(약리학) 근골격계 02 – 통증 조절제 국소 전신 마취제

(약리학) 근골격계 02 – 통증 조절제 국소 전신 마취제

통증 조절제

– 통증(pain)은 대부분 환자의 진술에 의존해야 하는 주관적인 문제

– 통증 조절(pain control)은 임상 의학의 최대 과제

통증 개요

– 통증은 한마디로 불쾌한 느낌이다.

– 환자에 따라 신체적, 감정적 경험 그리고 심리적, 정서적 환경이 영향을 미친다.

– 통증은 통각 수용체와 신경전달물질이 관여하는 신경, 화학적인 기전이 있고, 약물치료와 비약물치료로 통증을 줄일 수 있다.

1) 통증의 정의와 분류

– 정의 : 실제 혹은 잠재적인 신체 손상과 연관된 주관적이고 불쾌한 감각적 · 감정적 경험

– 시간

• 급성 통증: 손상과 회복 사이의 비교적 짧은 시간 동안 발생하는 고통
• 만성 통증: 약 6개월 이상 지속되며 일상생활에 무기력과 절망감을 유발

– 원인

• 신경병성 통증(Neuropathic pain) : 신경의 직접적인 손상이나 염증 반응(bradykinin, substance P, histamine 등)으로 발생하며, 화끈거리거나 감각이 없는 것이 특징. 일반 진통제에 잘 반응하지 않는다. (예: 손목터널증후군, 당뇨병성 신경병증, 대상포진 후 신경통 등)

• 통각수용체 통증(Nociceptive pain) : 조직 손상으로 발생하며, 진통제에 반응이 좋다. 체성 통증(Somatic pain) – 찌르는 듯한 국소적 감각. 장기 통증(Visceral pain) – 무디거나 욱신거리고 쑤시는 감각.

2) 통각수용체 통증의 기전

① 변환(Transduction) : 말초 감각신경 말단의 통각수용체가 조직 손상으로 인한 화학적 변화를 활동전위로 변환하는 단계이다.

② 전달(Transmission) : 활동전위가 척수로 이동하는 과정이다. 수초가 있는 Aδ 섬유는 선명하고 날카로운 통증을, 수초가 없는 C 섬유는 무딘 통증을 전달한다.

③ 조정(Modulation) : 척수에서 substance P 분비를 통해 자극이 다음 신경으로 전달되는 단계로, 엔돌핀이나 엔케팔린 같은 내인성 아편 유사제에 의해 억제되거나 조정된다.

④ 인지(Perception) : 통증 신호가 척수시상경로(spinothalamic pathway)를 따라 뇌로 전달되어 대뇌피질이 최종적으로 통증을 인지한다.

3) 신경병성 통증의 기전

– 신경이 직접 손상되면 대식세포에 의해 염증 반응이 시작되고 신경세포는 재생되어 손상을 복구한다.

– 염증 반응 물질은 신경세포와 주변의 통각수용체를 흥분시켜 통증을 유발할 수 있다.

4) 통증의 치료

① 약물치료 : 아편 유사제는 의존과 졸음, 비아편 유사제는 NSAIDs, scetaminophen의 과다 복용은 위장관 출혈이라는 부작용을 일으킬 수 있어, 비약물치료와 병행하는 것이 통증 완화에 더 유리하다.

② 비약물치료 : 침술, 마사지, 냉온팩, 경피적 전기신경자극술(TENS), 명상과 기도, 미술과 음악치료, 최면술 등 다양하다.

아편 유사제

– 아편 유사제(opioid agonist)는 중등도에서 중증의 통증에 효과가 있고 화학적 작용에 따라 작용제와 길항제로 크게 구분된다.

– 마약 물질로 의존의 문제가 있으며 무감각, 혼미 상태 같은 부작용을 일으킬 수 있다.

1) 아편 유사제 수용체와 작용 기전

– 아편 유사제는 중추신경계(CNS)의 μ, κ, δ 수용체에 결합하여 이온 통로를 조절(K⁺ 유출 증가, Ca²⁺ 유입 감소)함으로써 활동전위 전달을 방해한다. 주로 중등도에서 중증 사이의 강력한 통증 조절에 사용된다.

