(아동간호학) 신경장애
해부생리
신경계
– 뇌, 척수, 신경으로 이루어져 있으며 뇌표면을 구성하는 뇌막, 두개골 및 두피의 구조와 뇌엽, 뇌간, 소뇌의 위치 및 기능은 그림 31-1과 31-2에서 설명하고있다.
– 뇌를 보호하는 완충역할을 하는 뇌척수액(CSF)의 양은 정상 성인의 경우 125~150mL이며 시간당 20mL씩 생성 됨
– 정상 신생아의 순환하는 뇌척수액의 양은 50mL이며, 매일 100mL가 생성된다.
척추의 해부도는 그림 31-4와 같다.
척수
– 신경자극을 뇌로 보내거나 뇌에서 온 신경자극을 몸으로 보낸다.
감각정보
– 말초신경을 통해 척수신경으로 가서 뇌의 특정부위로 간다.
운동신경
– 대뇌피질에서 시작하여 연수를 지나 척수의 전각 세포를 통해 근섬유로 가서 운동을 유발함
신경장애 사정
– 신경계 기능장애를 가진 영유아는 신경계 손상이나 질병에 대해 다양한 반응을 보인다.
– 아동은 의식이 있더라도 착란을 일으키거나 시간, 장소, 사람에 대해 인식을 하지 못하거다 간단한 질문에 대답하지 못하기도 한다.
– 이러한 증상은 불안, 두려움, 흥분을 나타내는 섬망으로 악화될수 도 있다.
– 혼미로 악화될 수 있다.
– 낮은 의식수준의 유형 중 가장 심각한 유형인 혼수에서는 아픈 자극에서도 반응을 보이지 않는다.
– ‘AVPU는 가장 널리 사용되지만 (Box 31-2) ‘AVPU’를 사용할 때 정확한 자극과 반응을 도출해야 한다.
– 두번째 방법으로는 Glasgow 혼수척도(표 31-3)를 포함한 신경계 사정이 있다.
– 자세 또한 의식수준을 나타내는 중요한 지표이다(그림 31-5)
제피질 자세
– 양측성 대뇌반구 손상과 관련이 있다.
제뇌자세
– 중뇌와 교의 이차적 외상을 나타내며 예후가 좋지 않다.
이완성 무반사증
– 심각한 간뇌의 손상을 나타내며 혼수상태에 있음을 나타낸다.
* 신경상태의 평가요소
– AVPU나 Glasgow 혼수척도를 이용한 의식수준
– 힘, 대칭, 자연스러움, 자세 등의 운동반응
– 온도(온/냉), 압력(강/중/약), 아픔(날카로움/무딤), 고유수용감각(proprioception)(자세, 움직임, 균형변화에 대한 인식과 신체와 관련하여 물체의 위치, 무게, 저항에 대한 인지)과 같은 감각의 평가
– 사고나 질병에 의해 악화된 신체기능 또한 경축, 피부파손 등과 같은 부동으로 인한 후유증
– 간호사는 아동의 최적의 발달을 위하여 신체적, 지적, 사회적, 감정적 요구를 충족시키는 간호를 결정
– 반사가 있는지 없는지 대칭적인지, 뇌신경의 힘, 바빈스키 반사, 이두근 반사, 삼두근 반사, 슬개골 반사, 아킬레스건 반사
1) 발작
구조적 이상
– 뇌수종
– 신경관 결함
– 두개골 유합증
감염
– 세균성 뇌막염
– 바이러스성 뇌막염
– 라이증후군
– 뇌염
병태생리
– 간질발작 병소라고 하는 부위의 뇌세포들이 과잉으로 자극을 받아 자연적으로 전기적 방전을 일으킴으로써 발생
– 일반적인 발작의 원인 (표 31-5)
진단(3가지 목적)
– 아동이 확실히 발작이 있는지 확인
– 발작의 원인 규명
– 발작의 원인 규명
– 발작의 유형 규명
– CT, MRI, EEG
치료(기 10, 17)
– 발작 치료에 유용한 약물(표 31-6)
– 항경련제 투여 : 투여 시 혈액검사, 요소분석, 간 기능검사 자주실시, (유효혈중 농도 범위가 좁으므로 혈중농도를 확인하며 복용하여야 함)
간호( 기-10, 15, 18, 19)
– 발작 억제 약물 투약, 경련제 투여 교육(지시된 시간에 맞게 정확하게 투여)
– 부작용 설명 : 현기증, 시력장애, 졸림 등
– 페니토인 투여시 부작용 관찰 : 잇몸비후, 다모증, 운동실조, 안구진탕증, 오심 등
