– 간호기록은 크게 두 가지 종류가 있다. 하나는 간호단위와 관련된 기록이고, 다른 하나는 차팅이라고 불리는 환자의 임상관련 기록이다. 간호단위와 관련된 기록을 살펴보면 간호업무분담기록, 근무시간표, 마약기록지, 간호단위업무계획표, 물품대장 등 전반적인 간호단위관리업무에 관한 기록이다.
– 환자간호기록은 활력징후기록지, 섭취배설기록지, 간호일지, 투약기록지, 간호계획지 등과 간호요구에 따라 다양한 기록종류가 있다.
– 간호사의 기록에 대한 책임은 기록을 작성하고, 환자의 기록내용을 보호하여 비밀을 유지하고, 보건의료기관이나 간호부서 차원에서 필요한 기록을 유지 · 보관하며 환자의 기록이 분실이나 파손되지 않도록 보호하는 것이다.
– 전자간호기록(Electronic Nursing Record, ENR)에 기록하기 전 본인의 ID, password를 넣고 로그인하여 작성한다. ENR은 간호기록 내용의 표준화가 가능하고, 검색기능이 다양하게 활용될 수 있다.
– 간호기록은 6하원칙에 의하여 작성하며, 다음을 고려한다.
– 환자 명부는 5년, 진료기록부는 10년, 처방전은 2년, 수술기록은 10년, 검사소견기록부는 5년, 방사선사진 및 그 소견서는 5년, 간호기록부는 5년, 조산기록부는 5년
– 정보보호 원칙
– 표준화된 인수인계 방법으로 많이 사용하고 있는 것이 SBAR이다. SBAR는 S(Situation, 상황), B(Background, 배경), A(assessment, 사정), R(Recommendation, 권유)의 약자로, 의사에게 보고하거나 간호사 간 인수인계 시에 사용한다.
– SBAR와 같은 표준화된 인수인계방법을 이용해 간호사는 체계적이고 명확한 의사소통을 통해 인수인계 시의 누락을 방지할 수 있다.
– 인수인계 시 주의할 점
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