– 심근경색증은 심근의 죽은 상태를 의미하여 heart attack이라고 부른다.
– 병리
– 비흉통성 주소증상
– 호흡곤란 (10~30%) : 폐부종이 원인
– 과거 병력과 신체검진은 상기 심장질환 사정과 동일하다.
– 증상징후 : 흉골하부, 상복부 불편감 통증은 협심증에서와 같은 위치와 성격일 경우가 많다.
– 통증은 심하거나 짓누르는 통증 , 때로 경한 정도에서 중등도일 경우도 있다.
– 통상 통증은 목, 턱, 어깨, 팔로 방사된다.
– 통증은 휴식 시에도 있으며, 운동이나 힘을 쓰는 것이 소인이 되어 오는 것은 아니다.
– 통증은 장기간 계속되며 nitroglycerine에 의해 완화되지 않는다.
– 체위 변화, 약물복용 등에 의해서도 영향을 받지 않는다.
– 통증이 수반되지 않는 심근경색을 “silent myocardial infarction” 이라 부른다.
– 흉통과 심근경색증과 유사한 병력을 가진 환자는 다른 질환이 입증될 때까지 일단 심근경색으로 간주한다.
– 연령은 심근경색증과 다른 질병의 진단 구분에 좋은 요소가 되지 못함
– 환자의 통증은 일반 심근경색증에서와 달리 흉통이 없이 어깨, 팔, 목 또는 턱에서만 오는 경우도 있다.
– 관련 증상으로는 발한, 불안, 숨가쁨, 오심, 구토, 창백, 현운, 심계항진, 전신쇠약, 권태 등이 있다.
– 때로 통증이 없이 전신권태 또는 실신만 있는 경우도 있다.
– 흉막염
– 대동맥파열
– 폐색전증
– 늑막염 폐렴
– 기흉
– 역류성식도염 위궤양
– 늑연골염(costochondritis)
– 대상포진
– 환자들이 심근경색증이 있음을 받아들이지 않아 치료가 지연되어 증상이 발현된 후 첫 2시간 동안에 사망하는 경우가 많다.
– 활력징후는 심근경색의 범위, 자율신경계 반응의 정도에 따라 심장 리듬의 형태와 함께 다양하다.
– 혈압은 정상이거나 상승되고 (교감신경 분비자극) 또는 저하 (부교감신경 분비자극 또는 심장 펌프기능부전) 된다.
– 맥박은 부정맥의 유 · 무에 따라 다르다.
– 호흡은 정상이거나 상승되고 호흡음은 분명하거나 부종성으로 들린다.
– 부정맥은 증상 발현 후 첫 수 시간 내에 올 수 있는 가장 흔한 합병증이다.
– 생명에 위협을 주는 부정맥으로는 심실세동(VF), 심실빈맥(VT), 일부 방실차단이며 즉각적인 처치를 요한다.
– 생명에 위협이 없는 부정맥은 2 차 심장소생술이 요구되지 않으며, 경고성 부정맥으로서 심실 조기수축(PVCs)은 생명에 위협을 주는 부정맥의 전 단계로서 즉시 치료를 하여야 한다.
– 심근경색은 좌심실벽 일부가 괴사가 일어난 것으로 적절하게 혈액이 공급이 재개되지 않으면 허혈과 손상에 이어 나타난다.
☞ 관상동맥이 주로 좌심실 기저부의 넓은 부분에 혈액을 공급하고 대개 심근경색은 좌심실에 혈액 공급이 차단되어 심근손상으로 괴사를 일으켜 심실의 회복에 어려움이 있는 것을 말함
1) 심근경색의 진단은 비정상 Q파로 나타난다.
2) Q파 폭이 0.04초 이상 이거나 높이가 R 파의 1/3 이상을 갖는다.
3) 비정상적인 Q파가 아닌 경우는 심근경색이라 진단하지 않는다.
4) 중격 Q파는 심실중격의 탈분극으로 I, aVR , V5, V6 에서 정상적으로 나타나며 병적인 것은 아니다.
– 심근허혈, 심근손상 및 심근경색은 좌심실의 상태를 말하며 좌심실의 어느 부위가 병변이 있는지 알 수 있다.