– 구강관리의 필요성(잇몸 비후 현상 감소)
– 발작 억제 약물 투약, 경련제 투여 교육(지시된 시간에 맞게 정확하게 투여)
– 부작용 설명 : 현기증, 시력장애, 졸림 등
발작 시 응급 처치 교육(기 16, 20)
– 아동을 눕혀 부드러운 것으로 머리 밑을 받쳐주고, 측위를 취함
– 옷은 느슨하게, 주위의 위험한 물건을 치움
– 안전한 환경제공, 억제를 하거나 누르면 절대 안 됨
-아동의 입에는 아무것도 없어야 함(설압자, 손가락 삽입 금지)
– 발작 후 측위, 침대 난간 올려줌
– 발작 후 응급처지를 요하는 경우 :호흡정지, 발작 5분 이상, 발작 지속상태, 발작 후 30분 간 구토, 발작 후 깨어나지 않거나 통증에 무반응
가능한 간호진단
– 발작성 움직임에 따른 비효과적 호흡 양상
– 발작성 움직임과 의식저하로 인한 상해의 위험
– 발작 동안 주입된 약물로 인한 부작용의 위험성
– 발작 원인의 불분명함으로 인한 발작 지속의 위험
– 만성질환 아동을 돌봄으로 인한 가족기능의 장애
– 발작과 치료에 대한 부모의 지식부족
구조적 이상
1) 뇌수종(Hydrocephalus)
– 뇌척수액의 생산증가, 흡수장애, 흐름장애로 인해 뇌실에 지나 치게 뇌척수액이 존재하는 것
병태생리
– 후천적, 선천적이거나 알 수 없는 원인에 의해 발병
– 교통성 뇌수종(communicating) : 뇌실조직 외부장애로 인해 지주막하공간의 지주막하 융모로 뇌척수액의 흡수 장애
– 비교통성 뇌수종(noncommunicating) : 뇌수종의 99% 차지. 뇌실조직 안의 뇌척수액 흐름의 장애
증상(뇌압 증가가 가장 특징적) (기 12))
– 신생아 및 영아
· 두위의 증가, 두피 정맥의 확장, 두개골 봉합선의 넓음
· 대천문의 팽창, 움푹들어간 눈, 아래로 전위된 눈으로 인해 동공이 위로 보임(추가), 까다롭거나 불안하거나 신경질적인 아동의 반응, 일물징후 유발(추가), 항아리 깨지는 소리(추가)
· 동공반응의 소실, 의식수준의 저하, 부정형 반사 반응
· 뇌압 증가로 높은 울음소리(고양이 울음소리), 호흡장애 등
– 아동 및 청소년
· 두개내압 증가 증상(오심, 구토, 두통)-유두부종 사시(추가)
· 민감, 무기력, 혼돈, 운동실조, 시신경 압박 혼수 등
진단
– CT, MRI
치료(Shunt 삽입술)
– 뇌실복막단락 : 뇌실에서 복막으로 연결, 주로 권장됨
– 뇌실심방단락 : 뇌실에서 심방으로 연결
가능한 간호진단
수술 전
– 비대한 머리, 비대하고 무거운 두부와 관련된 (경부근육) 상해의 위험
– 침대 머리 상승(30도) 하여 뇌압상승 방지 (추가)
– 얇은 피부로 인한 피부 통합성 장애의 위험
– 구토와 관련된 영양 불균형
– 뇌척수액 흐름의 변화와 관련된 체액 과다
– 뇌척수액 흐름의 변화와 관련된 두개내 적응 능력 감소
수술 후(기 18)
– 뇌척수액의 빠른 배액과 관련된 체액 불균형의 위험
– 수술로 인한 체액 과다의 위험
– 얇은 피부로 인한 피부 통합성 장애의 위험
– 수술 부위와 관련된 감염
– 수술 전 뇌척수액 흐름의 변화로 인한 두개내 적응능력 감소
– 수술 후 24시간 동안 머리 상승시키지 않고 배개 없이 편평하게 유지하기(뇌척수액의 빠른 배액을 막기 위해(추가)
2) 신경관 결함 Neural Tube Defect
(이분척추는 신경관 결함의 하나로 척추와 신경관의 골폐쇄부전을 특징으로 함)
병태생리
– 원인 불명. 임신 동안의 모체의 엽산 결핍과 연관 추측
– 임신 4주 동안 신경관이 완전히 닫히지 않았거나 두개내압의 증가를 일으키는 열창
증상
– 무뇌증(ancephaly) : 두개골구개가 없고 대뇌반구가 아예 없거나 크기가 아주 작다.
