(성인간호학) 화상환자의 간호

(성인간호학) 화상환자의 간호

정의

: 열, 화학물질, 전기, 방사선에 의한 조직손상

분류

: 화상입은 체표면과 깊이를 기초로화상의 중증도 분류

1) 화상입은 체표면의 비율

(1) 9의 법칙(12세 이상)

(2) 수정된 9의 법칙(12세 미만)

(3) 중증 화상의 정의

2) 손상정도(화상의 깊이)

(1) 표재성 화상 : 1도 화상

① 표피만 손상

② 통증, 발적, 부종, 열에 대한 민감성 증가

(2) 부분층 화상 : 2도 화상

① 표피 전체와 다양한 범위의 진피 손상

② 통증, 창백하거나 발적이 있고 부종이 있는 피부, 수포 형성

③ 심재성 부분화상 : 표피 전층과 진피층 일부분까지 화상을 입은 경우. 수포가 특징, 감염, 외상, 혈액공급감소로 피부 전층 화상으로 진전될 수 있음

④ 신경말단의 손상과 함께 외부 노출로 인해 통증을 느낌

⑤ 상피세포가 파괴되지 않아 치유가 가능

(3) 전층 화상 : 3도. 4도 화상

① 표피, 진피, 피하조직, 근육, 신경, 혈관 뼈 등의 손상

② 감각기능이 소실되어 통증 없음, 체온 조절이 안 됨

③ 피부색은 하얗거나 발적이 있거나 검은색(4도 화상)

④ 환부 표면의 탈수로 인해 단백질의 변화되므로 상처부위 덮는 가피의 형성

⑤ 상피 형성하는 조직의 파괴로 피부이식이 요구됨

총 체표면적에 대한 화상 면적의 비율로 계산

➢ 쉽게 기억할 수 있는 9의 법칙은 성인 화상을 처음 사정할 때 유용하다. 불규칙적 혹은 특이한 모양의 화상의 경우, 환자의 손 (손가락 포함)은 신체의 1%정도 된다. 화상의 범위는 부종이 가라앉고, 상처의 경계가 나타난 후에 다시 수정한다.

화상 관리

➢ 병원에 도착하기 전

▪ 화상간호의 첫 단계는 화상의 원인 제거, 화상 과정을 멈추게 하는 것.

▪ 보호자도 화상 사고로부터 보호해야 한다.

▪ 전기 화상에서 가장 처음 해야 할 일 : 환자로부터 전원을 제거하는 것.

▪ 화학 물질에 의한 화상 시 :피부에 묻어 있는 고형 물질을 솔로 털어내고,물로 철저하게 세척.

▪ 10%이하의 열성 화상이 발생했을 경우 : 깨끗하고 차가운 수돗물에 적신 수건으로 상처를 덮는다. 상처가 작다면 1분 이내에 상처 부위를 차게 하는 것은 상처의 깊이를 최소화하도록 돕는다.

▪ 열성 화상 부위가 넓을 때 우선적으로 고려해야 할 것은 기도유지,호흡,순환(ABCs)이다.

• 더 큰 조직손상을 막기 위하여 가능한 빨리 불에 타고 있는 의류를 제거해야 한다.

• 더 심한 상처의 오염을 방지하고, 보온을 제공하기 위하여 환자를 건조하고 깨끗한 시트나 담요로 감싼다.

• 몸에 붙은 불을 끄기 위해서는 움직임을 멈추고 누워서 구를 것

▪ 화상치료는 다른 외상이 있어도 우선적으로 해야 한다.

▪ 화상 부위가 광범위한 경우 화상 부위를 찬 물에 담그면 과도한 열 손실을 야기할 수 있으므로 권하지 않는다. 화상 상처에 얼음을 대면 동상을 일으킬 수 있기 때문에 절대로 안 된다.

1) 응급기

: 화상 상처로 인해 발생한 즉각적이고 치명적 문제를 해결하는데 필요한 시기(소생 가능한)

일반적 24∼48시간 지속, 저혈량성 발생과 부종 형성 관리,

응급기는 체액이 빠져나가고(저혈량), 부종이 발생하기 시작하여 배뇨가 시작될 때까지 지속.

→ 핍뇨, 고칼륨혈증(∵파괴된 세포가 칼륨을 간질공간으로 이동), 저나트륨혈증, 저단백혈증, 혈관의 교질삼투압 감소(조직의 교질삼투압 상승),

(1) 합병증

① 심혈관계 : 부정맥, 저혈량성 쇼크

② 호흡기계 : 저산소증, 상기도 손상, 후두개이하의 흡입손상, 호흡운동 손상

③ 폐렴(중증화상의 일반적인 합병증, 노인에게 흔함)

④ 신장․요로계 : 핍뇨, 저혈량으로 인한 급성 신부전 -> 대사성 산독증 유발

⑤ 위장관계 : 컬링 궤양(Curling’s ulcer) 혹은 스트레스 궤양

→ 스트레스 반응으로 위궤양또는 십이지장궤양, 중증 화상 환자의 절반 이상이 경험

⑥ 마비성 장 폐색증-> 비위관을 삽입하여 간헐적 감압 흡인을 한다. 손상 후 48~72시간에 장음이 돌아오면 맑은 액체와 고단백, 고칼로리 식이의 구강섭취를 시작할 수 있다.