순수 작용제:

• Morphine : 흥분성 신경전달물질 유리를 억제하지만 의존성, 호흡 억제, 기관지 수축(histamine 분비), 동공 축소, 변비 등의 명확한 부작용이 존재한다.
• Codeine : 효력이 약해 경증~중등도 통증에 쓰이며, 진해(기침 억제) 효과가 있어 흔히 acetaminophen과 병용된다.

혼합/반합성 작용제:

• Oxycodone : morphine보다 진통 효과가 약 2배 강하며, 임상에서 암 환자의 통증 조절에 많이 쓰인다.
• Hydromorphone : morphine보다 효과가 4~7배 강하며, 활성 대사물 축적이 적어 콩팥기능장애 환자에게 유리하다.

합성 작용제:

• Fentanyl : morphine의 100배 효력을 가진 강력하고 빠른 약물로, 마취 및 암성 통증 조절용 패치로 다용된다.
• Methadone : 아편 유사제 남용자의 금단증상 치료 및 유지요법에 사용된다.
• Meperidine : 효력이 약하고 작용시간이 짧아 48시간 이하의 단기 치료에 제한적으로 사용된다.

부분 작용제

• Buprenorphine(μ 작용, κ 길항), Pentazocine(μ 길항, κ 작용) 등이 있으며 부작용과 남용 위험이 비교적 낮다.

아편 유사길항제 (해독제):

• Naloxone : 과량 투여로 인한 호흡 억제 및 혼수 상태를 신속하게 반전시킨다.
• Naltrexone: 작용시간이 더 길고 경구 투여가 가능하나 간 독성 위험이 있다.

비아편 유사제

NSAIDs (비스테로이드성 항염증제): COX 효소를 억제하여 프로스타글란딘(PG) 형성을 차단함으로써 해열, 진통, 소염 작용을 한다.

• Aspirin : COX-1과 COX-2를 비가역적으로 억제하며, 혈소판 응고를 방해하여 심혈관질환 예방약으로 많이 쓰인다. 과량 투여 시 위장관 출혈 위험이 크다.
• Ibuprofen : COX-1, COX-2를 가역적으로 억제하며 위장관 출혈 부작용이 있다.
• Celecoxib : 선택적 COX-2 억제제로 위장관 출혈 부작용이 적으나, 간·콩팥 기능 저하 환자는 투여 시 주의해야 한다.

Acetaminophen (타이레놀): 중추신경계(CNS)에서 PG 합성을 억제하여 해열·진통 작용을 하지만, 말초 억제 능력이 없기 때문에 소염(항염) 작용은 없다. 과량 복용 시 심각한 간 독성을 유발한다.

CNS 작용 진통제:

• Tapentadol : μ 수용체 작용 및 NE 재흡수를 억제하여 당뇨병성 신경병증 통증에 주로 쓰인다.
• Tramadol : μ 수용체 작용 및 NE/serotonin 재흡수를 동시에 억제한다. 호흡 억제는 약하지만 남용 및 의존성 위험이 크다.

국소, 전신 마취제

– 마취(anesthesia) : 통증과 감각의 소실 그리고 의식 소실을 위해 약물을 투여하는 의학적 처치

국소 마취제

– 의식 소실 없이 특정 부위의 감각만 일시적으로 차단하는 약물이다. 신경세포막의 Na⁺ 통로에 결합하여 탈분극을 차단하는 기전으로 작용한다. (통상 혈관수축제인 epinephrine을 혼합하여 약물의 주변 확산을 막고 작용시간을 연장시킨다.)

⚠️ 임상 간호 주의사항: 국소 마취제가 혈관으로 직접 주입될 경우 부정맥이나 급성 심정지를 유발할 수 있다. 따라서 주사 시 반드시 주사기를 내밀어 뒤로 당겨보는 역흡인(regurgitation/back-aspiration)을 통해 피가 나오지 않는지 확인해야 한다.

• 에스테르(Ester)류: Procaine(과거 치과용), Benzocaine(외용 일반의약품) 등이 있으며 알레르기나 중추신경 억제 부작용 위험이 상대적으로 큰 편이다.
• 아미드(Amide)류: 부작용이 적어 현대 임상에서 주류로 쓰인다. 대표적인 Lidocaine은 단기 외과 시술에 다용되며, 정맥 투여 시 항부정맥제로도 기능한다. 그 외 Bupivacaine, Mepivacaine 등이 이 계열에 속한다.

