 무의식적으로 치료자에게 옮겨오는 것

– 역전이(counter transference) : 치료자의 과거 갈등 경험이 무의식적으로 대상자에게 옮겨져 치료자가 대상자에 대해 부적절하고 왜곡된 반응을 보이는 현상

비판적 태도

– 간호사의 비판적 태도는 명백한 문제 행동 이며 다음의 질문을 검토해 보아야 함

• 정신질환을 당뇨나 고혈압과 같은 신체적 질환의 하나로 인식하고 있는가?
• 대상자의 정신과적 증상에 대해 과도한 반응을 보였거나 사회적 편견으로 접근하였는가?
• 나는 정신질환을 두려워하고 있는가?
• 대상자의 문제를 간호사 자신만의 시각으로 해결하려고 했는가?

자기인식 부족

– 자기인식을 방해하는 상황은 아래와 같음

• 휴일에도 대상자를 걱정하고 있을 때
• 부적절한 방식으로 대상자를 간호하고 있을 때 (예 : 일부러 시간을 내서라도 대상자를 면담하거나 쉬는 날에 대상자에게 전화하는 행
  동
• 대상자를 도울 수 있는 유일한 사람은 자신밖에 없다고 믿고 있을 때

과도한 질문

– 대상자에게 심리적 부담감을 줄 수 있다. 간호사는 자신의 호기심을 충족하고자 하는 질문인지, 대상자의 요구를 충족시키는 질문
인지 분별해야 함

저항(resistance)

– 대상자의 저항행위를 자극하는 상황은 아래와 같음

• 대상자의 감정을 지나치게 빠르게 다루려고 할 때
• 대상자 문제에 치료자가 지나치게 깊숙이 개입하려 할 때
• 대상자에 대한 존중이 결여되었을 때
• 간호사가 치료의 적절한 역할모델이 되지 못할 때

치료적 관계의 단계

– 치료적 관계는 간호과정을 의미함

– 페플라우의 대인관계이론을 기초로 제시된 치료적 관계는 다음의 4단계로 분류

상호작용 전 단계(pre-orientation phase)

– 간호사 자신분석과 자기이해가 중요함

– 정신질환자에 대한 두려움, 불안

– 자신에 대한 두려움 → 치료적 관계 형성이 어려움

– 자기분석 ; 합리적이고 안정적인 자기개념과 자기 존중감이 필요

– 대상자에 대한 유용한 초기 정보 수집

초기 단계

– 초기 단계의 목적은 라포(rapport) 형성과 문제 해결을 위해 필요한 계약을 맺는 단계

– 간호사가 수행해야 할 내용

• 비밀보장에 대한 설명
• 처음 대면 시 서로를 소개하고 인사하는 시간을 가짐
• 간호사는 면담 시간과 장소, 문제 탐색, 비밀보장 등에 대한 계약 맺기
• 대상자와 의사소통하는 것에 흥미가 있어야 함
• 대상자의 질문이나 위급한 문제에 성급하게 답변하지 않도록 함
• 자료를 수집
• 문제를 발견하고 목표를 설정하며 중재계획을 세우기 시작
• 대상자의 양가감정을 탐색

– 초기 단계에서 다음과 같은 목표가 달성되었는지 평가

• 서로에 대한 신뢰감이 형성되었는가?
• 대상자가 생각과 감정을 언어로 표현할 수 있는가?
• 간호사와 대상자는 해결해야 할 문제와 목표를 설정하였는가?
• 대상자의 강점과 약점, 간호 수행의 우선순위가 명확하게 확인되었는가?
• 간호사는 자신의 역할을 설명할 수 있는가?

활동 단계(working phase)

– 초기 단계에서 세운 목표를 달성하기 위해 적극적으로 행동

– 대상자는 고통스러운 부분과 직면하게 되고, 건강하고 적응적인 행동을 배우기 위해 노력해야 함

– 대상자는 의존하고 싶은 마음도 갖게 되며 독립하고 싶은 마음도 있어 양가감정을 갖게 됨

– 간호사는 대상자가 자신의 감정을 표현하고 새로운 적응 방법을 시도할 수 있도록 격려 하고 효과적인 문제해결 방법을 강화시켜야 함

– 대상자의 저항은 발생할 수 있는데, 저항은 치료적 관계로 발전할 수 있는 과정이 될 수 있음

– 저항에 해당되는 행동

• 대상자의 약물 중단으로 인해 정신과 증상 재발이 잦다.
• 자살 시도를 여러 번 시도했다.
• 식욕부진으로 체중 감소를 보였던 대상자가 퇴원만 하면 체중이 늘기 시작한다.

– 활동 단계의 치료적 과제

• 대상자의 문제해결에 필요한 추가적인 자료 수집
• 문제해결과 자아존중감 증진
• 대상자의 정신질환에 대한 교육 제공
• 대상자의 증상관리 촉진
• 대상자에게 약물교육 제공

종결 단계(termination phase)

– 초기 단계의 첫 면담 때 설정되거나 활동 단계에서 새롭게 조정가능

– 종결 단계에서 대상자는 정서적 외상을 경험할 수 있는데 간호사는 이러한 대상자의 감정을 이해하고 극복할 수 있도록 도움

– 만약 대상자가 종결 단계에서 거절당하는 느낌, 불안정한 상태, 사랑 받지 못함을 느낀다면 퇴행이 일어날 수 있음

– 간호사는 종결이 스트레스를 유발할 수 있음을 인식하고 대상자가 적응할 수 있도록 지지해 주며 대상자의 개인적인 요구에 민감하게 대처

– 가족에게도 대상자의 현재 상태, 잠재된 문제들, 재발 경고 증상에 대해 교육

– 이 시기에 간호사는 대상자와 상호 관계하는 시간을 줄여 나가며 대상자의 미래에 중점을 두고 접근

– 대상자가 관계를 끝낼 준비의 결정 여부는 아래 내용으로 평가

• 대상자의 현재 문제가 해결되었다.
• 사회적 기능이 증진되고 고립감이 감소되었다.
• 자아 기능이 강화되고 정체감을 갖게 되었다.
• 효율적이고 생산적인 방어기전을 사용한다.
• 계획한 치료 목표를 성취했다.

– 종결 단계에서는 대상자뿐만 아니라 간호사도 관계를 종결할 준비를 갖춰야 함

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