– 좌심실의심근경색 부위
– 우심실의 경색 – 우관상동맥 폐색
– 경색을 일으키는 좌심실벽의 전기적 세가지 분류
-> 심근이 전기적으로 괴사되어 전기신호를 전달하지 못하는 경색 부위
-> 경색부에 둘러싸인 부위로 세포막의 분극이 완전하지 못한 심근 손상
-> 재분극이 장애 받는 허혈 부위
1. 좌심실의 일부 부위가 손상되면 손상부위의 심전도에 ST 상승이 나타난다.
2. 심근경색부위의 심전도는 Q파가 나타난다.
3. 심근경색부위의 심전도에 T파가 역위되어 나타난다.
4. 심근손상 부위에서의 ST 상승은 기저부로 돌아오고 T파는 역위된다.
심전도에서 심근경색의 상대변화(reciprocal change)가 심근경색 반대쪽 심전도에서 ST하강을 나타낸다.
– 경색부위에서 2개 이상의 심전도에서 비정상적인 Q파, ST분절 상승을 보이거나 R파의 소실로 진단 할 수 있다.
– LAD 좌측 관상동맥의 전하행지의 폐색
– 유도 V1-4 에 Q파, ST 분절 상승
– Troponin 의 전형적인 상승과 점진적인 하강 또는 CK-MB 의 빠른 상승과 하강
– 다음 사항 중 최소 1개
– 목적 : 초기진단 및 치료방향결정
– 특징 : 2-3시간 간격의 연속적인 측정이 더 민감하고 정확함
– 급성심근경색에서 심근 효소의 시간 경과
| 심근표지자 | 발현시간 | 최고치 | 정상화 |
| Myoglobin | 2시간 | 3-15시간 | 1일 |
| CK | 3-8시간 | 20-24시간 | 3-4일 |
| CK-MB | 3-8시간 | 20-24시간 | 2-3일 |
| Troponin | 1시간 | 12시간 | 7-10일 |
– MONA : 심근경색(Myocardial Infarction)의 초기 처치 기억법
1) Oxygen : 산소포화도 모니터링 90% 이하 모든 환자에게 산소공급
2) 심전도 모니터링, 12 유도 심전도 검사
3) Aspirin
– aspirin allergy와 위장출혈이 없으면 160-325mg을 씹어서 투약 (소화기 문제가 있는 경우 좌약 사용)
– 항응고 효과로 관상동맥이 다시 막히는 것과 혈전용해 치료 후 허혈성 이벤트를 줄여줌
4) Nitroglycerine
– 허혈성 흉통에 효과적인 analgegics
– 플라그로 장애를 받는 부분의 혈관 이완
– 혈역학적으로 안정 시 투여 (SBP>90mmHg or 기본 혈압 보다 30mmHg 아래로 저하되지 않고, HR 50-100 회/분)
– 3-5 분 간격으로 3정까지 투여(혹은 spray)
5) Morphine
– Nitroglycerine에 반응 없는 지속적인 흉통
– ACS의 합병증인 폐혈관 울혈에 효과적 혈관이완 -> 심실의 전부하와 산소요구량 감소
– Hypovolemia에서는 사용금지 -> 저혈압이면 다리를 상승 시키고, 수액공급 폐혈관 울혈의 징후를 검사
– 2-4mg IV로 시작
– 5-15 분 간격으로 2-8mg을 더 줄 수 있다.
– Unstable Angina & NSTEMI -> 항응고, 항혈전, 항협심증 치료
– STEMI – Epicardial coronary vessel이 완전히 차단 -> Reperfusion therapy
– 환자 관리의 목표는 통증 및 불안감의 완화와 심한 부정맥의 예방 및 경색부위가 더 이상 확대되지 않도록 제한시키는 데 두고 있다.
– 환자는 신체적으로 휴식할 수 있도록 눕히고 심리적으로 안심을 시켜 불안감을 줄인다. 그 결과 심박률과 심근의 산소요구량을 감소시킬 수 있다.
– 환자에게 편안한 체위는 머리를 30 정도 상승시켜 뒤에 기대어 눕힌 상태이며 환자에게 보행을 허용하지 않도록 한다.
– 심근에 산소를 공급하기 위해 고농도의 산소를 4 6 리터 분의 속도로 빠르게 주입한다.
