(지역간호학) 역학의 이해
역학의 정의 및 목적
– 역학(疫學, epidemiology) : 인구집단을 대상, 생리적 상태 및 이상 상태에 대한 빈도와 분포를 기술하고, 이러한 빈도와 분포를 결정하는 요인들의 원인적 연관성 여부를 근거로 밝혀냄으로써 효율적 예방법을 개발하는 학문
– 역학의 대상은 개인이 아닌 인구집단
– 질병 뿐만 아니라 건강의 모든 스펙트럼(spectrum) 포함
– 질병의 빈도와 분포를 기술한다는 것은 인구집단에서 발생하는 생리적 상태와 이상 상태의 빈도와 분포를 과학적으로 설명
– 빈도와 분포를 결정하는 요인과 결과의 관계를 원인적 연관성에 근거하여 밝혀내는 다양한 역학적 연구방법론 개발
– 밝혀진 인과적 연관성 혹은 위험요인을 건강증진과 질병예방 및 관리 이용
⇒ 역학은 인구집단을 대상으로 하는 질환감시와 기술 연구, 분석 연구, 실험 연 구 등을 포함하는 건강과 질환에 관한 과학 연구의 전 영역을 포괄
역학의 활용
1) 기술적 역할
(1) 질환의 자연사 : 질환의 발생 초기부터 끝까지 진행되는 과정
(2) 건강 수준과 질환양상에 대한 기술:건강상태를 측정하는 여러 가지 보건지표(예: 발생률, 유병률, 사망률 등)의 기술뿐 아니라 이들을 결정하는 요인 기술
(3) 인구동태에 관한 기술 : 어떤 집단의 출생률, 사망률 등은 인구의 양적 변화 및 구조적 변화
2) 질환발생의 원인 규명
– 질환발생의 원인 규명과 발생 위험을 증가시키는 위험요인을 파악, 그 질환으로 인한 이환율과 사망률을 감소시킨다.
3) 연구전략의 개발
– 원인-결과의 관계를 규명하는 데 필요한 과학적인 방법을 개발하는 역할
예) 단면조사 연구, 환자(사례)-대조군 연구, 코호트 연구 등
4) 질환 및 유행 발생의 감시
– 질환이나 이상 상태의 발생 분포를 지속적으로 파악함으로써 변화를 조기에 감지, 적절한 조치를 취하여 질환의 발생을 예방, 관리하기 위한 좀 더 종합적이고, 체계적인 과정
5) 보건사업의 평가
– 역학팀들은 보건사업의 계획, 집행 및 효과 평가에도 참여하여 기존 또는 새로운 질환의 예방법과 치료법을 평가, 지역사회에 새로이 도입된 보건사업과 의료공급체계의 효과나 효율성 평가
역학의 역사적 배경
1) 초기 역학 연구
– 히포크라테스) BC460~BC370, 계절과 지리적인 위치, 공기, 물 등의 환경이 인간의 질별 발생에 관여 한다고 주장
– 독기설) 18세기 중반까지 유행병을 원인으로 봄-나쁜 공기를 흡입하면 질병에 이환된다는 이론
– 감염체설)18세기 중반이후 역학적인 연구방법과 접목, 역학시대 맞이
– 1700년초 비교개념 출현 괴혈병의 원인과 치료방법을 찾는데 적용
2) 근세 감염병 유행과 역학적 방법의 성립
– 1855년 영국 스노우) 런던에 유행한 콜레라의 원인규명 – 역학이 과학이라는 학문체계로 출발한 계기가 된 역사적 업적임
3) 현대 역학 연구방법의 수립과 영역확장
– 20세기초 클라라 루이스 마스(Clara Louise Maass) – 간호사로서 감염병 질병의 원인 등을 연구, 황열의 원인균을 분리, 동정하는 연구를 통해 모기가 질병의 병원소가 된다는 사실을 증명하는데 결정적인 역할
– 1950년 돌과 힐: 흡연과 폐암의 연관성에 대한 첫 환자-대조군 연구 결과
– 1948년 프레이미햄 심장 연구를 수행 하여 지금까지 심장질환을 비롯한 만성 질환에 관한 중요한 역 학적 연구결과를 내고있음
– 1980년대 WHO 중심:모니카(MONICA, Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) 연구
– 20세기 후반: 건강증진 분야에 역학 연구가 활용, 세계적으로 다양한 질환에 대한 대규모의 역학적 연구
질환발생 모형과 원인적 연관성
1) 질환발생의 다요인설
– 여러 원인 혹은 여러 요인들의 작용으로 질병이 생긴다는 개념
– 병원체가 명확히 밝혀진 감염성 질환에도 적용 가능
– 질병발생가능요인) 병인, 숙주, 환경
(1) 병원체, 병인(agent)
– 질병발생에 중요한 요소, 질병의 병원체 또는 병인
– 병인 너무 많이 또는 넘 적게 존재시 질병발생요인이 됨
– 클라크 (Clark, 1992) 병인 5가지
- 물리적요인(전리방사선, 화학물질, 냉 · 과열)
