– 통증은 통각 수용체와 신경전달물질이 관여하는 신경, 화학적인 기전이 있고, 약물치료와 비약물치료로 통증을 줄일 수 있다.
1) 통증의 정의와 분류
– 정의 : 실제 혹은 잠재적인 신체 손상과 연관된 주관적이고 불쾌한 감각적 · 감정적 경험
– 시간
급성 통증: 손상과 회복 사이의 비교적 짧은 시간 동안 발생하는 고통
만성 통증: 약 6개월 이상 지속되며 일상생활에 무기력과 절망감을 유발
– 원인
신경병성 통증(Neuropathic pain) : 신경의 직접적인 손상이나 염증 반응(bradykinin, substance P, histamine 등)으로 발생하며, 화끈거리거나 감각이 없는 것이 특징. 일반 진통제에 잘 반응하지 않는다. (예: 손목터널증후군, 당뇨병성 신경병증, 대상포진 후 신경통 등)
통각수용체 통증(Nociceptive pain) : 조직 손상으로 발생하며, 진통제에 반응이 좋다. 체성 통증(Somatic pain) – 찌르는 듯한 국소적 감각. 장기 통증(Visceral pain) – 무디거나 욱신거리고 쑤시는 감각.
2) 통각수용체 통증의 기전
① 변환(Transduction) : 말초 감각신경 말단의 통각수용체가 조직 손상으로 인한 화학적 변화를 활동전위로 변환하는 단계이다.
② 전달(Transmission) : 활동전위가 척수로 이동하는 과정이다. 수초가 있는 Aδ 섬유는 선명하고 날카로운 통증을, 수초가 없는 C 섬유는 무딘 통증을 전달한다.
③ 조정(Modulation) : 척수에서 substance P 분비를 통해 자극이 다음 신경으로 전달되는 단계로, 엔돌핀이나 엔케팔린 같은 내인성 아편 유사제에 의해 억제되거나 조정된다.
④ 인지(Perception) : 통증 신호가 척수시상경로(spinothalamic pathway)를 따라 뇌로 전달되어 대뇌피질이 최종적으로 통증을 인지한다.
3) 신경병성 통증의 기전
– 신경이 직접 손상되면 대식세포에 의해 염증 반응이 시작되고 신경세포는 재생되어 손상을 복구한다.
– 염증 반응 물질은 신경세포와 주변의 통각수용체를 흥분시켜 통증을 유발할 수 있다.
4) 통증의 치료
① 약물치료 : 아편 유사제는 의존과 졸음, 비아편 유사제는 NSAIDs, scetaminophen의 과다 복용은 위장관 출혈이라는 부작용을 일으킬 수 있어, 비약물치료와 병행하는 것이 통증 완화에 더 유리하다.
② 비약물치료 : 침술, 마사지, 냉온팩, 경피적 전기신경자극술(TENS), 명상과 기도, 미술과 음악치료, 최면술 등 다양하다.
아편 유사제
– 아편 유사제(opioid agonist)는 중등도에서 중증의 통증에 효과가 있고 화학적 작용에 따라 작용제와 길항제로 크게 구분된다.
– 마약 물질로 의존의 문제가 있으며 무감각, 혼미 상태 같은 부작용을 일으킬 수 있다.
1) 아편 유사제 수용체와 작용 기전
– 아편 유사제는 중추신경계(CNS)의 μ, κ, δ 수용체에 결합하여 이온 통로를 조절(K+ 유출 증가, Ca2+ 유입 감소)함으로써 활동전위 전달을 방해한다. 주로 중등도에서 중증 사이의 강력한 통증 조절에 사용된다.
순수 작용제:
Morphine : 흥분성 신경전달물질 유리를 억제하지만 의존성, 호흡 억제, 기관지 수축(histamine 분비), 동공 축소, 변비 등의 명확한 부작용이 존재한다.