– 활력증상을 빈번히 측정하여 비정상상태의 확인과 상태의 변화를 비교한다.
– 가능한 한 빨리 정맥주사 주입로를 확립하여 5% 포도당을 미량 주입한다.
– EKG 전극을 붙이고 초기의 리듬을 기록한다. 느리고 빠르고 불규칙한 맥박은 부정맥의 상태를 나타낸다.
– 폐의 청진을 포함한 신체검진과 병력조사를 한다.
-의사의 처방 하에 또는 내부 규정 (standing order)에 의해 약물을 투여한다.
| 협심증 | 급성 심근경색증 |
| 통증은 스트레스를 받은 후에 온다 통증은 휴식을 하면 완화된다 통증은 대개 N/G 에 의해 완화된다 통증은 15 분 이내에 사라진다 혈압은 대개 변화가 없다 잠시 동안의 발한이 있을 수 있다 | 통증은 가끔 스트레스와 관련이 있으나 휴식 시에도 온다 10분 이내에 3번의 N/G 투여에 의해 완화되지 않는다 휴식으로도 통증은 완화되지 않는다 morphine에 의해 완화된다 통증은 30분에서 수 시간 지속된다 혈압은 흔히 하강되나 정상인 경우도 있다 대개 발한이 있다 |
– Nitroglycerine : 말초동맥과 정맥을 확장시켜 전부하 후부하의 감소 및 심근의 산소요구량을 줄인다. 또한 측부 순환 혈량을 증가시킨다.
– Morphine sulfate : 급성 심근경색증에서의 통증 완화를 위해 투여되는 약물로 심근작업부담을 줄여 심근 산소요구량을 감소시킨다. 또한
중추신경계 억제효과도 있다.
– Diazepam : 환자가 통증으로 몹시 동요하고 있거나 불안해할 때 효과가 있다.
– Lidocaine : 부정맥 경고증상으로 부르는 PVCs 를 억제하고 또한 생명에 위협을 주는 심실부정맥 발생을 예방하기 위한 목적으로 투여한다.
– Procainamide : 심실조기수축 억제를 위하여 또는 Lidocaine 으로 조절되지 않는 심실 빈맥 억제에 사용하나 병원 전 응급현장에서는 잘
사용하지 않는다.
– Bretylium : Lidocaine 과 전기 쇼크로 심실제동을 조절하지 못할 때 쓰는 2차 약이며 Lidocaine 으로심실세동, 심실빈맥이 조절되지 않을 때 투여한다.
– Verapamil : 심실 상부 빈맥 치료를 위해 투여한다.
– Oxygen : 산소 분압의 증가와 산소 포화 혈액이 순환되도록 하기 위해 투여
– Epinephrine : CPR 하는 동안 혈액의 재분산 유도를 위해 투여
– Atropine : 서맥증상이 나타날 때 치료를 위해 투여
– Norepinephrine : 기타 약물 투여로 성공적으로 치료되지 않은, 저혈량증과 관련 없이 혈액동력학적으로 의의가 있는 저혈압 치료에 사용
– Dopamine : 저혈량으로 온 경우가 아닌 혈액동력학적인 저혈압 치료에 투여
– Dobutamine : 폐울혈과 심박출량 저하 시 투여하며 , 혈압 하강이 우려되어 혈관확장제를 사용할 수 없을 때 투여
– Isoproterenol : Atropine 으로 조절되지 않는 혈액동력학적 서맥의 일시적이고 즉각적인 조절을 위해 투여
– Propranolol : β 차단약물로서 1차적인 적응성은 재발되는 심실빈맥, 심실세동 또는 심실상부 부정맥 치료를 위해 투여
– Furosemide : 좌심부전과 관련한 폐부종의 치료에 사용
– Calcium chloride : 심정지상태 치료에 도움이 된다는 설명 자료는 없다.
– Sodium bicarbonate : 대사성 산중독 치료에 투여되며, 심정지상태 치료에 사용하는 경우에는 제세동, CPR 의 실시, 기관 내 삽관 및 적어도 10분간의 과환기 후, 그리고 1차 제제인 epinephrine과 lidocaine 사용 후 투여
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