- 화학적용인(오염원, 약물)
- 심리적요인(스트레스, 사회적 격리, 사회적지지)
- 영양요인(과잉 또는 결핍)
- 생물학적요인(세균, 바이러스, 곰팡이, 기생충)
(2) 숙주(host)
– 질환발생은 개인의 병원체에 대한 감수성과 면역기전에 좌우
– 내적 요인과 외적 요인의 상호작용에 의해 결정
– 숙주의 감수성과 저항력에 영향력을 미치는 요인
- 유전적 요인, 생물학적 요인(예: 성, 연령 등)
- 체질적 요인(예: 과거 노출경험, 영양상태, 성격, 건강상태 등)
- 사회적 요인(예: 사회·경제적 상태와 결혼 및 가족형태, 직업 등)이 중요한 요인으로 작용
(3) 환경(environment)
– 환경은 숙주를 둘러싸고 있는 모든 것을 의미
– 질환발생에 영향을 미치는 외부 요인으로서 크게 생물학적 · 사회적 · 물리적 환경 구분
- 생물학적 환경은 동식물, 미생물, 감염성 질환의 매개체, 감염원 등
- 사회적 환경은 문화적 · 기술적 · 교육적 · 정치적 · 인구학적 · 사회학적(예: 계급구조 및 계급 간 이동) · 경제학적 · 법적 특성
- 물리적 환경은 고열과 한랭 및 공기, 기압, 주택 시설, 음료수, 소음, 지리적 조건 등
2) 질환발생의 모형
(1) 생태학적 모형(Ecological model)
– 질환의 발생기전을 환경이라는 저울 받침대의 양쪽 끝에 병원체와 숙주라는 추가 놓인 저울대 에 비유하여 설명하는 모형
– 숙주-병원체 간의 상호작용에 의해 발생하는 질환의 발생기전을 개념적으로 쉽게 표현
– 개인 혹은 지역사회의 건강상태는 병원체, 숙주, 환경 요인들이 평형을 이루어 어느 쪽으로도 기울지 않는 상태
– 이 세 가지의 요인 중 두 가지 요인에 변동이 없다는 가정 하에 어느 한 가지 요인이 변동을 일으켰을 때 평형은 깨어지고 질환이 발생한다는 모형
– 그림 4-1의 ①은 평형상태, ②는 병원체 요인의 변화, ③은 개인 또는 집단의 면역수준 변화로 인한 숙주의 감수성 변화, ④와 ⑤는 환경 변화
(2) 수레바퀴 모형(Wheel model)
– 인간이 속한 생태계를 하나의 큰 동심원으로 표시
– 병원체는 환경의 일부로 간주되므로 크게 숙주와 환경 사이의 관계를 설명하는 모형
– 수레바퀴의 중심에는 유전적 소인을 가진 숙주가 있고, 그 숙주를 둘러싸고 있는 환경은 생물학적, 물리적·화학적, 사회적 환경으로 구분, 질환의 종류에 따라 각 바퀴를 구성하는 각 부분의 면적이 달라진다.
– 유전성 질환에서는 유전적 소인 부분이 비교적 크며, 감염성 질환에서는 숙주의 면역상태와 생물학적 환경이 크게 관여
– 질환발생에 대한 원인 요인들의 기여 정도에 중점을 두어 표현함으로 써 역학적 분석에 도움(그림 4-2).
(3) 거미줄 모형
– 맥마흔(MacMahon B: 1923~2007)이 제시한 거미줄 모형
– 질환발생에 관여하는 여러 직 · 간접적 요인들이 거미줄처럼 서로 얽혀 복잡한 경로가 있다는 모형
– 병원체 와 숙주, 환경을 구분하지 않고 모두 질환발생에 영향을 주는 요인으로 파악
– 많은 원인요인 중 질환 발생 경로상의 몇 개의 요인을 제거하면 질환을 예방할 수 있음
– 프리드만(Friedman)은 심근경색의 발생을 거미줄 모형으로 설명하였다(그림 4-3).
3) 원인적 연관성
– 원인이란 독립된 단일 개념이기보다는 결과라는 개념과 짝지어 정의
– 두 사상 (event) 간에는 시간적인 전후 관계를 갖는다.
– 우연의 발생과 실재하는 인과관계를 구별하려면 확률에 근거를 두어 여러 번 반복된 관찰에서 동일한 관계가 성립되어야 하며(통계적 연관성), 이 들 중 일부만이 원인적 연관성을 가질 수 있다(그림 4-4).
3) 원인적 연관성
– 19세기 코흐의 가설(Koch’s postulates) : 탄저병과 결핵의 병인론을 정립하는 과정에서 특정균과 감염성 질환 사이의 인과관계를 판단하기 위해서는 다음과 같은 조건을 충족하여야 한다(표 4-1).
<원인적 연관성과 비원인적 연관성을 판별하기 위해 사용하는 주요 조건>
(1) 시간적 선후관계
(2) 통계적 연관성의 강도
(3) 기존 지식과의 일치성
(4) 생물학적 발생 빈도
(5) 특이성
(6) 생물학적 설명 가능성
(7) 일관성
(8) 실험적 증거