Codeine : 효력이 약해 경증~중등도 통증에 쓰이며, 진해(기침 억제) 효과가 있어 흔히 acetaminophen과 병용된다.
혼합/반합성 작용제:
Oxycodone : morphine보다 진통 효과가 약 2배 강하며, 임상에서 암 환자의 통증 조절에 많이 쓰인다.
Hydromorphone : morphine보다 효과가 4~7배 강하며, 활성 대사물 축적이 적어 콩팥기능장애 환자에게 유리하다.
합성 작용제:
Fentanyl : morphine의 100배 효력을 가진 강력하고 빠른 약물로, 마취 및 암성 통증 조절용 패치로 다용된다.
Methadone : 아편 유사제 남용자의 금단증상 치료 및 유지요법에 사용된다.
Meperidine : 효력이 약하고 작용시간이 짧아 48시간 이하의 단기 치료에 제한적으로 사용된다.
부분 작용제
Buprenorphine(μ 작용, κ 길항), Pentazocine(μ 길항, κ 작용) 등이 있으며 부작용과 남용 위험이 비교적 낮다.
아편 유사길항제 (해독제):
Naloxone : 과량 투여로 인한 호흡 억제 및 혼수 상태를 신속하게 반전시킨다.
Naltrexone: 작용시간이 더 길고 경구 투여가 가능하나 간 독성 위험이 있다.
비아편 유사제
NSAIDs (비스테로이드성 항염증제): COX 효소를 억제하여 프로스타글란딘(PG) 형성을 차단함으로써 해열, 진통, 소염 작용을 한다.
Aspirin : COX-1과 COX-2를 비가역적으로 억제하며, 혈소판 응고를 방해하여 심혈관질환 예방약으로 많이 쓰인다. 과량 투여 시 위장관 출혈 위험이 크다.
Ibuprofen : COX-1, COX-2를 가역적으로 억제하며 위장관 출혈 부작용이 있다.
Celecoxib : 선택적 COX-2 억제제로 위장관 출혈 부작용이 적으나, 간·콩팥 기능 저하 환자는 투여 시 주의해야 한다.
Acetaminophen (타이레놀): 중추신경계(CNS)에서 PG 합성을 억제하여 해열·진통 작용을 하지만, 말초 억제 능력이 없기 때문에 소염(항염) 작용은 없다. 과량 복용 시 심각한 간 독성을 유발한다.
CNS 작용 진통제:
Tapentadol : μ 수용체 작용 및 NE 재흡수를 억제하여 당뇨병성 신경병증 통증에 주로 쓰인다.
Tramadol : μ 수용체 작용 및 NE/serotonin 재흡수를 동시에 억제한다. 호흡 억제는 약하지만 남용 및 의존성 위험이 크다.
국소, 전신 마취제
– 마취(anesthesia) : 통증과 감각의 소실 그리고 의식 소실을 위해 약물을 투여하는 의학적 처치
국소 마취제
– 의식 소실 없이 특정 부위의 감각만 일시적으로 차단하는 약물이다. 신경세포막의 Na+ 통로에 결합하여 탈분극을 차단하는 기전으로 작용한다. (통상 혈관수축제인 epinephrine을 혼합하여 약물의 주변 확산을 막고 작용시간을 연장시킨다.)
⚠️ 임상 간호 주의사항: 국소 마취제가 혈관으로 직접 주입될 경우 부정맥이나 급성 심정지를 유발할 수 있다. 따라서 주사 시 반드시 주사기를 내밀어 뒤로 당겨보는 역흡인(regurgitation/back-aspiration)을 통해 피가 나오지 않는지 확인해야 한다.
에스테르(Ester)류: Procaine(과거 치과용), Benzocaine(외용 일반의약품) 등이 있으며 알레르기나 중추신경 억제 부작용 위험이 상대적으로 큰 편이다.