– 두개이열증(cranioschisis) : 뇌 조직이 돌출되는 두개골 결함
– 뇌노출(exancephaly) : 뇌가 완전히 노출되거나 두개골 결함을 통하여 뇌가 탈장하는 기형
– 뇌류(encephalocele) : 뇌와 뇌막이 두개골 결함을 통하여 뇌척수막낭의 형태로 돌출되는 것(그림 31-9)
– 잠재성 이분척추증(spina bifida occulta) : 태아기 동안 제5요추이나 제1천골의 척추궁 융합이 되지 않는 것으로 척수나 뇌막의 탈장은 없다.
증상
– 척추분열증(rachischisis) : 척추에 분열이 생겨 척수와 뇌막이 노출된것
– 돌출성 척추이분증(spina bifida cystica) : 척추궁의 결손으로 다음 두 장애 중 하나가 나타남
∙ 수막류 : 골기형을 톻해 뇌척수막낭의 형태로 탈장되는 것(그림 30-10)
∙ 척수수막류 : 골결함을 통하여 뇌막, 뇌척수액, 척수의 일부분, 신경근의 일부분이 담긴 낭이 돌출되는 것, 낭이 불안전하게 덮여져 있어서 그 부위로 뇌척수액이 새어나옴
진단
– 태아기 초음파검사
– 양수천자로 알파 태아단백질(α-fetoprotein=알파태아단백)의 증가
– 투조(transillumination=낭에 빛을 비추는 것→낭의 구조를 알기위하여 이용)
– CT, MRI(골 기형과 조직 탈장을 발견하기 위해 척수의 단면을 나타냄)
치료
– 신경외과, 성형외과, 정형외과, 비뇨기과, 소아내과, 간호, 작업치료, 사회 복지 등 여러 전문분야에 걸쳐 치료 시작
목적 : 감염을 예방하고 신경계나 비뇨기계 기능을 유지시키거나 확대시기는 데 있음
간호
– 수술 전에 낭을 주의하여 관찰
– 수술 전 신경계 사정
– 수술 후 신생아를 주위 깊게 관찰하고 활력징후 자주 확인
– 국소적이거나 전신적인 감염, 뇌막염, 수두증, 두개내압 증가 등의 징후 관찰
– 신경계 합병증으로 요정체, 대변정체, 감염이 있는지 관찰해야 함
– 하지 운동실조와 관련하여 최대한 독립적으로 생활할 수 있도록 기회를 재공
– 재활, 보조기, 운동 등의 꾸준한 치료 권장
3) 두개골유합증(Craniosynostosis)
– 두개골봉합이 조기에 닫히는 것을 말함(그림 31-11)
병태생리
– 원인불명
– 신생아나 영아기의 조기 두개골 봉합선의 융합 -> 정상 봉합선이 과성장하고 두개골기형이 나타남
증상
– 영향을 받은 봉합선에 따라 모양이 달라짐
진단
– 임상적 외관, 두개골 X-ray, CT, MRI
감염
1) 세균성 뇌막염(Bacterial Meningitis) 기25
병태생리
– 혈류를 통한 세균 감염으로 뇌막에 염증반응이 생김
– 주원인균 : B형 헤모필루스 인플루엔자, 뇌막염균과 폐렴 연쇄상구균
증상
– 연령과 병원균에 따라 다름
– 무기력, 신경질, 민감함, 안절부절 못함, 안으면 오히려 민감하거나 과격해짐, 발열 혹은 저체온증, 구토, 설사, 수유양상의 변화, 대천문의 팽창(후기 증상-기 25), 반궁긴장 등
– Kernig나 Brudzinski 징후에 양성반응
진단(기 25)
– 혈액, 요추천자-뇌척수액 분석=탁하고 압력이 상승(백혈구 증가, 단백질 증가, 포도당 감소), 뇌척수액 균배양, 소변 검사, CT나 MRI
브루진스키 징후–아동을 앙와위로 눕혀 고개를 들어 올리는 검사(그림 31-14)
양성 : 고개를 앞으로 굴곡시겼을 때 환자의 고관절과 무릎이 자연적으로 굴곡되면 양성
커닝징후–아동을 앙와위로 눕혀 골반을 굴곡시켜 다리를 신장시키는 검사(그림 31-13)
양성 : 무릎이 펴진 상태에서 종아리 뒤에 통증이 나타나면 양성
치료
– 빠른 IV 항생제의 투약 시작 : 7~10일간 투약
– Dexamathazone : 염증 반응의 감소 목적
간호(기 25)
– 원인균 밝혀질 때까지 격리요법 적용(박테리아성 뇌막염시 반드시 격리)
– 체온을 비롯한 활력징후 확인
– 의식수준의 확인
– 두위의 매일 측정, 침상머리 상승(머리를 들 때 두통 호소) 기 25
– 처방된 항생제 투약(기 25)
– 광선공포증 간호, 자극을 줄이기 위해 조용하고 약간 어두운 환경 제공(추, 기 25)
– 장기간의 입원으로 인한 성장발달 저해 요인의 제거 및 지지
2) 바이러스성(무균성) 뇌막염 (Viral(Aseptic) Meningitis)
– 무균성 혹은 바이러스성 뇌막염은 지주막과 연막의 염증반응이다.
