(간호관리학) 환자안전관리 활동 03 간호기록 및 보고

(간호관리학) 환자안전관리 활동 03 간호기록 및 보고

간호기록 및 보고

1) 간호기록관리

(1) 기록과 관련된 간호사 책임

– 간호기록은 크게 두 가지 종류가 있다. 하나는 간호단위와 관련된 기록이고, 다른 하나는 차팅이라고 불리는 환자의 임상관련 기록이다. 간호단위와 관련된 기록을 살펴보면 간호업무분담기록, 근무시간표, 마약기록지, 간호단위업무계획표, 물품대장 등 전반적인 간호단위관리업무에 관한 기록이다.

– 환자간호기록은 활력징후기록지, 섭취배설기록지, 간호일지, 투약기록지, 간호계획지 등과 간호요구에 따라 다양한 기록종류가 있다.

– 간호사의 기록에 대한 책임은 기록을 작성하고, 환자의 기록내용을 보호하여 비밀을 유지하고, 보건의료기관이나 간호부서 차원에서 필요한 기록을 유지 · 보관하며 환자의 기록이 분실이나 파손되지 않도록 보호하는 것이다.

(2) 간호기록의 형식

– 전자간호기록(Electronic Nursing Record, ENR)에 기록하기 전 본인의 ID, password를 넣고 로그인하여 작성한다. ENR은 간호기록 내용의 표준화가 가능하고, 검색기능이 다양하게 활용될 수 있다.

(4) 간호기록 작성 지침

– 간호기록은 6하원칙에 의하여 작성하며, 다음을 고려한다.

• 간호를 수행한 직후에 기록한다.
• 기록하는 것을 잊을 수 있으므로 메모를 하여 기억에 의존하지 않는다.
• 기록은 보건의료기관의 기록양식과 절차에 다라 작성한다.
• 기록은 간결하게 설명적으로 하고 변화된 중요한 사건과 문제를 초점으로 한다.
• 기록을 마칠 때 직위와 함께 서명한다.
• 기록 시 빈간을 남기지 않으며 빈 공간은 선을 긋는다.
• 기록하는 것을 잊은 경우에는 추가기록으로 표시하고 가능한 한 빨리 기록한다.
• 기록이 잘못된 경우 붉은 선으로 두 줄 긋고, 오류(error)라고 적고, 수정한 사람의 이름을 기록한 후, 그 옆에 다시 기록한다.

(5) 간호기록의 보관

– 환자 명부는 5년, 진료기록부는 10년, 처방전은 2년, 수술기록은 10년, 검사소견기록부는 5년, 방사선사진 및 그 소견서는 5년, 간호기록부는 5년, 조산기록부는 5년

(6) 의료정보의 보안관리

– 정보보호 원칙

• 의료정보는 건강증진의 목적으로만 공개될 수 있다.
• 의료정보는 환자의 동의 없이는 공개되어서는 안 된다.
• 자료를 획득한 자는 반드시 비밀을 지켜야 할 의무를 가진다.
• 개인(환자)은 자신의 정보에 접근할 권리를 가진다.
• 자신에 대한 정보를 열람한 후 변경을 요구할 수 있다.
• 정보이용과 관련된 사항들에 대하여 고지받을 권리를 가진다.
• 의료정보를 부당하게 취급하는 자는 법적 책임을 진다.
• 의료정보에 대한 개인의 비밀은 국민건강, 의학연구, 의료부험 등의 필요성에 의하여 침해되어서는 안 된다.

2) 간호보고관리

(1) 업무인수인계

– 표준화된 인수인계 방법으로 많이 사용하고 있는 것이 SBAR이다. SBAR는 S(Situation, 상황), B(Background, 배경), A(assessment, 사정), R(Recommendation, 권유)의 약자로, 의사에게 보고하거나 간호사 간 인수인계 시에 사용한다.

– SBAR와 같은 표준화된 인수인계방법을 이용해 간호사는 체계적이고 명확한 의사소통을 통해 인수인계 시의 누락을 방지할 수 있다.

– 인수인계 시 주의할 점

• 주어진 시간에 효과적으로 중요한 정보를 빠짐없이 주고받는다.
• 핵심을 벗어난 산만한 인수인계를 경계한다.
• 인계자는 인계 전에 주요업무를 처리하여 인수인계가 방해받지 않도록 한다.
• 인계자는 인계 전에 환자를 라운딩하여 다음 정보를 완전히 파악한다.
  • 근무 조 시가넹 수행되었거나 변화된 환자상태
  • 주요 검사결과, 검사시행여부, 예약된 검사
  • 오더내용 변경이나 수행 혹은 미수행된 오더
  • 환자의 전반적인 상태
• 간호과정에 의한 주요 간호내용을 인계한다.
• 인수자는 인계자의 말을 경청하며 확인해야 할 사항을 메모하고 질문한다.
• 간호계획이 수립되지 않았거나 미비한 점은 의견교환을 한다.

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