아미드(Amide)류: 부작용이 적어 현대 임상에서 주류로 쓰인다. 대표적인 Lidocaine은 단기 외과 시술에 다용되며, 정맥 투여 시 항부정맥제로도 기능한다. 그 외 Bupivacaine, Mepivacaine 등이 이 계열에 속한다.
전신 마취제
– 의식과 전신 감각을 동시에 소실시키며, <유도 → 유지 → 회복>의 3단계를 거친다. Na+ 유입을 막고 억제성 물질인 GABA의 감수성을 높여 신경세포를 과분극시키는 원리다.
흡입 마취제 (주로 마취 ‘유지’ 단계에 사용):
가스형: 아산화질소(N2O, 웃음가스)는 강력한 진정 효과가 있어 치과나 부인과 시술 시 산소와 혼합하여 사용된다. 단, 뇌압 상승 환자에게는 주의가 필요하다.
휘발성 액체형: Isoflurane, Desflurane, Sevoflurane 등이 있다. 심혈관 및 호흡 억제 부작용이 있어 지속적인 모니터링이 필수적이다. 이 중 Isoflurane이 심장·간 부작용이 비교적 적고 경제적이어서 가장 널리 쓰인다.
정맥 마취제 (주로 신속한 마취 ‘유도’ 단계에 사용):
Propofol: 30~40초 이내로 빠르게 마취를 유도하며 뇌압을 감소시킨다. 자체적인 진통 작용은 없으나 강력한 항구토 작용이 있어 수술 후 구역·구토 빈도가 낮다.
Etomidate: propofol과 유사한 마취유도제이나 장기 사용 시 스테로이드 합성 억제, 주사 부위 통증, 구토를 유발할 수 있다는 단점이 있다.
Ketamine: 의식은 소실되나 겉보기에는 깨어 있는 듯한 해리 상태(dissociated state)를 유발하며 강력한 진통 작용을 동반한다. 심장 흥분 작용이 있어 고혈압 환자에겐 금기이지만, 기관지 확장 효과가 있어 천식 환자에겐 유익하게 작용한다.
BDZs(미다졸람 등): 수술 전 환자 진정 및 역행성 기억상실 효과를 위해 병용한다.
Opioids(펜타닐 등): 수술 중 신속하고 확실한 통증 조절을 위해 병용 투여한다.
마취 보조제 (Anesthetic Adjuncts)
수술 전·중·후에 마취 효과를 보완하고 환자의 안전을 도모하며 부작용을 줄이기 위해 투여하는 약물군이다.
신경근육차단제 (근이완제): 수술 중 골격근 이완 및 원활한 기도삽관을 돕고 마취제 사용량을 줄여준다. 단, 호흡근육까지 마비시키므로 인공호흡기 연결 및 호흡 모니터링이 절대적으로 필수적이다.
비탈분극성: Vecuronium(베크론), Curare 등이 있으며 아세틸콜린(ACh)과 경쟁하여 차단하므로 장시간 수술에 소량씩 투여한다.
탈분극성: Succinylcholine이 대표적이며, 지속적인 탈분극을 유도하고 작용시간이 매우 짧아 단시간 수술이나 응급 기도 삽관 시 일시적으로 쓰인다.
항불안제: 수술 전 극심한 불안 완화를 위해 Benzodiazepines(BDZs), $\alpha_2$ 작용제(Clonidine), 혹은 진정 효과를 동반하는 항히스타민제 등을 선택적으로 사용한다.
진통제: 수술 중 원활한 마취 유지를 위해서는 Opioids를, 수술 후 회복기 통증 조절을 위해서는 NSAIDs를 보조적으로 사용한다.
위장관 운동 조절제 및 항구토제: 수술 후 마취 회복기 오심·구토(PONV) 및 역류성 오흡인 예방을 목적으로 한다.
위산도 감소: H₂ 수용체 길항제(Ranitidine), PPI(Omeprazole) 등
구역·구토 치료: 5-HT₃ 수용체 길항제(Ondansetron), 항콜린제, 항히스타민제 등