병태생리
– 혈류를 통한 바이러스 감염으로 뇌막에 염증반응이 생김
– 주원인균 : 헤르페스, 아데노바이러스, 아르보바이러스
증상
– 세균성 감염이 있는 아동보다 덜 아파 보임
– 무기력, 신경질, 민감함, 안절부절못함, 안으면 오히려 민감하거나 과격해짐, 발열 혹은 저체온증, 구토, 설사, 수유양상의 변화, 대천문의 팽창, 반궁긴장 등
– Kernig나 Brudzinski 징후에 양성반응
진단
– 혈액, 뇌척수액 분석(백혈구 증가, 단백질 증가, 포도당 감소), 뇌척수액 균배양, 소변 검사, CT나 MRI
치료
– 무균성 뇌막염이 확진되기까지 아동은 세균성 뇌막염으로 진단되어 항생제 투여
– 바이러스성으로 진단되면 치료는 고식적이며 지지적으로 변함
간호
– 세균성 뇌막염 시 간호와 유사
– 안위요법에 중점을 둠
3) 라이증후군(Reye’s Syndrome)
– 간과 신장의 미세혈관의 지방축적을 동반하여 생명을 위협하는 뇌질환
병태생리
– 원인이 명확하지는 않음
– 수두, B 인플루엔자, A 인플루엔자, 엡스타인-바 바이러스, 아데노바이러스, 콕사키 바이러스와 같은 경미한 바이러스 질병과 아스피린의 사용과의 관계가 의심됨
– 간효소의 비정상적으로 변성에 의한 두개내압 상승을 동반하는 뇌부종 유발 (추가)
증상
– 가벼운 바이러스 감염 증상으로 시작
– 열을 동반한 구토, 혼란, 두려움, 민감함, 불안, 무감동, 혼수상태, 동공 확대 등
3) 뇌염(Encephalitis)
– 뇌전체의 염증으로 확산되거나 국소적 일 수 있음. 주로 바이러스에 의해 발병
병태생리
– 박테리아, 바이러스, 곰팡이, 원생동물 등에 의한 뇌의 염증으로 발생하는 대뇌나 소뇌의 기능부전
증상
– 침투한 병원균의 종류와 뇌 안의 감염 부위에 의해 증상이 달라짐
– 심한 두통, 호흡기 감염의 증상, 오심, 구토를 보인다. 뇌막자극증상(경부 강직, 광선공포증, Kernig와 Brudzinski 징후 양성, 고함지르기, 환각, 기묘한 움직임 등을 동반
– 후유증으로 운동, 지각능력, 시력, 청각장애
진단
– 혈액검사, 뇌척수액검사, 소변검사, 뇌생검, MRI, CT
치료
– 항생제 치료
– 발작, 호흡기부전, 두개내압 상승의 증상치료
간호
– 지속적인 활력징후 사정
– 호흡기능 간호
– 의식사정 및 두개내압 상승 시 간호
– 관절가동범위 유지 및 영양 공급 등
4) 두부외상(Head)
병태생리
– 물리적인 힘에 의해 두피, 두개골, 혹은 뇌실질 조직에 발생하는 병리상의 문제
– 35세 이하의 대표적인 사망원인
– 두부손상
1차적 손상 : 충격을 받은 순간 일어나며 세포손상이 발생하는 것
2차적 손상 : 외상에 대한 뇌와 신체반응과 관련이 있으며 충격 후 즉시 혹은 수분, 수시간, 수일, 수주, 수개월 후에 증상이 나타남
– 증상 : 두통, 오심, 구토, 현기증(뇌신경 Ⅷ이 눌려서 발생할 수 있음)
진단
– 신경학적 평가, 방사선 검사(X-ray, CT, MRI), 임상병리 검사, 뇌파검사 등