(2) 간호중재

▪ 병원 이송 전 응급처치

∙ 환자를 유해한 환경으로부터 옮김

∙ 기도(Airway) → 호흡(Breathing) → 순환(Circulation)

∙ 화상 부위 및 옷을 찬물에 빨리 적시어 화상부위를 식힘

∙ Chemical burns : 즉시 irrigation-shower로 계속 세척(20∼30분간)

▪ 통증 경감

: 화상 표면에 공기가 접촉되지 않도록 드레싱(얼음주머니는 피부손상을 심화, 저체온의 원인이 되므로 절대 사용 금지)

▪ 영양 공급

: 중증 환자는 처음 48시간 가량은 음식을 먹기 어려우므로 구강 투여 금지

▪ 응급실 간호중재

∙ 기관내 삽관이 기관 절개술보다 선호(기도의 부종은 화상 입은 뒤 며칠 경과되면 완화 되므로)

∙ 기도 확보 후에는 순환유지가 우선순위(많은 체액손실이 있으므로)

∙ 유치도뇨관을 삽입하여 소변배설량을 정확히 체크함

▪ 안위증진

∙ 통증 감소시키기 위해 morphine 정맥주입(응급기에는 정맥 투여 : 근육주사나 피하주사는 피함 : 사지 순환 혈량의 감소로 주사 후 약물이 흡수되지 않고 있다가 심박출량과 혈압이 호전된 후 한꺼번에 흡수)

∙ 두려움, 공포, 통증, 통제의 상실감 등의 완화를 위해 금기가 아니라면 안정제, 진통제, 항불안제를 투여

∙ 항독소 투여로 파상풍에 대한 예방조치 취함

▪ 체온 유지

∙ 환부 세척 시 환자의 체온을 일정하게 유지 ∙ 주위환경은 평상시보다 더 따뜻하게 유지

∙ 열램프, 보온 등을 사용하거나 바람이 들지 않는지 확인 ∙ 장기간의 공기노출은 삼가야 함

▪ 수액공급

∙ 심한 화상 입은 후, 저혈량 쇼크 예방 위해 상해 입은 한 시간 이내에 체액보충 시작

∙ 전해질은 등장액(0.9%생리식염수), 고장액(3% 생리식염수), 하트만 솔루션(lactate ringer) → 고장액을 투여함으로써 체액이 다시 혈관으로 들어가도록 삼투력을 형성해 부종을 감소시키고 심폐기관의 합병증을 감소시킴

∙ 혈액량의 급격한 감소와 부종은 첫 8시간 내에 빠르게 진행됨 → 정맥을 통한 수액공급이 요구됨

∙ 수분손실은 화상을 입은 후 1시간 이내에 시작되어 4∼6시간에 절정에 달하고 48시간에 이르기까지 지속

∙ 수분 손실은 혈액의 농축 →혈액 순환에 장애를 가져오고 혈압이 떨어져 심한 쇼크를 유발 → 사망

∙ 체액의 유출을 중지시킬 방법은 없으나 체액을 대치시켜 줌으로써 쇼크를 예방

∙ 교질액(colloids) : 전혈, 혈장, 혈장 보충제(dextran)→교질액은 모세혈관에서 간질강으로 단백질이 빠져나가므로 초기 12∼24시간 동안에는 공급하지 않음

∙ 화상 후 12∼24시간 지나고부터는 모세혈관의 투과성이 감소되므로 신선동결혈장(Fresh Frozen Plasma, FFP), 알부민, 덱스트란 같은 교질액 공급

∙ 소변배설량이 시간당 30ml/hr이하이면 수액공급이 불충분 함을 의미

2) 급성기

➢ 응급기 말∼화상상처가 치유되기까지의 시기

➢ 화상부위 관리 및 치유의 증진, 합병증의 예방, 발견 및 치료가 목표

➢ 가장 흔한 합병증은 감염

(1) 간호중재

① 불안완화 : 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder, PTSD) 증상

∙ 정상적인 인간 경험의 범주에서 벗어난 심리적 외상사건 후에 발생

∙ 꿈이나 회상을 통해 사건을 재경험

∙ 주변 환경에 대해 관심과 흥미가 없음

∙ 심한 놀람 반응

∙ 수면장애

∙ 생존된 것에 대한 죄책감

∙ 사건 회상시키는 활동(노출치료)을 회피

② 감염 예방

∙ 신체의 25% 이상 화상입은 경우 감염은 가장 흔한 사망 원인

∙ 주로 포도상구균, 녹농균, 대장균이 감염의 주원인

∙ 환자의 피부에서 나온 분비물 배양과 punch 생검하여 세균존재 확인함

∙ 패혈증의 증후 : 감각의 변화, 고열, 빈호흡, 빈맥, 마비성 장폐색, 복부팽창, 핍뇨

∙ 환자 보호하기 위한 역격리

∙ 파상풍 예방접종 상태를 결정한다.