전신 마취제

– 의식과 전신 감각을 동시에 소실시키며, <유도 → 유지 → 회복>의 3단계를 거친다. Na⁺ 유입을 막고 억제성 물질인 GABA의 감수성을 높여 신경세포를 과분극시키는 원리다.

• 흡입 마취제 (주로 마취 ‘유지’ 단계에 사용):
  • 가스형: 아산화질소(N₂O, 웃음가스)는 강력한 진정 효과가 있어 치과나 부인과 시술 시 산소와 혼합하여 사용된다. 단, 뇌압 상승 환자에게는 주의가 필요하다.
  • 휘발성 액체형: Isoflurane, Desflurane, Sevoflurane 등이 있다. 심혈관 및 호흡 억제 부작용이 있어 지속적인 모니터링이 필수적이다. 이 중 Isoflurane이 심장·간 부작용이 비교적 적고 경제적이어서 가장 널리 쓰인다.
• 정맥 마취제 (주로 신속한 마취 ‘유도’ 단계에 사용):
  • Propofol: 30~40초 이내로 빠르게 마취를 유도하며 뇌압을 감소시킨다. 자체적인 진통 작용은 없으나 강력한 항구토 작용이 있어 수술 후 구역·구토 빈도가 낮다.
  • Etomidate: propofol과 유사한 마취유도제이나 장기 사용 시 스테로이드 합성 억제, 주사 부위 통증, 구토를 유발할 수 있다는 단점이 있다.
  • Ketamine: 의식은 소실되나 겉보기에는 깨어 있는 듯한 해리 상태(dissociated state)를 유발하며 강력한 진통 작용을 동반한다. 심장 흥분 작용이 있어 고혈압 환자에겐 금기이지만, 기관지 확장 효과가 있어 천식 환자에겐 유익하게 작용한다.
  • BDZs(미다졸람 등): 수술 전 환자 진정 및 역행성 기억상실 효과를 위해 병용한다.
  • Opioids(펜타닐 등): 수술 중 신속하고 확실한 통증 조절을 위해 병용 투여한다.

마취 보조제 (Anesthetic Adjuncts)

수술 전·중·후에 마취 효과를 보완하고 환자의 안전을 도모하며 부작용을 줄이기 위해 투여하는 약물군이다.

• 신경근육차단제 (근이완제): 수술 중 골격근 이완 및 원활한 기도삽관을 돕고 마취제 사용량을 줄여준다. 단, 호흡근육까지 마비시키므로 인공호흡기 연결 및 호흡 모니터링이 절대적으로 필수적이다.
  • 비탈분극성: Vecuronium(베크론), Curare 등이 있으며 아세틸콜린(ACh)과 경쟁하여 차단하므로 장시간 수술에 소량씩 투여한다.
  • 탈분극성: Succinylcholine이 대표적이며, 지속적인 탈분극을 유도하고 작용시간이 매우 짧아 단시간 수술이나 응급 기도 삽관 시 일시적으로 쓰인다.
• 항불안제: 수술 전 극심한 불안 완화를 위해 Benzodiazepines(BDZs), $\alpha_2$ 작용제(Clonidine), 혹은 진정 효과를 동반하는 항히스타민제 등을 선택적으로 사용한다.
• 진통제: 수술 중 원활한 마취 유지를 위해서는 Opioids를, 수술 후 회복기 통증 조절을 위해서는 NSAIDs를 보조적으로 사용한다.
• 위장관 운동 조절제 및 항구토제: 수술 후 마취 회복기 오심·구토(PONV) 및 역류성 오흡인 예방을 목적으로 한다.
  • 위산도 감소: H₂ 수용체 길항제(Ranitidine), PPI(Omeprazole) 등
  • 구역·구토 치료: 5-HT₃ 수용체 길항제(Ondansetron), 항콜린제, 항히스타민제 등

• 에딘버러 산후우울 검사(K-EPDS) (출력용 pdf 포함)
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