5) 척추손상
병태생리
– 경추, 흉추, 요추부분의 외과적 손상
– 10세 이하 아동의 60%에서 방사선상 비정상 소견이 없는 척수손상
– 10세 이상 아동과 청소년에서는20%정도 척수손상
– 8세 이하 아동은 경추 윗부분 손상 흔함
– 9세 이상 아동은 경추 4~6번에 손상 흔함
증상 표 31-10 참고, -표 31-11 참고
진단
– 임상증상
– X-ray
6) 익사(Drowning)
– 물에 빠진 후 24시간 내에 사망하는 것을 의미
병태생리
– 습성(wet) 익사 : 폐에 액체가 유입되면서 발생
– 건성(dry) 익사 : 액체가 폐에 유입되지는 않은 상태에서 심한 후두 강직으로 인한 저산소혈증 발생 증상
증상
– 오랫동안 물에 빠져 있었는가, 물의 온도, 익사시 아동의 반응, 사고현장에서의 응급조치에 의해 달라짐(표 31-12)
진단
– 정확한 정황 파악
– 철저한 신체검진, 쇼크의 징후, 의식수준, 동정맥혈 가스분석, 혈액 검사, 흉부 X-ray, Brain CT 등
치료
– 환기, 관류, 체온 확보
– 의식 및 신경계 기능 유지 등
가능한 간호진단
– 의식상태의 변화와 관련된 언어적 의사소통 장애
– 의식상태 변화와 관련된 신체 기동성 장애
– 익사 직전 후유증과 관련된 심박출량 감소]
– 뇌 산소결핍증과 관련된 비효과적 뇌조직 과류의 위험
– 운동 조절능력 상실과 관련된 피부 통합성 장애
– 죄의식과 관련된 손상된 가족 대처
– 병원생활과 발생할 수 있는 후유증과 관련된 가족과정 기능장애
6. 운동기능 부전
1) 뇌성마비(Cerebral)
병태생리
– 뇌의 운동영역의 손상으로 인한 만성적이고 비진행적인 운동기능부전
– 뇌의 선천적 기형 혹은 뇌손상, 출생 전후 혹은 출생과정에서의 뇌의 산소결핍증은 뇌성마비를 일으킴
정의
– 중추신경계의 손상으로 수의근의 힘이나 조절력이 결핍 됨(추가)
특징
– 만성적, 비진행성 장애, 아동기에 가장 흔한 영구적 신체장애 (기 21)
– 지각문제, 언어결핍
증상
– 표 31-14
진단
– 임상적 발견에 기초함
증상(기 16)
(1) 지적발달 장애
(2) 경련
– 환자의 50%에서 발생, 전신적 긴장성-간대성 경련이 많음
– 대뇌 피질이 손상되어 나타남
– 언어장애 대부분 동반
– 표 31-14
진단
– 임상적 발견에 기초함
치료 : 척수신경절개술, 약물요법
치료 및 간호(기 15)
– 질병의 조기 발견
– 가족의 정서를 지지하여 아동학대 예방(추가)
– 아동에게 무리한 요구를 하지 않음(추가)
– 턱을 지지하며 저작을 돕는 등의 음식물 섭취 보조(추가), 고열량 식이
– 제한된 뇌기능의 범위 안에서 아동의 능력 최대화
– 자조집단 참여를 통한 가족 지지
치료의 목표
① 운동, 의사소통, 자립의 달성
② 적절한 외모유지와 운동기능의 통합
③ 관련 장애의 효율적 교정
④ 아동의 요구와 능력에 맞는 교육기회의 제공
⑤ 다른 아동들과의 사회화 기회 증진
⑥ 치료 목표는 완치가 아니라 합병증을 예방하고 최적 발달을 도모하는 것