∙ 고열량 섭취를 유지한다. – 충분한 영양공급을 통해 신체 방어기전을 유지하는데 필요한 영양을 공급한다.

∙ 표준지침(장갑 착용, 가운 착용, 무균 절차)을 이용하여 무균환경을 유지한다.

③ 피부 통합성 증진

• 화상은 피부통합성에 심각한 손상을 일으킨다. 화상의 깊이와 정도에 따라 상처의 중증도는 다양

• 죽은 조직을 제거하고 감염관리와 가능한 한 신속하게 재 상피화가 되도록 처방에 따라 매일 상처 간호(죽은 조직 제거술, 드레싱, 약물투여)를 한다.

• 수치료(hydrotherapy) ; 화상부위에 생리식염수 혹은 멸균 물로 세척한다.

– 죽은 조직을 느슨하게 함, 약물이나 가피 및 삼출물 제거촉진

– 드레싱을 편안하게 제거하게 해줌, 최소한의 에너지로 ROM 가능

④ 영양관리

• 화상 전 영양상태 사정

• 매일 열량 계산 및 체중 유지

• 식전,식후 구강 간호

• 고칼로리,고단백,고비타민,고미네랄 식이 제공

• 방광/직장 기능 감시

• 식사시간 가까이에 통증 유발 처치를 피함

화상 상처 치료 방법

1) 개방법

(1) 얼굴, 목, 회음부 및 몸통부위의 화상에 가장 자주 사용

(2) 이피가(cradle) 사용하여 화상부위에 이불천이 닿지 않도록 함

(3) 통증 시에는 morphine sulfate, demerol, salicylates 투여

(4) 오한 느끼면 통풍을 없애고 방안온도를 24℃로 유지

(5) 방안의 습도는 40∼50%가 적당

2) 부분적 개방법

(1) 화상 환부에 항균약을 도포하고 얇은 거즈로 덮어주는 방법

(2) 드레싱을 통해 삼출물 배액 할 수 있게 해줌

(3) 성공 여부는 화상 환부의 소독에 달려있음

3) 폐쇄법

(1) 화상 상처 부위를 씻어내고 적어도 하루에 한번 이상 드레싱 교환

(2) 드레싱은 연고가 묻은 거즈 사용하고 탄력붕대로 감음

4) 화학요법제

(1) 국소적 부위에 연고 바르는 것은 감염을 감소시키고 치유 촉진

(2) 항생제는 예방적으로 투여, 혹은 감염 발생 시까지 보류됨

5) 피부이식

• 화상부위를 덮어주어 치유를 촉진, 경축의 예방, 회복기간을 단축시킴

• 대부분 화상 후 3∼21일 사이에 시행

• 3도 화상을 입은 경우에는 건피 제거 후 가능한 한 빨리 피부이식 수술을 시행

(1) 부분층 피부이식(Split－thickness skin graft)

① 화상 치료의 초기단계에서 가장 흔히 사용됨

② 0.01∼0.035인치 두께의 이식용 피부판으로 건강한 표피와 진피의 두층 취함

∙ stamping : 채취된 피부판을 우표크기 조각으로 나누어 이식부위에 적용

∙ meshing : 채취된 이식용 피부판을 meshing instrument에 고정시켜 얇게 칼집을 넣어 늘어나게 한 뒤 환부에 적용, 넓은 환부의 이식용

(2) 전층 피부이식(Full－thickness skin graft)

① 0.035인치 두께의 이식용 피부판

② 표피, 진피, 피하조직층 포함

③ 부분층 피부이식(split-thickness skin graft) 보다 상처치유 후 미용효과가훨씬 큼

④ 손, 목, 얼굴과 같은 밖으로 드러나는 부위의 전층 화상 입은 경우 적용됨

재활기

➢ 재활기는 화상 상처가 회복될 때,환자가 자가간호 활동을 다시 시작할 수 있을 때 시작.

➢ 화상 후 빠르면 2주,늦으면 2~3개월 후에 시작된다.

➢ 이 기간의 목표는 환자가 사회에서 기능적인 역할을 다시 시작하도록 보조하고 기능적인 외모의 회복을 성취하는 것.

1) 간호중재

• 경축의 예방을 위해 규칙적으로 체위 변경해야함

• 부목은 경축의 예방, 교정 및 이식 후 관절을 고정시키기 위해 사용

• 능동적 운동과 가볍게 압박을 가하는 운동이 경축 예방, 교정에 도움

• 보행은 정맥혈전의 위험성을 감소시킴, 최적의 환기 증진

• 긍정적인 신체상 증진

• 흉터예방

• 안위증진

• 퇴원교육

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